某醫院醫務人員血源性職業暴露影響因素分析

栗 昊，張 錦，郭繼強，毛亞杰，劉振興，李藝帆

1.山西醫科大學管理學院，山西 030000；2.山西白求恩醫院

職業暴露是醫務人員在從事診療、護理等工作中受到物理、化學或生物等有害因素影響，直接或間接損害健康或危及生命[1]。在2003 年“非典”時期，醫務人員單日最高發病率是非醫務人員的2.06 倍[2]。據世界衛生組織報道，全球每年有超過200 萬名醫務人員因工作原因患上傳染性疾病，其中，37.6%的乙型病毒性肝炎、39% 的丙型病毒性肝炎及4.4% 的艾滋病（AIDS）均由職業暴露生物因素中針刺傷引起[3]。針刺或銳器傷是醫護人員最容易受到的職業損傷因素之一，也是導致血源性傳播疾病的最主要因素。與歐美等發達國家相比，我國衛生行政機構與醫療機構及醫務人員本身對職業暴露重視程度不足，缺乏日常的教育與培訓，缺乏職業暴露的防護設施和設備。基于此，本研究通過分析某綜合醫院7 年來發生血源性職業暴露相關資料，分析血源性職業暴露的影響因素。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2012 年—2018 年在某綜合三級甲等醫院發生血源性職業暴露且向醫院感染管理部門報告的工作人員為研究對象。納入標準：主動到醫院感染管理部門上報且填寫過《醫務人員職業暴露登記表》的醫務人員，包括醫生、護士、醫技、工勤人員。排除標準：《醫務人員職業暴露登記表》信息不完整，缺乏真實性。

1.2 資料收集方法 根據發生過血源性職業暴露的醫務人員填寫的《醫務人員職業暴露登記表》統計醫務人員的基本資料，包括性別、年齡、工種、工作年限、職稱等，同時調查職業暴露的暴露場所、暴露部位、暴露時機及暴露源情況，并統計分析暴露人員的暴露后處理及后期追蹤監測和治療等情況。調查嚴格遵循保密、匿名的原則。在監測與隨訪中，乙型肝炎病毒（HBV）的暴露后檢查時間為即刻、3 個月、6 個月；丙型肝炎病毒（HCV）的暴露后檢查時間為即刻、1 個月、3個月、6 個月；梅毒暴露后檢查時間為即刻、3 個月、6 個月；HIV 的暴露后檢查時間為即刻、4 周、8 周、12 周及6 個月、12 個月。

1.3 統計分析方法 采用Excel 軟件錄入數據建立數據庫，采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計學分析。應用線性回歸和Pearson 相關分析血源性職業暴露影響因素的相關性，定性資料采用構成比和人數描述，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況與職業暴露關系 該院2012 年—2018年發生醫務人員血源性職業暴露358 人，醫生99 人（27.65%），其中，男性醫生54 人（54.55%），26～35 歲60 人（60.61%），工作年限≤5 年46 人（46.46%），中高級職稱51 人（51.52%）；護士242 人（67.60%），其中，女性227 人（93.80%），年齡≤35 歲240 人（99.17%），以初級職稱為主（64.05%）；通過對醫生和護士的年齡分布與職業暴露人數進行分析，結果顯示年齡與職業暴露人數呈負相關（r=-0.745,P<0.05）；對醫護人員工作年限與職業暴露人數關系進行分析，結果顯示工作年限與職業暴露人數也呈負相關（r=-0.589,P<0.05）。具體見表1。

表1 358 名醫務人員血源性職業暴露基本情況單位：人（%）

2.2 醫務人員性別與職業暴露場所、時機的關系 研究結果發現，性別與職業暴露場所和暴露時機有關。在暴露場所分布中，男性暴露頻率最高的場所是手術室（55.56%），女性暴露頻率最高的場所是病房（63.64%）和治療室（15.73%），不同性別的醫務人員暴露場所分布比較差異有統計學意義（χ2=90.147，P<0.05）。暴露時機的分布中，男性暴露多發生在手術過程中（58.33%）；女性暴露時機中暴露頻率最高的是處理醫療廢物和器械時（33.92%），其次是注射（17.48%）、采血（13.29%）、拔針/拔管（12.24%）、手術（8.74%）、穿刺（8.39%），不同性別暴露時機比較，差異有統計學意義（χ2=104.458，P<0.05）。 具體見表2。

表2 醫務人員性別與職業暴露場所及時機的關系單位：人（%）

2.3 醫務人員職業、職稱與暴露場所及時機分布的關系 研究結果表明，在不同職業的暴露場所中，醫生的主要暴露場所是手術室（45.45%），護士以病房為主（66.12%），其他以病房為主（35.29%），差異具有統計學意義（χ2=80.037，P<0.05）；在不同職稱的暴露場所中，初級職稱人員主要暴露場所是病房（61.29%），中高級職稱人員職業暴露主要場所是手術室（51.67%），其他以病房和手術室為主（75.00%），差異具有統計學意義（χ2=55.946，P<0.05）；在不同職業的暴露時機中，醫生在手術過程中暴露52 人（52.53%），護士在處理廢物及器械時暴露94 人（38.84%），其他在處理廢物及器械時暴露12 人（70.59%），差異具有統計學意義(χ2=159.981，P<0.05)。在不同職稱的暴露時機中，初級職稱人員以處理廢物及器械為主，占37.63%；中高級以手術為主，占56.67%；其他以處理廢物及器械為主，占28.57%；差異具有統計學意義(χ2=87.248，P<0.05)。具體見表3。

表3 不同職業及職稱的醫務人員職業暴露場所及時機分布單位：人（%）

2.4 醫務人員職業暴露部位分布 統計結果發現，手指是職業暴露的主要部位，與裴小琴等[4‐5]研究結果相似。醫生暴露頻率最高的部位是手指（61.61%）,其次是眼睛（19.19%）。護士職業暴露頻率最高的也是手指（79.75%），其次是手掌（6.61%）。 具體見表4。

表4 358 名醫務人員職業暴露部位單位：人（%）

2.5 醫務人員職業暴露前防護、暴露后處理、暴露時機及監測隨訪情況 通過對醫護人員職業暴露前防護措施和暴露后處理、監測結果的調查發現，醫生中有69 人（69.70%）在職業暴露前穿戴了防護用具，87 人（87.88%）在暴露后進行緊急處理；在暴露次數中68人（68.69%）屬于首次暴露；從暴露源來看，53 人（53.53%）屬于檢查后陰性，暴露源檢測結果中乙型病毒性肝炎陽性暴露人數最多，為29 人（29.29%）；在發生職業暴露后24 h 內檢測的醫生56 人（56.57%），未做檢測43 人（43.43%），完成4 次檢測的2 人（2.02%）。護理人員中有147 人（60.74%）未穿戴防護用具，233人（96.28%）在暴露后進行緊急處理，184 人（76.03%）屬于首次暴露；從暴露源來看，124 人（51.24%）屬于檢查后陰性，暴露源檢測結果中乙型病毒性肝炎陽性暴露人數仍是最多，為51 人（21.07%），在發生職業暴露后24 h 內檢測的護理人員152 人（62.81%），未做檢測90 人（37.19%），全部完成4 次檢測的2 人（0.83%）。具體見表5。

表5 358 名醫務人員暴露前防護、暴露后處理、暴露次數及監測隨訪 單位：人（%）

3 討論

3.1 醫務人員職業暴露現狀分析 新型冠狀病毒肺炎疫情期間，全國共有476 所醫療機構3 387 名醫務人員感染新型冠狀病毒[6]。無論是在應對重大突發公共衛生事件期間，還是在日常的診療活動中，醫務人員職業暴露已經成為危害醫護人員健康的主要原因之一。本研究結果顯示，職業與醫護人員血源性職業暴露有關（P<0.05），年齡和工作年限都與血源性職業暴露呈負相關（P<0.05）；血源性職業暴露中男性醫生和女性護士暴露率較高，根據調查本院2012 年—2018 年全院醫護人員基本情況發現，全院醫護人員男女比基本保持在1∶3；醫護比為1∶2，醫生性別比為1∶1.2，護士性別比為1∶19，醫護人員的性別特征和職業類型特征是男性醫生和女性護士職業暴露比例較大的主要原因。護士工作量大，影響護士操作的準確性，增加暴露風險[7]。本組有262 名（73.18%）工齡不足5 年的醫務人員發生職業暴露，初級職稱的人員發生職業暴露186人（51.96%）。實習生或剛入職的醫務人員在職業初期側重醫學專業知識的學習，職業防護意識不足[8]。另一方面原因是目前大多數醫學院校尚未設立針對醫學生職業防護的課程[9]。通過對醫護人員的性別、職稱、職業類型與暴露地點和暴露時機的相關性研究發現，醫護人員的性別與職業暴露地點、暴露時機有關。女性暴露地點以病房為主，暴露時機以處理醫療廢物、器械及注射為主；男性的暴露地點以手術室為主，暴露時機主要發生在手術過程中。在醫療機構中女性多從事護理工作，護士每天需在病房從事大量的工作，如輸液、抽血、注射、處理廢物及醫療器械等操作，超負荷的工作造成護士身體疲勞，心理壓力大，有時會影響護士醫療操作的準確性和專業性。在手術室工作的醫護人員長期近距離接觸病人及縫合針、刀剪等銳器，屬于職業暴露的高危群體[10]。在手術室中男性醫生從事的手術操作較多，在難度高、手術時間較長的手術過程中醫務人員可能因為體力不支、緊張等原因發生操作失誤誤傷自己，也可能在手術中傳遞銳器時造成誤傷。

手部是醫護人員暴露最為嚴重的部位，整理或清理使用后醫療器械、注射、輸液、拔管、抽血等醫療操作或收集醫療垃圾等清潔工作都需要手來完成，由于這些操作頻繁，操作過程易發生疏忽，增加了職業暴露發生的風險。其中面部、眼睛部位的職業暴露多為皮膚黏膜性接觸，多發生在手術過程中，手術室有嚴格的感染管理制度和消毒隔離制度，在進行手術操作時要求醫務人員必須戴手套、口罩、穿戴具有防滲透功能的隔離衣及穿戴防護鞋，這些醫療防護用具的使用減少了醫護人員發生職業暴露的風險。從防護用具的穿戴比例看，有169 名（47.21%）醫務人員在職業暴露前穿戴防護用具，防護用具的使用在提高醫護人員工作安全性的同時，不可避免地存在對醫護人員體力消耗加大、導致其行動和操作不便等問題。防護用具儲備不足、經濟成本等問題都影響了防護用品的穿戴情況[11]。要加強在標準三級防護工作環境下的日常訓練，提高醫護人員在嚴密防護的工作熟練度，同時要按照國家有關制度配備充足的防護用品。本組328 名（91.62%）醫務人員在發生職業暴露后都進行了及時的處理，說明醫務人員在發生職業暴露短期內有較強的自我保護意識，但仍需加強醫務人員對防護設備的使用和培訓，通過使用防護設備加強對醫務人員的保護。本次調查中，從接觸暴露源情況來看，暫無傳染性184 人（51.40%），暴露源不明26 人（7.26%），乙型肝炎病毒88 人（24.58%），丙型肝炎病毒18 人（5.03%），梅毒螺旋體31 人（8.66%），人類免疫缺陷病毒11 人（3.07%）。經過調查暴露源不明的26 人中，一方面原因是因為醫護人員自身不重視，或暴露源為門診病人，無法進行追蹤隨訪，從而無法確定接觸源情況；另一方面原因是醫護人員在整理醫療器械時發生職業暴露，如二次分揀銳器、銳器盒未蓋緊導致針頭外溢、消毒供應中心的器械在集中進行初步處理等情況中，從而導致不能明確暴露源。在對醫護人員追蹤監測中發現未做檢查141 人（39.39%），暴露后即刻檢查217 人（60.61%），2 次檢查85 人（23.74%），3 次檢查39 人（10.89%），4 次檢查4 人（1.1%），檢查4 次以上者為0人，結合本研究調查結果并綜合國內外研究結果[12‐14]發現，醫務人員職業暴露后預防依從性不高，國外醫務人員職業暴露后只有33.0%～58.5%完成暴露后預后處理計劃，國內有研究發現職業暴露后1 個月內只有39.1%完成相關檢查[15]。醫護人員工作任務重，隨著時間跨度的增加，易忘記復查；醫院目前沒有專門針對醫護人員職業防護監測和保障系統；后期隨訪檢測的費用和后期用藥、治療費用醫療機構并非完全負擔，即使確診感染，也可能是在隨訪復查期間通過其他途徑感染，這些因素都影響了醫護人員職業暴露后的預防依從性。

3.2 醫務人員職業暴露預防措施 針對調查中發現影響醫務人員職業暴露的相關因素，需制定針對性的措施預防職業暴露的發生。①加強醫護人員職業安全教育與培訓，提高醫護人員預防職業危害的能力。醫護人員要掌握職業安全預防知識和發生職業暴露后自我處理知識[1]。組織醫護人員進行預防職業危害的培訓，對工作年限低的醫護人員加強培訓；對暴露場所、暴露時機、暴露風險程度不同的科室進行針對性培訓；醫學院校要對實習生、畢業生開展職業安全教育培訓[16]。②建立操作規范。有研究表明，實行標準預防可防止30%以上的針刺傷發生[17]。在操作中需重點注意：手術中傳遞銳器時將銳器置于容器中進行無接觸式傳遞[18]；針具在使用中如需回套針帽，應使用輔助工具單手回套針帽，禁止雙手回套針帽[18]；配備足量的銳器回收容器，銳器使用后立即放入銳器盒，銳器盒存放物達到銳器盒容積的3/4 滿時應封口，避免銳器盒因銳器存放滿溢而導致職業暴露。③醫護人員進行操作時要評估病人狀況或操作環節安全性，要在不影響救治病人生命的前提下，減少職業暴露發生的可能性。④推廣安全器具的使用。研究發現，使用帶防護裝置的醫療銳器可以減少62%～88%的銳器傷[19]。美國職業安全與健康管理局（OSHA）發現使用安全器具的醫療機構針刺傷發生率顯著低于未使用的機構，提出通過更安全的醫療器械控制危險。美國政府發表了一份關于在全國范圍內使用具有安全裝置的銳器的成本效益評估報告，證明了該方案的可行性。醫療機構可以借鑒并根據自身情況分階段引進帶有防護裝置的醫療銳器，以減少銳器傷對醫務人員造成的傷害。醫務人員在進行醫療操作中有可能發生血液、體液噴濺等情況，佩戴符合職業安全防護質量標準的口罩、護目鏡、醫用手套、鞋套、手術衣等個人防護用品也可以減少醫護人員血液、體液噴濺造成的危害。⑤建立職業暴露監測與保障系統。職業暴露后是否發生感染與自身免疫狀態、處理方式以及后續的治療有關[1]。醫務人員在發生職業暴露后放棄上報的影響因素包括對職業暴露危害認識不足、上報流程煩瑣、追蹤監測反感、上報后也得不到妥善處理或可能受到上級領導的批評等原因。醫務人員職業防護需要醫院感染部門、醫務處、預防保健科、各科室協同開展，各部門之間的信息交流十分重要，建立一套簡便且實用的職業暴露監測和保障系統十分必要，該系統包括醫務人員基本情況、病人情況、暴露情況、追蹤監測、后續治療等模塊。醫院管理者通過該系統可充分了解醫務人員職業暴露有關情況，各部門也可通過系統數據進行暴露后的追蹤監測，為職業暴露的預防和控制提供系統保障。⑥推動職業防護立法進程。當前，針對醫務人員職業暴露并無專門的法律保護，2009 年原衛生部發布《血源性病原體職業接觸防護導則》[20]規范性文件提到對醫務人員由于針刺傷暴露而引發的疾病可以作為職業病治療和預防，但該導則是衛生部門規章和推薦性標準，并非強制性法規，其對醫務人員職業暴露的防控效力不足。美國2000 年通過全國性法案《針刺傷安全防治法》，到2010 年美國護士針刺傷發生率下降達51%[21]。加拿大出臺向醫務人員提供安全器具使用法規后，急診系統每萬名醫務人員針刺傷的人數5 年下降了43%[22]。通過法律的保護，醫務人員職業暴露發生的風險得到有效的控制。醫務人員的職業防護法制建設工作應從兩個方面入手，一方面完善我國《職業病防治法》，將與醫務人員相關的職業病進一步納入國家職業病名單；另一方面，借鑒美國《針刺傷安全防治法》的立法歷程，對醫務人員的職業防護法律建設可以先從地方性法規建設開始，通過地方立法進一步推動國家立法。通過法律提高醫務人員和醫療機構的保護意識，減少職業暴露的發生[22]。

綜上所述，不論是在新型冠狀病毒感染疫情防控期間還是在日常診療過程中，均必須重視對醫務人員的職業保護。從醫務人員個人方面來說，要提高自我保護意識，加強職業防護專業知識的學習，嚴格遵守診療操作規范。醫療機構方面，在組織職業防護培訓的過程中要考慮到醫務人員工作時間，可以采用線上學習的方式減輕醫務人員學習方面的壓力，建立和完善醫務人員職業暴露監測與保障系統，推廣安全器具的使用。政府方面，加快醫務人員職業防護立法進程，盡快出臺有關醫務人員職業防護方面的法律法規，通過法律的保護降低醫務人員職業暴露率。