《蘭室秘藏》腰痛證治述要

★ 于軍（陜西省中醫(yī)醫(yī)院 西安 710003）

《蘭室秘藏》是金代醫(yī)家李東垣的代表著作之一，是對他的《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》的豐富和充實，是一部實用的脾胃學(xué)說臨床方證書［1］。李東垣在《蘭室秘藏·卷中·腰痛門》對腰痛的論治及其方藥有專門論述［2］，現(xiàn)列其證治要點和特點如下。

1 腰痛的病因病機

1.1 因邪致痛

或因久處寒濕之地、勞作受風(fēng)、淋雨涉水后感受風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，客于腰部，邪瘀痹阻，引起腰痛。或是外感濕熱，浸淫于腰部，濕熱痹阻，導(dǎo)致筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，從而引起腰痛。外邪一般多以風(fēng)、寒、濕為主，但產(chǎn)生腰痛的外邪以寒濕、濕熱為常見。濕為陰邪，易夾寒熱之氣損傷陽氣，阻塞氣機，最終導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。濕性黏滯，發(fā)病后不易速愈，故而《蘭室秘藏·腰痛門》所列10首方劑中有8首與外邪致痛相關(guān)。

1.2 因瘀致痛

跌撲、勞損、外傷、久站久立等原因造成腰部筋傷、絡(luò)破、脈損，氣血離經(jīng)，壅而成瘀，可使氣血運行澀滯，血瘀絡(luò)脈，不通則痛，引起腰痛。李東垣認為“足太陽、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛”“去血絡(luò)之凝乃愈”。《蘭室秘藏·腰痛門》有4首方劑與瘀血相關(guān)。

2 腰痛的證治要點

2.1 寒濕腰痛

2.1.1 川芎肉桂湯該湯由酒防己、防風(fēng)、神曲、獨活、川芎、柴胡、肉桂、當(dāng)歸梢、炙甘草、蒼術(shù)、羌活、桃仁組成，主治“露宿寒濕之地，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，兩脅搐急作痛”“皆為足太陽、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛”。辨證要點是“寒濕兼血瘀”。故以散寒除濕、活血通絡(luò)為主，佐以風(fēng)藥升發(fā)陽氣。川芎、桃仁、當(dāng)歸活血行血，肉桂、羌活、獨活、防風(fēng)、蒼術(shù)等祛風(fēng)除濕，散寒止痛。

2.1.2 緩筋湯（一名羌活湯）該湯由熟地黃、生甘草、柴胡、紅花、炙甘草、蘇木、獨活、藁本、升麻、黃芩、草豆蔻仁、酒黃柏、生地黃、當(dāng)歸身、麻黃、羌活、蒼術(shù)組成，主治“兩目如火腫痛，兩足及伏兔筋骨痛，膝少力，身重腰痛，夜惡寒，痰嗽，頸項皆急痛，目外眵，目絲急，食不下”，辨證要點是“風(fēng)寒濕閉阻足太陽經(jīng)”。故以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕為主，佐以風(fēng)藥升發(fā)陽氣。

2.1.3 蒼術(shù)復(fù)煎散該藥由紅花、黃柏、柴胡、藁本、澤瀉、白術(shù)、升麻、羌活、蒼術(shù)，主治“寒濕相合，腦痛惡寒，項筋脊骨強，肩背胛眼痛，膝臏痛無力，行步沉重”。辨證要點是“寒濕，濕重于寒”。故以除濕為主，佐以散寒通絡(luò)、升舉陽氣。重用蒼術(shù)健脾祛濕，羌活、升麻、澤瀉升陽祛濕散風(fēng)。

2.2 風(fēng)濕腰痛

麻黃復(fù)煎散由白術(shù)、人參、生地黃、柴胡、防風(fēng)、羌活、黃柏、麻黃、黃芪、甘草、杏仁組成，主治“陰室中汗出，懶語，四肢困倦無力，走疰疼痛……一身盡痛”“乃下焦伏火而不得伸”。辨證要點是“風(fēng)濕兼陰火”。故以祛風(fēng)勝濕、瀉陰火為主，以黃芪、白術(shù)、人參、甘草補益元氣，柴胡升舉陽氣，羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥祛風(fēng)勝濕止痛并引清陽上行，生地、黃柏瀉陰火而除燥熱，麻黃、杏仁等宣肺發(fā)汗解表，“尤宜發(fā)汗”，于是“令風(fēng)濕去而陽升，以此困倦乃退，氣血俱得生旺也”。

2.3 濕熱腰痛

2.3.1 獨活湯該湯由炙甘草、羌活、防風(fēng)、獨活、大黃、澤瀉、肉桂、當(dāng)歸梢、連翹、酒防己、酒黃柏、桃仁組成，主治“因勞役，腰痛如折,沉重如山”，乃濕熱瘀血相合，經(jīng)絡(luò)阻滯所致。辨證特點是“濕熱瘀血”。故以清熱除濕、活血化瘀為主，佐以風(fēng)藥升散以滋肝膽之用。

2.3.2 蒼術(shù)湯該湯由防風(fēng)、黃柏、柴胡、蒼術(shù)組成，主治“濕熱腰腿疼痛”。辨證要點是“濕熱下注，濕重于熱”。故以除濕為主，清熱降火及升陽為輔，蒼術(shù)祛濕止痛，黃柏除濕止痛，柴胡、防風(fēng)升發(fā)陽氣。

2.3.3 拈痛湯該湯由白術(shù)、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、炒黃芩、豬苓、當(dāng)歸身、炙甘草、酒黃芩、茵陳、羌活組成，主治“濕熱為病，肩背沉重，肢節(jié)疼痛，胸膈不利”。辨證要點是“濕熱相搏，肢節(jié)煩疼”。故以清熱除濕為主，當(dāng)歸活血養(yǎng)血、通絡(luò)、止痛，能防諸風(fēng)藥耗血傷陰，蒼術(shù)、白術(shù)并用，健脾化濕，人參、炙甘草補氣、健脾、利濕，羌活、防風(fēng)利關(guān)節(jié)、散風(fēng)濕，升麻、葛根升陽、祛風(fēng)，豬苓、澤瀉、茵陳祛濕瀉熱，苦參、知母、黃芩滲濕沉降。

2.3.4 羌活蒼術(shù)湯該湯由炙甘草、黃柏、草豆蔻、生甘草、葛根、橘皮、柴胡、升麻、獨活、縮砂仁、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃芪、知母、羌活組成，主治“腳膝無力沉重”，內(nèi)傷脾胃、元氣不足所致的腰痛，由熱傷元氣、脾機呆滯而致。辨證要點是“腳膝沉重”。故以黃芪、炙甘草補益元氣, 知母、黃柏清熱降火，升麻、柴胡升舉陽氣，蒼術(shù)、橘皮、草豆蔻、砂仁調(diào)理和運化脾機，羌活、獨活、防風(fēng)、葛根祛風(fēng)除濕并引脾胃輕清之氣上行。

2.4 瘀血腰痛

2.4.1 破血散疼湯該湯由羌活、防風(fēng)、中桂、蘇木、連翹、當(dāng)歸梢、柴胡、水蛭、麝香組成，主治“損傷，跌其脊骨，惡血流于脅下，其痛苦楚，不能轉(zhuǎn)側(cè)，妨于飲食”。辨證要點是“外傷，脅下痛楚”。故以疏肝行氣、通絡(luò)化瘀為主，以當(dāng)歸梢、蘇木破血散瘀，通絡(luò)止痛，水蛭活血通絡(luò)，佐以風(fēng)藥升發(fā)陽氣。

2.4.2 地龍散該方由當(dāng)歸梢、中桂、地龍、麻黃、蘇木、獨活、黃柏、甘草、羌活、桃仁組成，主治“腰脊痛，或打撲損傷，從高墜下，惡血在太陽經(jīng)中，令人腰脊痛，或脛腨臂股中痛不可忍，鼻塞不通”。辨證要點是“跌撲損傷，淤血于太陽經(jīng)”。故以祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀為主，以當(dāng)歸梢、地龍活血通絡(luò)，中桂（桂枝）溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，風(fēng)藥升陽為輔。

3 腰痛的證治特點

3.1 重視補益脾胃，擅長升發(fā)元氣

李東垣認為脾胃是元氣之本，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾胃功能正常，元氣充盈，營衛(wèi)和諧，就不易感受外邪。李東垣針對脾胃內(nèi)傷的治療，創(chuàng)立了“補益脾胃，升發(fā)元氣”的總則［1］，這一原則也同樣適用于腰痛的證治，多以人參、黃芪、炙甘草、白術(shù)之類的藥物補益脾胃。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，5首有炙甘草，3首有白術(shù)，2首有人參，2首有黃芪。

3.2 重視從濕治痛，擅長升陽除濕

濕邪是腰痛的重要致病因素，祛除濕邪是腰痛治療過程中的重要任務(wù)。李東垣從濕論治腰痛，治濕之藥眾多，諸藥之中，蒼術(shù)、白術(shù)最為重要。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，6首有蒼術(shù)，3首有白術(shù)。李東垣善用風(fēng)藥［3］，獨創(chuàng)升陽除濕法［4］。《蘭室秘藏·腰痛門》中所列方劑中，大量使用了風(fēng)藥，如羌活（9首）、防風(fēng)（7首）、柴胡（7首）、獨活（5首）、升麻（4首）、麻黃（3首）、葛根（2首）、藁本（2首）。風(fēng)藥升陽，可以提升脾胃清氣，使阻于腰絡(luò)腎間的濕濁之氣得以升散，從而血脈通暢，氣血流通，克制濕性之黏著，氣行則水行，濕痛自除。

3.3 重視風(fēng)藥治瘀，擅長活血化瘀

李東垣指出：“為足太陽、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經(jīng)外絡(luò)脈病”，宜“通其經(jīng)絡(luò)，破其血絡(luò)中敗血”。當(dāng)歸破血祛瘀、活血散結(jié)、通絡(luò)止痛，蘇木化瘀消積、散結(jié)通絡(luò)，紅花化瘀消積、活血通絡(luò)，桃仁涼血活血，水蛭、麝香、地龍活血散瘀。《蘭室秘藏·腰痛門》所列方劑中，4首有當(dāng)歸梢，2首有當(dāng)歸身，3首有蘇木，3首有桃仁，2首有紅花。李東垣運用風(fēng)藥治療瘀血腰痛，甚至將風(fēng)藥作為君藥使用［5］。風(fēng)藥能活躍氣血運行，直接推動血液循環(huán)而起到行瘀和血之效，還能辛散通絡(luò)、疏通瘀阻、化解脈中瘀滯而起到行散血絡(luò)瘀滯之功。

3.4 重視煎服方法，擅長以酒入藥

李東垣在《蘭室秘藏》的每首方劑后都詳細注明了煎煮方法、服藥時間和服藥注意事項等。如“食遠服”（川芎肉桂湯、地龍散、拈痛湯、緩筋湯），“空心服”（蒼術(shù)復(fù)煎散、破血散疼湯、蒼術(shù)湯、羌活蒼術(shù)湯），“臨臥服之”（麻黃復(fù)煎散），“熱服”（獨活湯），“稍熱”（蒼術(shù)復(fù)煎散、川芎肉桂湯、破血散疼湯），“溫服”（地龍散），“發(fā)汗”（蒼術(shù)復(fù)煎散、麻黃復(fù)煎散）。藥物熱服、溫服可有利于脾胃的消化吸收，也是為了顧護脾胃之氣。

酒能夠溫通血脈、通行經(jīng)絡(luò)、增強藥效，李東垣在腰痛治療中重視酒的運用，比如煎煮的時候，“好酒一大盞，煎至一大盞”（川芎肉桂湯）、“酒半盞，水一大盞半，煎至一盞”（獨活湯）、“每服酒二大盞，水一大盞”（破血散疼湯）。酒還用于藥材的炮制加工中，比如酒洗（知母）、酒炒（苦參、茵陳）、酒制（防己、黃柏）等，以避苦寒之藥的寒涼邪氣的不良影響。

4 結(jié)語

《蘭室秘藏》中腰痛的病因病機分為因邪致痛、因瘀致痛，按寒濕腰痛、風(fēng)濕腰痛、濕熱腰痛和瘀血腰痛而辨證論治，并有以下特點：重視補益脾胃，擅長升發(fā)元氣；重視從濕治痛，擅長升陽除濕；重視風(fēng)藥治瘀，擅長活血化瘀；重視煎服方法，擅長以酒入藥。《蘭室秘藏》的腰痛證治經(jīng)驗在當(dāng)今仍有學(xué)習(xí)和借鑒的價值。