從五臟陰虛論治干燥綜合征

★ 甘盼盼 全毅紅 劉玲（.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院中醫科 武漢43004；.湖北中醫藥大學中醫臨床學院 武漢 430065）

干燥綜合征（sicca syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體，尤其是以唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，我國總體發病率為0.29%～0.77%［1］。本病多以口干、眼干為主，臨床表現多樣、癥狀輕重程度不一。目前發病機制尚不明確，病毒感染、遺傳免疫、上皮細胞異常活化、神經內分泌異常被認為是導致SS發病的重要因素［2-4］。治療上主要是以緩解癥狀、阻止疾病的發展和延長患者的生存期為主，尚無可以根治疾病的方法［1］。

SS屬中醫之“燥痹”，總因陰血虧虛、津枯液涸所致［5］。燥邪襲表及里，燥勝則干，燥損陰液，則見陰虛諸癥。研究發現，陰虛證是SS的主要臨床證候［6］。《類經圖翼》言：“顧今人之病陰虛者十常八九，又何謂哉？不知此一陰字，正陽氣之根也……欲知所以存亡者，須察乎陰，察陰者，察其壞與不壞，此保生之要法也。”燥邪外襲于表，五臟陰虛于內，故燥痹之治，誠宜滋五臟之陰，則可平其亢陽、通其瘀血、暢其氣滯、解其郁毒。

1 燥邪襲肺，肺津始傷，宜養陰清肺潤燥

《奇效良方·燥門》曰：“燥之為病……在上則咽鼻焦干”，肺為嬌臟，不耐寒熱，燥之為邪，最易襲肺，燥勝則干，肺主皮毛，開竅于鼻，燥傷肺陰，則可見鼻干、皮膚瘙癢；肺氣不利，則咳嗽、咽癢；肺經外合大腸，肺津虧虛，則腸道干澀，燥屎內結。肺居上焦主行水，肺陰虛損則水液失調，陰津不生，以致口咽干燥；宣降失調則咳逆上氣；水液不散則痰飲蘊肺；氣血失節則血溢脈外。SS患者所表現出的口干、咳嗽、咳痰、喘氣、咯血之癥，均為肺陰虛耗、氣血失調之象。據統計，干燥綜合征肺損害的發生率為9%～24%，亦可累計支氣管、肺泡、肺動脈，患病10年后死亡風險可增加4倍［7］。

“治上焦如羽，非輕不舉”（《溫病條辨》），燥始傷肺，損及肺津、肺氣，然正氣尚存，不宜妄投辛涼重劑，否則有寒涼傷陽之虞。桑葉、菊花輕宣肺燥；生地、百合清養肺津；桔梗、萊菔子宣肺氣，通腸府；竹葉、蘆根清肺熱。“損其肺者，益其氣”（《難經·十四難》），滋肺陰還需益肺氣，南沙參、紅景天、蛤蚧之類皆宜。

病案：患者洪某，女，62歲，退休。2018年10月3日初診。以反復口干、眼干、鼻干3年余就診。患者3年來反復口干、眼干、鼻干不適，于外院診斷為原發性干燥綜合征，西醫治療一段時間效果不理想，經人介紹，至門診就診。刻診：口干、眼干、鼻干，飲多不解，周身皮膚瘙癢、脫屑，大便秘結，舌赤，苔稍黃，脈細數。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（肺燥津虧證）。治法：養陰清肺，生津潤燥。方用麥門冬湯加減，具體藥物組成如下：麥門冬15 g，人參葉10 g，生地15 g，法半夏6 g，山藥30 g，甘草6 g，百合20 g，桔梗6 g，白芍15 g，桂枝6 g，萊菔子15 g，蘆根15 g，10劑，每日1劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者訴口干、眼干、鼻干不適減輕，皮膚瘙癢癥狀好轉，便結稍減，舌紅，苔薄黃，脈數。乃得其效，唯其力不足，遂麥冬、生地、蘆根改為各30 g，加玉竹10 g、玄參15 g滋其陰，陳皮10 g、白介子6 g行其氣，10劑，繼服。三診，諸癥明顯緩解，未訴有皮膚瘙癢，大便通暢。舌淡紅，脈弦。二診方去陳皮、白介子、桂枝，人參葉改為南沙參15 g，加黃芪15 g、白術10 g、防風6 g補肺氣，護肺衛，以資預后。隨訪半年癥狀無反復。

2 漸損脾陰，生化乏源，宜滋脾陰、運脾氣

《奇效良方·燥門》曰：“燥之為病……在中則水液衰少而煩渴”，脾居中焦，上散營陰養心肺，下注精微滋肝腎，脾氣充則肌肉豐，“脾陰足而萬邪息”（《古今醫鑒》）。脾主運，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，中土水液之代謝，不僅受脾氣之推動、約束，亦賴脾陰之參與、調節，朱丹溪云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。”脾陰虛轉輸失常，則“脾血消耗，虛火上炎”（《脈因證治》），而出現口干、鼻干、皮膚干燥。脾主化，上受胃之食糜，化生精血，充養周身。脾陽化水谷，脾陰成營衛，精血乃生。脾陰不足，精無以化，乃有氣短、乏力、心悸、頭暈諸癥。脾主濡，“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養百臟”（《臟腑病機論》），脾精四布，濡養周身，脾陰足則四末強，脾陰虛則肢萎肌肉瘦。研究發現，血管活性腸肽作為導致SS的關鍵作用因子之一，脾陰虛患者血漿中血管活性腸肽的含量明顯升高［8］。

繆希雍言：“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰有益于脾也”，治脾之法，無外乎健脾氣、滋脾陰。脾陰虛者，需益其陰，然脾為至陰之臟，喜燥惡濕，一味滋陰，恐滋膩礙脾，適得其反，故滋脾陰還需健脾氣。石斛、玉竹、知母、生地、麥冬、沙參屬清補脾陰之品，黨參、木香、白術、茯苓、山藥可健運脾氣，柴胡、升麻可提升脾氣，牛膝、代赭石可沉降脾氣。

病案：患者周某，女，36歲。2017年4月22日因“反復胃脘部燒灼感半年余”入院。患者近半年來反復胃脘部燒灼感，納差，消瘦、乏力，伴口眼干燥、關節酸痛，自服護胃、抑制胃酸類藥物癥狀無明顯緩解。刻診舌脈：舌紅而干，苔黃，脈弦。入院后胃鏡檢查顯示淺表性胃炎2級，HP陰性。風濕全套顯示：抗SSA抗體陽性，經眼科、耳鼻喉科、風濕科會診完善相關檢查后診斷為原發性干燥綜合征。遵患者個人意愿，先口服中藥治療。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（脾陰虛證）。治法：滋養脾陰，健運脾氣。方用理脾陰正方合益胃湯加減，具體藥物組成如下：人參5 g，茯苓15 g，白扁豆10 g，生地15 g，石斛15 g，玉竹10 g，沙參15 g，玄參10 g，山藥20 g，白術10 g，玄參10 g，炙甘草6 g，薏苡仁10 g，陳皮6 g，蓮子20 g，烏賊骨10 g，白芍10 g，5劑，每日1劑，水煎服200 mL，每日2次。5劑后患者胃脘部灼熱明顯改善，口干、眼干不適減輕，仍有納差、腹脹，關節酸痛緩解不明顯，刻診見舌稍紅，苔稍膩，脈滑。思其乃滋膩有甚，上方去沙參、玄參、烏賊骨，加黃芪10 g、牛膝15 g，人參改為黨參15 g、薏苡仁改為30 g，10劑，帶藥出院。囑余門診復診。

10日后至門診訴胃脘部無燒灼感，食欲尚可，口干、眼干不適明顯減輕，膝關節酸痛好轉，診其舌脈：舌淡紅，脈稍細。上方去白芍，加五味子6 g、墨旱蓮15 g、木瓜20 g，15劑調理善后。

3 遂耗肝陰，疏泄失調，宜涵肝陰以復肝用

《臨證指南醫案》云：“肝為風木之臟……中宮敦阜之土氣以培之。”脾土位居中央以滋諸臟，脾陰足則肝木得長，脾陰虛則肝木枯。肝中藏血，得脾陰則氣機條暢，肝氣舒則血氣平，人自安和。肝開竅于目，肝陰不足，目系失養則目干、目霧、雀盲。“食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”（《血證論·臟腑病機論》），肝失疏泄則痞滿、泄瀉。肝木疏則氣順水行，暢三焦流注周身；肝氣郁則“下焦不治，則水亂二便”（《類經·臟象類》）。SS患者之納差、腹脹、肝區不適、黃疸、月經不調等諸癥乃肝陰虛之證候。干燥綜合征合并原發性膽汁性膽管炎發病率為3.5%～73%，其導致肝損害的發生率為15.08 %［9］。SS患者前炎性細胞因子異常易引起焦慮、抑郁等心理障礙［10］，與肝陰不足、陰虛氣滯、情志不遂的中醫病機密切相關。

“肝屬木，木氣沖和發達，不致遏郁，則血脈得暢”（《血證論·臟腑病機論》），滋肝陰還需理肝氣，白芍、生地、枸杞、菟絲子以滋肝陰；柴胡、郁金、青皮、香附理肝氣。“精不泄，則歸精于肝而化清血”（《張氏醫通·諸血門》），肝藏陰血，營血充則肝陰盈，以當歸、女貞子、墨旱蓮、熟地黃補肝養血。

病案：患者黃某，男，65歲，退休。2017年4月21日初診。主訴：反復胸脅部脹痛不適3月余。患者近3月來反復胸脅部脹痛不適，口苦、口干，目霧，渴喜冷飲，性情急躁易怒，納呆脘痞，尿黃便結，舌紅，苔黃，脈弦數。既往有高血壓、干燥綜合征病史。外院彩超、胃鏡檢查未見明顯異常。欲求中醫治療，遂來就診。西醫診斷：干燥綜合征，高血壓病；中醫診斷：燥痹病（肝陰虛證）。治法：滋陰養肝，疏肝理氣。方用一貫煎合柴胡舒肝散加減，具體藥物組成如下：生地15 g，枸杞10 g，沙參15 g，麥冬10 g，川楝子6 g，當歸10 g，柴胡6 g，陳皮6 g，川芎6 g，香附6 g，白芍15 g，白術15 g，山藥20 g，枳殼10 g，甘草6 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，胸脅部脹痛明顯好轉，口苦、口干緩解，仍有目霧、便結，食欲改善不明顯。舌紅，苔薄黃，脈弦。上方加制首烏15 g、墨旱蓮10 g滋腎養肝，明目通便，生地改為30 g養陰潤腸通便，10劑。三診，患者訴諸癥改善，神清氣爽，唯覺腸鳴，矢氣頻頻，遂上方去川楝子、枳殼，生地改為10 g，加茯苓15 g、薏苡仁20 g以健脾，10劑。四診，諸癥皆瘥，以上方加黨參、紅曲、炒二芽，上藥制丸，繼服2月，病未反復。

4 心陰由衰，虛火上炎，宜祛心火、養心血、通心氣

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者君主之官，神明出焉。”心居上焦統主血脈以制諸臟，心氣足則營血行，心血充則臟腑盈，心神寧則神志和。肺津始傷、脾陰遂虧、肝木即枯，臣虛則主乏，心陰不足，陰虛則生內熱，可見虛煩、心熱、多汗；虛火上炎，舌為心之外竅，則有舌干、舌痛、舌瘡。“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所啟端也”（《丹溪心法》），陰津不足，血無以化，乃至心血虧虛，則見心悸、怔忡、面淡無華、脈細之癥。血生氣，血虛則氣乏，心氣無力行血，乃致氣虛血瘀。《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，心氣不足則神志悲傷。《證治匯補·驚悸怔忡》載：“有陽氣內虛，心下空豁，狀如驚悸，右脈大而無力者是也。”心陽虛則驚悸失眠、畏寒肢冷、面色晄白。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，虛火上擾心神，則見心悸、失眠、健忘之癥。SS患者血清活性氧增高引起的繼發性氧化應激反應是導致心肌細胞凋亡的重要原因，左心功能不全、肺動脈高壓、心包積液、三尖瓣及二尖瓣反流是SS常見的心臟損害，所表現出的心悸、失眠、口舌干燥、胸痛之癥與心陰虛損、氣滯血瘀所致之癥略同［11-12］。

“心為火臟，燭照萬物”（《血證論·臟腑病機論》），心為陽臟而主陽氣。心陰不足，首滋心陰，而不得傷心陽、耗心氣、亂心神。《重訂通俗傷寒論》載：“陰虛火旺。由心陰虛者。阿膠黃連湯為主藥。”心陰不足，可選生地、麥冬、天冬、玄參滋心陰。《太平圣惠方》言：“治心氣虛。驚悸喜忘。不思飲食。宜服遠志散方。”心氣不足，可以人參、黃芪、肉桂補心氣。《金匱方歌括》載：“治心中痞。諸逆心懸痛者。此湯主之……心下痞者。心陽虛而不布。”可予桂枝、附子、干姜、肉桂溫心陽。《古今醫統大全》中徐春甫謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣……此宜快脾發郁、清痰抑火之法也。”柏子仁、酸棗仁、遠志、茯神、百合皆可養心寧神。心主血脈，少佐丹參、川芎、當歸之屬相得益彰。

病案：患者劉某，女，56歲，退休。2018年5月13日初診。反復心悸、失眠、口干不適2月余。患者近2月來反復心悸、失眠，甚則徹夜不眠，自感頭痛，伴口干、乏力，口中穢氣，口舌生瘡，反復于心內科、風濕科、口腔科等科室就診罔效，遂求治于中醫。既往有冠心病、高血壓病、干燥綜合征病史。診舌脈為：舌邊紅尖赤，苔黃，脈弦。西醫診斷：干燥綜合征，冠心病，高血壓；中醫診斷：燥痹，不寐（心陰虛證）。方用天王補心丹加減，具體藥物組成如下：柏子仁10 g，酸棗仁10 g，天冬15 g，麥冬10 g，丹參15 g，川芎6 g，玄參10 g，人參葉5 g，生地黃15 g，當歸15 g，桔梗10 g，遠志10 g，茯苓、茯神各15 g，生甘草6 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者訴心悸、口干不適減輕，睡眠稍改善，仍感口唇疼痛，舌尖紅，脈弦。度之乃得其證而未竟全效，以上方生地改為30 g，加知母10 g、浙貝母10 g，以二冬二母湯滋陰去火；酸棗仁改為20 g、茯神改為30 g養心安神；加川牛膝15 g引火下行，10劑。囑復診。三診，患者未入診室，已聞其贊嘆中醫之神妙。癥消神清，面容紅潤。恐復發，要求繼服。去知母、浙貝母，人參葉改為沙參15 g，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g、蓮子20 g、百合10 g，15劑。

5 病終及腎，腎水枯竭，宜資腎陰、培腎陽

“精者一，身之至寶，原于先天而成于后天者也，五臟俱有而屬于腎”（《醫碥·遺精》）。腎納三焦之水液而別清濁，蒸化清津以布周身、沉降濁液而排體外。腎處水之下源，肺津不布，脾陰不降，腎陰則竭。《類證治裁》曰：“腎陰虛極，火升躁渴，舌刺脈洪，此虛陽無附也。”腎陰虛則燥渴、耳鳴目霧、小便黃赤。陰虛無以化精，腎精不足則可出現腰酸膝軟、目霧耳鳴之癥，“腎精不足，強上冥視”（《黃帝素問宣明論方》）。陰損及陽，腎陽虛衰，火不暖水，溫熏失職，以致虛寒、水泛，故有“腎陽虛者，脈微無力，小便清利，神疲氣短”（《類證治裁》）。SS腎損害的發生率為30%～50%，主要導致間質性腎炎和腎小管性酸中毒［13］。腎陰化精以生髓，陰足髓滿以助氣化、資臟腑。由骨髓中分化出的T細胞和B細胞的前體，是參與免疫反應的重要物質，其損害分泌腺體導致腺體分泌障礙是SS的重要病理變化［14］。

腎中藏陰陽，陽盛則陰損，陰盛則陽虛。調腎之法，需先審陰陽之勢。滋腎陰需求腎陽之溫煦，補腎陽亦要腎陰之涼潤。生地、枸杞、黃精、女貞子、墨旱蓮、山茱萸平補腎陰；熟地、鹿角膠、首烏、桑椹、覆盆子補腎填精；肉蓯蓉、肉豆蔻、巴戟天、仙茅、紫河車溫補腎陽。《類證治裁·痰飲論治》言：“若夫腎陽虛火不制水，水泛為痰，則飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄濕，忌用膩品助陰。”故陽虛水泛，宜用薤白、細辛、桂枝溫通腎陽，行水化濕。故治腎之法，無他，惟制腎中陰、陽、水、火之衡也。

病案：患者方某，女，42歲。2019年5月22日初診。口干、眼干、煩熱1年余。患者近1年來反復口干、眼干，喜冷飲而不解，煩熱難耐，手足心熱，盜汗、氣短，納差，多夢易驚。既往有干燥綜合征腎損害病史，長期于腎內科就診，多次調整治療方案仍無效，遂引至中醫門診。見患者素體羸弱，面部潮紅、手足心熱，汗出氣短，舌紅無苔，脈沉細。西醫診斷：干燥綜合征腎損害；中醫診斷：燥痹病（腎陰虛證）。方用六味地黃湯合二至丸加減，具體藥物組成如下：生地10 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者口干、眼干不適好轉，潮熱不適稍減輕，仍有汗出、失眠之癥，舌淡紅，脈細。上方加五味子6 g、酸棗仁15 g斂陰安神止汗；少佐肉桂3 g，取其溫陽助陰，防陰盛傷陽，5劑。三診，口干、眼干消失，無汗出，睡眠尚可，舌淡紅，脈稍細。去肉桂，加蓮子10 g、黃芪10 g，10劑。隨訪3月未反復。

6 結語

SS作為發病機制不明確、治療缺乏特異性的疾病，并發內臟疾病的機率約為25%，約38.1%的患者罹患抑郁癥，對患者的生活質量、心理健康造成了嚴重影響［15-16］。由于膽堿能受體激動劑、糖皮質激素的副作用，缺少特異性治療藥物及小分子化合物療效的不確定性，因此為中醫論治SS提供了廣闊的空間。

中醫關于干燥綜合征的記載可溯于《素問·至真要大論》中“燥勝則干”的表述，燥之為邪，易傷陰津，而致口干、咽干、目干之癥與SS之主癥相同；燥邪入里，耗傷五臟之陰，與SS導致的多器官損害機制相似；燥久化毒，陰毒內盛，以致臟腑氣血失調與SS發病過程中產生的自身抗體、細胞因子，引起體液、細胞免疫反應的病理變化不謀而合，可見SS中醫之論，可由燥邪入手，基于陰虛立論，分五臟乃得其治［17］。

“燥痹”之病，以始于燥，五臟陰虛于內，其治在于復五臟之陰。燥邪及里，首傷肺陰，肺葉焦則脾陰損，脾陰不足，營血不化，肝木則枯，肝陰耗則心火旺，久則及腎，腎中陰陽失衡、水火不濟，而成危重之癥。陰虛于內，可兼氣虛、氣滯、陽虛、血虛之變，挾痰濕、瘀血、火熱、邪毒之邪。乃著眼于燥邪，以五臟陰虛立論，故治燥痹之法，首當滋陰潤燥。以甘潤之品去燥熱之邪，輕宣升散之品鼓邪外出，邪去正自安。其次，需遵五臟之“性”而治之。肺為嬌臟，滋肺陰還需護肺衛；脾為陽明燥土，養脾陰但勿投滋膩之品；肝喜條達，滋肝陰時，配合疏肝氣；心為陽臟，主陽氣，養心陰不可傷心陽；腎藏五臟之精，血肉有情之品可益血填精以助陰。再者，陰虛日久多兼實邪內侵，潤燥不可留邪，滋陰要防生濕，需兼以祛痰、化濕、解毒之法，辨而治之，使陰復、邪除，則人體安和。