機器人輔助腹腔鏡下膀胱切除回腸造口術不同定位方法的應用研究

王辰辰，郝玲玲，張小青，龐 艷，王良梅，吳 玲，傅巧美，陳 慧

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 210008

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一，膀胱腫瘤病人5 年生存率接近80%，其中75%為非肌層浸潤性［1］。膀胱惡性腫瘤的發病率逐年上升，國外膀胱腫瘤的發病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2 位，每年約有5 萬新發病例；國內則占首位［2］。根治性全膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌及部分高危非浸潤性膀胱癌的治療方案，是泌尿外科最復雜且并發癥最多的手術，而準確的造口術前定位能夠最大限度地確保造口處在理想的位置，減少對病人造成的不良結局，加快病人康復及重返社會［3‐4］。盡管可控性尿流改道和原位尿流改道的適應證在擴大，但回腸膀胱術因其操作相對簡單、有利于功能的快速恢復和穩定、易于護理且具有廣泛實用性，故仍是膀胱切除術后最常用的尿流改道術［5］。近年來，達芬奇機器人手術系統逐漸用于膀胱手術，并取得了較好的手術效果［6］。手術的成功與否主要取決于原發病是否治愈和造口是否便于護理，而準確的術前造口定位的目的在于減少病人造口并發癥的發生，便于病人自身護理［7‐8］。本研究旨在探討醫護協同造口定位在機器人回腸皮膚造口術病人中的應用效果，通過術前定位所選的預期造口位置既能滿足機器臂的體位擺放要求，又能符合回腸皮膚造口，達到一孔兩用，從而減輕病人痛苦，提高病人生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2020 年1 月我院共有68 例膀胱癌病人接受機器人回腸造口術，排除術前伴隨其他惡性腫瘤史、造口定位不符合的病人。采用隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組34 例中，1例術后失訪，33 例完成本研究。觀察組34 例中，6 例術前造口定位無法滿足預期造口位置，適合本研究觀察的有28 例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、付費方式、病理類型、腫瘤分期比較，差異無統計學意義（P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 全程治療均采用路徑化護理干預，具體包括術前護理（術前訪視、健康宣教、造口定位、心理干預等）、術后護理（形象化健康宣教、為病人更換造口袋、指導病人及家屬自己更換造口袋、造口輔助產品及常見并發癥觀察與處理、出院指導）、造口門診復查及院外隨訪等；定位方法采用美國結腸和直腸外科醫師學會推薦造口定位方法由的造口治療師進行定位[9]。

1.2.2 觀察組 在上述常規護理的基礎上，采用醫護協同設計的專門針對機器人回腸造口進行的造口定位，具體內容如下。

1.2.2.1 構建醫護協同造口定位小組 由6 名醫護人員組成醫護協同造口定位小組。依據我科亞專科分組治療，包括1 名亞專科醫生（管床醫生）和1 名住院總醫生，負責機器人手術機器臂的位置擺放、與造口治療師共同設計造口定位位置。護理也組建相應的亞專科學組，包括由4 人組成的膀胱腫瘤護理組（小組護士），其中造口治療師1 名（護士長），總負責定位方案的設計、實施及評價、定位知識培訓；總負責護士3 名，負責路徑化護理流程的實施及資料收集、參與造口定位。

1.2.2.2 培訓系統造口定位知識 系統的造口知識培訓可提高小組成員的知識水平，有利于術前定位的實施。由亞專科醫生和造口治療師組織小組成員進行統一培訓，同時邀請資深造口護理專家進行指導。培訓時間為周一至周五08:30～09:00，連續2 周。培訓內容包括：明確造口定位實施的意義和目的，造口定位的基本原則和造口定位的方法及流程演示，特殊病人的定位技巧，定位不當案例講解，圍術期護理要點，機器臂位置的選擇，機器人手術的優勢及方法介紹，溝通技巧，休息與運動、日常活動鍛煉指導，康復指導及心理疏導，自我情緒調節及返院復查，等等。培訓結束后，采用筆試對小組成員理論知識進行統一考核，2 人為一組進行造口定位操作演練，對未掌握的內容再次進行培訓，直至合格。

1.2.2.3 規范醫護協同造口定位管理體系 規范造口定位流程體系，創新造口定位工作模式，明確小組成員及病人的角色功能。通過醫護協同造口定位方法自制造口定位評估表，對擬行手術的病人進行全方位評估，特別是對特殊病人，如消瘦與過度肥胖、特殊體型等病人，留下圖片和文字資料，以便小組成員及時溝通；術后發現造口實際位置與理想位置不符合時，小組成員共同分析造成偏差的原因，總結經驗，以此達到準確定位。

1.2.2.4 實施醫護協同造口定位 ①收集病人信息：負責床位的總負責護士在病人手術前1 d 通知造口治療師及亞專科醫生，亞專科醫生不在時聯系住院總醫生，共同實施定位。護士依托信息平臺納入病人姓名、年齡、文化程度、家庭住址、聯系電話等基本信息建立病人電子信息檔案，填寫并發放隨訪本。②明確定位目的：通過協同定位、醫護參與，使得所選的造口位置既能滿足機器臂的體位擺放需求，避免出現碰撞與阻擋，又符合回腸造口的出口，達到一孔兩用，加速康復，減少病人痛苦，增加病人的治療信心，同時也降低醫生對造口治療師定位的不信任，增加造口定位的符合率，提高病人的術后生活質量。③定位前準備：物品準備包括造口袋、造口底盤、直尺、記號筆、透明敷貼、生理鹽水200 mL；人員準備包括總負責護士、造口治療師及亞專科醫生，其共同參與病人的造口定位，對聽力、視力、配合度等不佳影響操作的病人需有家屬或照顧者陪同。定位前囑病人洗澡及排空膀胱。④定位方法：病人取平臥位，協助病人松開腰帶，充分暴露腹部皮膚；操作者站于病人右側，仔細觀察其腹部輪廓；囑病人放松，雙手上舉平放，低頭并眼睛注視腳尖，造口治療師手掌合攏放于病人臍下腹部，找到腹直肌，或指導病人重復用力咳嗽或大笑的動作，以準確找到腹直肌的位置，測定腹直肌的寬度，將臍與右髂前上棘連線中上1/3 交界處腹直肌上定位為A 點；小組醫生根據機器人回腸造口術機器臂的擺放需求，在腹部皮膚做好標記（平臍水平，為機器人1 臂、2 臂、3 臂水平位置），病人右側平臍距離臍8.0 cm 為B 點，左側對應位置為C 點，平臍水平距離B 點外側約8.0 cm 為D 點，左側對應位置為E 點，左側肋弓下3.0 cm 鎖骨中線位置為F點，5 點各取1.5 cm 切口，作為機械臂和輔助操作通道，將A 點與B 點連線的中點定位為預期造口位置（見圖1），該位置皮膚平坦，避開皮膚瘢痕、皺褶、凹陷、骨骼突起處，有足夠的位置粘貼造口袋，減少術后滲漏情況發生；在預期造口位置畫圓點為記號，協助病人取坐位、站立位，以能看清楚造口為原則，且半臥位、下蹲位時未出現任何不適；讓病人將裝有200 mL 生理鹽水的造口袋貼在預期造口位置，并囑病人做床上翻身、如廁、上下樓梯等一些日常活動，觀察預期造口是否合適；術晨取下造口袋，最終確定的造口位置用記號筆重新做好標記，貼上透明敷料。

圖1 預計造口位置示意圖

1.3 評價指標及資料收集方法 病人行手術6 個月后進行效果評價。①造口并發癥發生率：分別統計兩組病人糞水性皮炎和造口脫垂并發癥的發生率。②中文版造口病人社會心理適應量表（Ostomy Adjustment Inventory‐20,OAI‐20）：許勤等[10]將OAI‐23 翻譯并刪減條目后形成OAI‐20，包括正性情緒、負性情緒和社會生活適應3 個維度，共20 個條目，得分越高表明病人適應水平越高，采用Likert 5 級評分，積極含義條目從完全同意至完全不同意，分別計4～0 分；消極含義條目采用反向計分，從完全同意至完全不同意，分別計0～4 分。總分為0～80 分，<40 分為低適應水平，40～60 分為中適應水平，>60 分為高適應水平。總量表的Cronbach's α 系數為0.869，3 個維度的Cronbach's α 系數分別為0.728，0.779，0.784，信度良好。③中國癌癥病人生活質量核心問卷（Quality of Life Questionnare Core,QLQ‐C30)[11]:QLQ‐C30 由歐洲癌癥研究所和治療組織（EORTC）編制，共30 個條目，包括1 個整體生活質量量表、5 個功能量表（軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能、認知功能）、3 個癥狀量表（疼痛、疲乏、惡心與嘔吐）和6 個單項測量項目（呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、感受到的經濟壓力）。除整體生活質量量表的2 個條目采用1（很差）～7 分（很好）的線性模擬評分外，其余條目均采用Likert 4 級評分法，1（沒有）～4 分（非常多）[12]。采用標準評分法（為了使得各領域得分能相互比較，將粗分轉化為0～100分取值的標準化得分）進行評分。

在病人手術后半年來院復查時進行資料收集，問卷當場發放，當場回收。由小組中的3 名總負責護士輪流至專病門診發放問卷，統一指導語，病人獨立填寫。如果病人不能獨立完成，由小組成員逐項讀給病人，使其理解后回答，完善所有項目后收回。共發放問卷61 份，回收有效問卷61 份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析。定性資料以百分比描述，定量資料以均數±標準差（±s）描述，對資料進行χ2檢驗、t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造口并發癥發生率（見表2）

表2 兩組造口并發癥發生率比較單位：例

2.2 病人社會心理適應性（見表3）

表3 兩組病人造口適應水平比較（±s）單位：分

表3 兩組病人造口適應水平比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數28 33總分66.34±12.87 48.26±10.25 28.650<0.001正性情緒22.17±6.58 14.25±7.28 8.625 0.018負性情緒16.25±4.76 12.63±5.38 4.262<0.001社會生活適應27.74±5.37 20.16±6.43 6.437<0.001

2.3 生活質量（見表4）

表4 兩組病人QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

維度軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能整體生活質量疲乏惡心與嘔吐疼痛呼吸困難睡眠障礙食欲減退腹瀉便秘感受到的經濟壓力對照組（n=33）93.18±6.39 76.14±12.87 70.24±9.63 87.71±13.15 73.55±12.32 80.17±8.35 13.15±4.62 1.16±0.34 2.87±1.26 1.36±0.18 10.75±6.84 5.27±2.96 1.45±0.74 5.28±3.66 0觀察組（n=28）95.65±7.92 90.65±11.34 78.38±1.24 93.33±10.38 88.34±12.85 88.41±9.17 11.82±3.29 1.48±0.62 2.52±1.17 1.53±0.25 8.65±5.25 5.65±1.97 1.96±0.63 5.89±3.97 0 t 值-1.013-5.698-2.273-2.641-5.317-3.785 1.173-1.875 0.549-1.386 1.326-1.012-1.165-0.645 P 0.095<0.001<0.001 0.034<0.001<0.001 0.158 0.325 0.295 0.263 0.190 0.245 0.306 0.354

3 討論

3.1 造口并發癥發生率 本研究結果顯示，兩組病人造口并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。術前準確定位能夠確保對病人的個體化、全方位的評估，最大限度地降低術后造口相關并發癥的發生率[13]。在未開展術前造口定位前，由手術醫生在病人麻醉后對造口位置進行判斷和選擇，未與病人進行溝通交流，無法確定病人是否能看見；并且麻醉后腹部松弛，術中臨時造口定位具有隨意性、不準確性、不合理性[8]，一旦造口位置不理想，不利于病人及家屬掌握造口護理方法而嚴重影響病人的生活質量。本研究兩組病人均采用術前造口定位，確保一個合理的造口位置，而非僅憑手術醫生的經驗在術中進行造口定位。在術后半年的復查隨訪中，對照組及觀察組均未出現造口脫垂并發癥，雖然對照組出現了2 例糞水性皮炎并發癥，觀察組未出現，但兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3.2 醫護協同進行造口定位提升了病人造口適應水平 本研究結果顯示，兩組病人社會心理適應性水平差異有統計學意義（P<0.05）。適應是指個體自我調整適合環境的能力、維持個體身心的最佳狀態，術后調節適應是康復的關鍵環節，適應狀態不良將極大影響生活質量[14‐15]。在造口病人不斷增多、術后生存率不斷提高的背景下，造口作為慢性終身疾病狀態，病人勢必面臨各方面的適應問題。為了幫助造口病人盡快認識疾病、重視疾病、適應疾病，本研究成立了亞專科學組，通過醫護協同進行定位方案的設計、實施及評價，使醫護人員掌握的知識及宣教更一致，提高病人的信任感，提高其對疾病的認識；系統的造口知識培訓可提高小組成員的知識水平，在醫護協同定位過程中，醫護患之間的不斷溝通與交流，醫生對疾病及手術等的講解，護士講解同伴實例等，減輕了病人術前焦慮、恐懼；路徑化護理流程的實施及資料的收集，使病人在恢復過程中逐步掌握護理要領，更好地護理造口，提升造口適應水平。

3.3 醫護協同進行造口定位提高了病人生活質量 本研究結果顯示，兩組QLQ‐C30 中的4 個功能量表（角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、1 個整體生活質量量表得分比較差異均有統計學意義（P<0.05），而3 個癥狀量表及6 個單項測量項目比較無明顯差異（P>0.05）。手術方式和造口的存在嚴重影響病人自身形象、生活方式、心理狀態和社會功能[16]。觀察組通過構建醫護協同造口定位小組，培訓系統的造口定位知識，規范醫護協同造口定位管理體系，實施醫護協同造口定位，使所選的預期造口位置既能符合回腸皮膚造口，又能滿足機器臂的體位擺放要求，達到一孔兩用，減輕了病人身體上的痛苦，加速病人術后康復，從而提高病人身體、角色及社會功能；同時使醫護人員在術前能及時了解病人想法及顧慮，對有心理問題的病人進行一對一的溝通談心，使病人正確認識并真正接受疾病且配合治療，了解治療護理的重要性及必要性，從而改善病人情緒、認知功能及生活質量，利于病人術后自我護理，從而提高病人的滿意度。

3.4 醫護協同進行造口定位存在的問題 醫護協同造口定位較傳統定位要求更高，既要符合造口定位原則，又要滿足機器臂的擺放需求。觀察組有6 例術前造口定位時未能采用預期造口位置，其中5 例是由于理想造口位置已接近腹直肌邊緣，一旦采用預期造口位置，就不能滿足在腹直肌上的要求，違背了造口定位的原則；1 例病人預期造口位置處有陳舊性瘢痕，故未選擇預期造口位置。

4 小結

隨著亞專科的發展，通過構建醫護協同造口定位小組及相關知識的培訓，加深了醫護間不斷的溝通，促進了工作的科學開展，醫生逐漸配合并信任，能加入術前定位工作中來，與病人、造口治療師及總負責護士術前共同選擇理想的造口位置，有利于增加醫患間的關系，醫生的參與使病人存在被重視感，從而減輕病人的心理壓力，增加其戰勝疾病的信心，利于術后康復；有利于促進護患間的關系，造口治療師與總負責護士共同參與，使病人及家屬得到全程、規范的護理服務和專業指導，提升病人術后造口的自我護理水平；有利于增進醫護間的合作，通過醫護協同造口定位的實施，醫護間遇到造口相關問題能主動一起探討，解決病人在造口護理過程中遇到的各種困惑和護理難題。由于術前定位樣本數量限制及開展定位時間短，研究還存在一些不足，今后還需要加大樣本量，進一步研究探討影響醫護協同造口定位預期位置符合率的因素。