乳腺癌乳房切除病人負面身體自我、負面評價恐懼、外表完美主義與社交外表焦慮的關系分析

張維霞，李祥萍，公連花

臨沂市人民醫院，山東 276000

乳腺癌病人可因乳房腫瘤切除術而產生形體曲線缺陷[1]。乳房被切除后，由于外在形象發生較大改變，乳腺癌病人往往會遭受較大的心理創傷，出現自卑、抑郁、悲傷等[2]。社交外表焦慮是指因他人消極評價自身的外貌形體而導致的焦慮。研究發現，被切除乳房的病人在與他人接觸的過程中，可能因為外界對其外表的負面評價，出現社交焦慮、社交回避等情況[3]。外表完美主義是指個人通過判斷個人的外表是否達到自己設置的較高外表標準來評判自身的價值。研究表明，相較于男性，女性更重視他人對自身外貌的評價[4]，因此，女性表現出更高的外表完美主義傾向。女性乳腺癌病人對外表較高的要求與乳房切除術后形成的形體曲線缺陷之間存在極大沖突，進而導致了其對自身外表的消極認知與嚴重的社會焦慮。負面身體自我是指個人對自身身體的負面認知、情緒及相應的調節性行為。負面評價恐懼是指個體因他人負面的評價而產生的憂慮、恐懼等情緒。研究指出[5]，負面身體自我和負面評價恐懼是女性對其外表認同感的內在及外在影響因素，同時，也在其外表完美主義與社交外表焦慮相關性之間存在中介效應。本研究采取抽樣方法選取我院乳腺外科于2020 年1 月—2021 年1 月收治的乳腺癌乳房切除病人，通過調查其負面身體自我、負面評價恐懼、外表完美主義與社交外表焦慮之間關聯性，從而為改善其社交焦慮和進行相應心理護理提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院乳腺外科2020 年1 月—2021 年1 月收治的乳腺癌乳房切除病人作為研究對象。納入標準：①年齡為18 歲及以上女性、經胸部CT和病理性診斷確診為乳腺癌病人；②已接受乳房切除術；③簽訂知情同意書，自愿參與本次調查。排除標準：①伴有除乳腺癌外的其他嚴重內外科疾?。虎诎橛忻娌繜齻y屑病、肢體殘疾或其他影響形體或外表疾病或殘疾者；③伴有智力障礙、精神類疾病或無法獨立完成問卷填寫者；④近期3 個月內有精神類抑制類藥物服用或吸毒史者。樣本量估算要求，本研究涉及調查變量為20 個，中介效應取樣樣本量應為變量的8～10 倍[6]，考慮實際調查可能發生15%樣本量遺失率，故確定初始調查樣本應為230 例。本研究通過本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 調查工具

1.2.1 乳腺癌乳房切除病人基本情況問卷 通過查閱文獻并結合臨床實際情況，課題組自制乳腺癌乳房切除病人基本情況問卷，內容包括年齡、學歷、婚姻狀態、子女情況、職業狀況、居住地、家庭人均月收入、癌癥分期、乳房切除情況、遠處轉移和化療情況。

1.2.2 外表完美主義量表（The Physical Appearance Perfectionism Scale，PPAS） 該量表由Yang 等[7]于2012 年編制，可評價女性對自己外表需求度，含希望外表完美（6 個評價項）和擔心外表不完美（7 個評價項）2 個評估因子，共13 個評價項，量表Cronbach's α 系數為0.73，非常不同意計1 分，不同意計2 分，不清楚計3 分，同意計4 分，非常同意計5 分，總分13～65 分，乳腺癌病人得分越高，其對外表完美需求度越高。該量表在本研究Cronbach's α 系數為0.73，內容效度為0.90。

1.2.3 社交外表焦慮量表（Social Appearance Anxiety Scale，SAAS） 該量表由Hart 等[8]于2008 年編制，可評價個人進行社交時對自己外表自信度的焦慮水平，后由孔珊珊等[9]于2009 年進行中文翻譯和修訂，量表Cronbach's α 系數為0.91，含16 個評價項，非常不符合計1 分，不符合計2 分，不清楚計3 分，符合計4 分，非常符合計5 分，總分16～80 分，乳腺癌病人得分越高，其社交外表焦慮越嚴重。該量表在本研究Cronbach's α系數為0.89，內容效度為0.91。

1.2.4 簡版負面評價恐懼量表（Brief Fear of Negative Evaluation Scale，BFNES） 該量表由Carleton 等[8]于2010 年編制，可評價個人對他人對自己負面評價的恐懼度，含8 個評價項，其中評價項5～6 和評價項9～10反向計分，其余正向計分，量表Cronbach's α 系數為0.78，非常不認同計1 分，部分認同計2 分，中立計3分，部分不認同計4 分，非常認同計5 分，總分為16～40分，乳腺癌病人得分越高，其負面評價恐懼程度越高[11]。該量表在本研究的Cronbach's α 系數為0.77，內容效度為0.92。

1.2.5 負面身體自我量表（Negative Physical Self Scale，NPSS） 該量表由Chen 等[12]于2006 年編寫，可反映個人對自己身體負面特征的自我評價水平，量表Cronbach's α 系數為0.82，包括胖（11 個評價項）、矮（11個評價項）、相貌（11 個評價項）、瘦（10 個評價項）和整體（5 個評價項）5 個評估因子，共48 個評價項，完全不符合計1 分，不符合計2 分，不知道計3 分，符合計4 分，完全符合計5 分，總分48～240 分，乳腺癌病人得分越高，其對身體負面自我評價程度越高。該量表在本研究Cronbach's α 系數為0.81，內容效度為0.90。

1.3 資料收集和質量控制 課題組成員采取電話或微信交流方式邀請受訪乳腺癌乳房切除病人來醫院進行復診，調查地點為護士或醫生值班室，調查由2 名課題組成員執行，其中1 名成員采取統一規范語言向乳腺癌乳房切除病人講解調查意義、過程和量表填寫注意事項，另1 名成員向病人分發問卷，由受訪病人自行填寫，問卷當場收回，不記錄姓名。調查結束后由2 名成員剔除漏填問卷，本研究共發放230 份問卷，收回有效問卷218 份，有效回收率為94.78%，采取雙人錄入方式將問卷數據輸入電腦整理成Excel 文件。

1.4 統計學方法 使用SPSS 27.0 對數據進行統計學處理，定性資料采取例數、百分比（%）描述，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Pearson 或Spearman 相關分析和線性回歸驗證中介效應，選擇AMOS 27.0 軟件建立結構方程模型對負面身體自我、負面評價恐懼在外表完美主義與社交外表焦慮之間的中介效應進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 乳腺癌乳房切除病人基本情況 本調查受訪的218 例乳腺癌乳房切除病人年齡25～46（42.38±15.34）歲，<35 歲42 例，35～40 歲66 例，41～45 歲52例，45～50 歲34 例，>50 歲24 例；學歷為小學35 例，初中62 例，高中44 例，專科及以上40 例；結婚144 例，單身62 例，離異或喪偶12 例；有子女144 例；無業124 例，在職94 例；居住農村114 例，居住城市104 例；家庭人均月收入≤3 000 元64 例，3 001～4 000 元56 例，4 001～5 000 元52 例，>5 000 元46 例；癌癥分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期84 例，Ⅲ期68 例，Ⅳ期30 例；合并遠處轉移176 例；單乳房切除143 例，雙乳房切除87 例；化療172 例。

2.2 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義、社交外表焦慮、負面評價恐懼和負面身體自我得分及相關性分析 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義、社交外表焦慮、負面評價恐懼和負面身體自我得分見表1。Pearson相關性分析可得，外表完美主義、社交外表焦慮、負面身體自我、負面評價恐懼之間呈正相關（P<0.001）。見表2。

表1 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義、社交外表焦慮、負面評價恐懼和負面身體自我得分情況

表2 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義、社交外表焦慮、負面評價恐懼和負面身體的相關性分析（r 值）

2.3 線性回歸驗證中介效應 根據文獻[13]提出多重中介效應驗證方法進行線性回歸分析，設置乳腺癌乳房切除病人基本情況為控制變量。模型1：以外表完美主義為預測變量，社交外表焦慮為效應變量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主義能正向預測社交外表焦慮（P<0.001）；模型2：以外表完美主義為預測變量，負面評價恐懼為效應變量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主義能正向預測負面評價恐懼（P<0.001）；模型3：以外表完美主義為預測變量，負面身體自我為效應變量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主義能正向預測負面身體自我（P<0.001）；模型4：以外表完美主義、負面評價恐懼、負面身體自我能為預測變量，社交外表焦慮為效應變量，可得負面評價恐懼、負面身體自我能、外表完美主義均對社交外表焦慮有正向預測作用（P<0.001）。自變量賦值見表3，回歸分析結果見表4。

表3 自變量賦值

表4 線性回歸分析結果（n=218）

（續表）

2.4 結構方程模型分析中介效應 采取Bootstrap法[14]建立中介效應結構方程模型如圖1（采樣數n=2 000），模型修正后卡方/自由度（χ2/df）為4.685，近似誤差均方根（RMSEA）為0.069，Tucker‐Lewis 指數（TLI）為0.965，比較擬合指數（CFI）為0.957，擬合優度指數（GFI）為0.934，可得模型路徑擬合度較好，乳腺癌病人負面評價恐懼對社交外表焦慮總效應為0.745，直接效應為0.382，占總效應51.28%；負面評價恐懼在外表完美主義與社交外表焦慮之間中介效應為0.147，占總效應19.73%；負面身體自我在外表完美主義與社交外表焦慮之間中介效應為0.144，占總效應19.33%；負面評價恐懼與負面身體自我在外表完美主義與社交外表焦慮之間鏈式中介效應為0.072，占總效應9.66%，見表5。

圖1 結構方程模型標準化路徑

表5 結構方程模型標準化預測路徑效應值

3 討論

3.1 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義現狀 本研究結果顯示，乳腺癌乳房切除病人外表完美主義得分為（49.25±5.09）分，得分率為75.77%，處于較高水平，表明乳腺癌乳房切除病人對外表完美主義需求較高，此結果與女性追求美的天性[15]相符，乳房作為女性重要的性別特征，其美觀程度是影響女性外表的關鍵因素之一，因此，接受乳房切除手術后的乳腺癌病人因為失去了重要的性別特征造成了其外表的極大缺陷，從而加深了病人渴望美的程度。

3.2 乳腺癌乳房切除病人負面評價恐懼現狀 在本研究結果中，乳腺癌乳房切除病人社交外表焦慮得分為（58.35±6.19）分，得分率為72.94%，處于較高水平，此研究結果表明乳腺癌乳房切除病人外表社交焦慮較高，這是因為乳房切除導致女性乳腺癌病人生理特征缺失和形體外表缺陷，從而使女性乳腺癌病人擔心自身的形體缺陷可能帶來的消極評價，從而恐懼在公開場合表露出性別自豪感以及女性形體美。乳房切除手術損傷、罹患癌癥的應激性刺激和化療等延續性治療會對病人心理產生持續性的負面影響，從而導致其與外界隔離。

3.3 乳腺癌乳房切除病人負面身體自我和負面評價恐懼現狀 本研究結果顯示，乳腺癌乳房切除病人負面身體自我得分為（182.14±26.08）分，負面評價恐懼得分為（30.61±7.20）分，得分率分別為75.89% 和76.53%，均處于較高水平，這是因為女性乳腺癌病人接受乳房切除術后，對其外表的不自信，從而產生負面自我評價。社會心理學認為，相較于男性，女性更期待他人對自身外表的正面評價[16]，因此，女性更擔心手術對自身外在形象造成的缺陷并傾向于放大他人對其外表的關注，進而表現出更高的負面評價恐懼。

3.4 乳腺癌乳房切除病人外表完美主義對社交外表焦慮直接影響 本研究Pearson 相關性分析可得，乳腺癌乳房切除病人外表完美主義與社交外表焦慮之間顯著正相關性（P<0.001）。結構方程模型分析可得，外表完美主義對社交外表焦慮直接效應路徑系數為0.324，這與以往研究結果[17]一致，表明外表完美主義對社交外表焦慮有正向預測作用，這是因為在中國傳統社會文化影響下，女性對自身的外貌較男性具有更高的關注度。研究表明，女性因外表缺陷出現自卑、絕望、拒絕與他人交流等表現的概率比男性高[18]。行乳房切除術后的乳腺癌病人因為失去了乳房在社交活動中往往會表現得自卑，為了躲避可能出現的異樣眼光、歧視、冷漠情緒等，選擇封閉自己從而避免與社會接觸，進而表現為較高的社交外表焦慮，而社交外表焦慮使缺失了乳房的乳腺癌病人更希望獲得他人對其外表的肯定，刺激其表現出更高的外表完美主義。

3.5 乳腺癌乳房切除病人負面身體自我、負面評價恐懼的中介效應 結構方程模型分析結果顯示，負面身體自我在乳腺癌乳房切除病人外表完美主義與社交外表焦慮之間具有中介效應,中介效應值為0.144，此結果表明負面身體自我間接影響了外表完美主義對社交外表焦慮的正向預測作用，既往研究指出負面身體自我直接對個體的自身外表滿意度、接受度和改變欲望造成影響[19]。乳腺癌乳房切除病人負面身體自我程度越高，其對外表滿意程度越低，其心理的外表完美主義水平越高。本研究結果顯示，負面評價恐懼在乳腺癌乳房切除病人外表完美主義與社交外表焦慮之間中介效應為0.147，表明負面評價恐懼也可以間接影響外表完美主義對社交外表焦慮的正向預測作用。研究發現，社會導向完美主義影響了女性對自身外表形象的滿意度和回避相關社交行為的出現[20‐21]。社會導向完美主義是指個體感知到的外界對自身的完美要求。乳房切除術后的乳腺癌病人由于擔憂他人對自己缺陷形體的負面評價，從而表現出較為強烈的身體意像及外表完美主義，往往會錯誤感知到他人對其外表的評價，加重其回避社交行為，長此以往，形成社交外表焦慮[22]。此外，本研究結果顯示，負面評價恐懼與負面身體自我在乳腺癌乳房切除病人外表完美主義與社交外表焦慮關系之間具有鏈式中介效應，其值為0.072，標準化路徑系數顯著（P<0.05），表明負面評價恐懼和負面身體自我共同影響了外表完美主義對社交外表焦慮的正向作用。

4 小結及不足

乳腺癌乳房切除病人外表完美主義水平較高，并對社交焦慮產生直接影響，而負面評價恐懼、負面身體自我在其外表完美主義與社交外表焦慮存在部分中介效應。基于以上研究結果，提出以下建議：①指導協助缺失乳房的乳腺癌病人通過佩戴假乳或其他乳罩填充物、行乳房重現手術等修復形體缺陷[18]；②加大對乳房切除手術相關知識宣傳，醫務人員可通過開展知識講座、視頻宣教等方式驅動家屬、朋友等對乳腺癌病人提供更多情感支持，從而緩解病人的社交外表焦慮；③邀請同類病人分享社交經驗。醫務人員可通過組織座談會、舉辦聯誼會等方式鼓勵病友之間交流經驗，邀請治療效果好和回歸社會成功的同類病人分享感受和經驗，從而減少其他病人的負面情緒。因為本次研究的時間、空間等限制，樣本代表性不足，未來擬進一步開展多中心研究，進而對研究結果進行驗證。