基于中醫五音理論的失眠臨床研究進展及存在問題與策略分析*

樊霞霞，趙姝婷，2，永靈靈，翟振威，李 宇，鐘燕梅，溫川飆，2**

（1.成都中醫藥大學 成都 610075；2.四川省中醫藥數字化工程技術研究中心 成都 611130；3.伊寧市第四中學 伊寧 835000；4.溫江區中醫醫院 成都 611130）

失眠，中醫病名不寐，首見于《難經》，是指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響白天的社會功能的一種主觀體驗?，F代工作生活壓力增加，焦慮抑郁人群增長等原因導致失眠癥發病人數與日俱增，有相關研究表明，1年內的急性失眠發病率非常高，占27.0%，慢性失眠的發病率為1.8%[1]。臨床治療失眠的方法中，中西醫療法各具優勢，常采用多種方式聯合開展失眠干預。五音療法起源于中國，已有兩千年的歷史，《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）首次提出五音療法，正式將五音療法引入醫學領域，奠定了中醫五音療疾的理論基礎。20世紀80年代，以音樂心理學為基礎的西方音樂治療正式引入中國，我國學者開始發表相關論文，1989年中國音樂治療學會成立；從2003年開始，魏育林等[3]將中醫五音與體感音波技術結合，通過自創的水下聲波發射-接收裝置進行水下人體宮音經脈腧穴接收實驗，證實宮音聲波振動可被人體經脈腧穴接收傳導，創立“五音體感振動療法”，如音樂循經調理、體感放松調理、音樂靜養調理、發音吟唱調理和音樂導引調理等具有中國特色的音樂調理技術方法，證明五音對失眠有明顯改善作用[4]，并在同年“非典”抗疫時，與黃毅、周海宏等人共同努力，以音樂光盤為媒介利用五音療法改善一線醫務人員的身心不適癥狀[5]。2010年，劉文權等[6]利用物理原理，將五音序列與人體脈搏波的諧波結合，提出了人體能量變化參數J（睡眠前后陰陽的能量），將中醫理論與現代物理理論相結合，為五音治療提供一個實現個性化、定量化研究的新方法，并通過小樣本試驗驗證。2014年，李曄等[7]根據五音八聲制定的音樂體系，建立并運用全套的五音醫療醫學，通過臨床試驗證明能夠改善特定人群的亞健康狀態，緩解亞健康人群的焦慮情緒，而焦慮情緒也是引起失眠的常見因素及失眠的伴發癥狀。

在五音的發展過程中，學者基于中醫整體觀與辨證論治理論，結合現代樂理、物理學、心理學、精神病學等多學科進行五音療疾的作用機制、臨床應用形式研究等，但目前尚缺少中醫五音聯合中西醫療法臨床干預失眠的相關綜述，以及五音發展仍面臨的阻礙及解決策略。筆者通過查閱文獻，在前期五音樂理與中醫學的理論研究基礎上，從五音起源、五音療疾原理、失眠病機、五音與音樂療法的對比分析、中西醫聯合五音療法干預失眠臨床研究進展與存在問題及策略分析等方面進行分析，提出五音在臨床運用于失眠的新的契合點。

1 五音、音樂療法與失眠

近10年，有關五行音樂治療的發文量顯著增多，直觀展示了五音療疾近年開始成為臨床研究熱點，并且涌現出很多五音聯合中西醫療法干預失眠的臨床治療與護理等研究，但尚無系統綜述。

1.1 五音的起源與發展

圖1 1996年-2021年五行音樂治療的發文趨勢圖

“五音”原稱“五聲”，有狹義和廣義之分。廣義的“五音”指的是天地間的一切聲音。狹義的“五音”則指中國古典音樂中的五聲音階，最早記載于《管子·地員》，根據三分損益法確定宮、商、角、徵、羽[8]，本文探討的為狹義的“五音”。音樂對健康的影響從春秋時開始便有記載，《內經》則首次明確提出，從臟腑、五行、陰陽等學說奠定了五音療疾的中醫理論基礎?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分兄v：“東方生風……在色為蒼，在音為角……北方生寒……在色為黑，在音為羽”。該段闡述了五方、五藏、五音的對應關系?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸拔椭o……其臟肝……其聲角商……涸流之紀……其臟腎……其聲羽宮……”。該段闡述了如何用五音調理五藏不足，如角、商兩音調理肝臟不足[9]。王冰注《陰陽應象大論》謂：“角謂木音，調而直也；徵謂火音，和而美也；宮謂土音，大而和也；商謂金音，輕而勁也；羽謂水音，沉而深也”，論述了五臟與五音相對應的特點，從后世的理解來看，角調式音樂屬木，入肝經，具有木萬物萌生，悠揚爽朗、生機盎然的特點；徵調式音樂屬火，入心經，應具有火的活潑輕松、熱烈歡快的特點；宮調式音樂屬土，入脾經，具有悠揚沉靜，醇厚莊重的特點；商調式音樂屬金，入肺經，具有高亢悲壯、鏗鏘雄偉的特點；羽調式音樂屬水，入腎經，具有風格清純，凄切哀怨的特點；《史記》延續了該理論，即“宮動脾”、“商動肺”、“徵動心”、“羽動腎”、“角動肝”，即“五音內動五臟”。其他，還關于和弦調理經絡、六律對六腑、五方及五音、五味、五變、干支之間關系等基本理論的闡述，用圖表可直觀顯示五行、五音等屬性間的對應關系，如表1。

表1 五行、五音、五臟等屬性對應表

傳統理論認為五音通過不同風格的樂曲動五志、應五臟，從而產生相應的生理、心理效應?！妒酚洝窌吩疲骸肮室魳氛?，所以動蕩血脈……故宮動脾……羽動腎”。其中“動蕩血脈”闡述了五音的功能機制是引起臟腑經絡共振，這與現代音樂治療理論中音樂通過調節人的生理及心理來發揮作用有一定聯系；《樂記·樂本篇》提到：“凡音之起，由人心生也；人心之變動，物使之然也。感于物而動，故形于聲；聲相應，故生變；變成方，謂之音；比音而樂之，及干戚羽旎，謂之樂。樂者，音之所由生也，其本在人心之感于物也”，闡述了音樂對人的心理變化產生的機制；“樂者樂也”，表達了音樂對情緒的重要作用，通過調整情緒使“血氣平和”，通過提高機體防御能力，避免惡性情緒使疾病加重[10]。目前醫學界及音樂學界根據現有理論及實驗論證，對五音的理解大致分為5種頻率的音高和5種調式，調式是指圍繞主音，其他按照音高的順序依次排列[11]，而影響音樂風格的關鍵因素除了調式，音樂的音色、速度、節奏、旋律等，更能通過聯覺反應等帶動聆聽者的感受，而這種聯覺反應的發生，也與人的生活經歷與環境密切相關。因此，根據中醫的辨證論治理論，有必要因人施樂，辨證施樂[12]。

1.2 中醫五音療法與失眠

中醫理論認為，失眠的病機多較為復雜，常陰陽合病，虛實夾雜，總屬病位在心，與心肝腎脾及六腑有關。《內經》最早通過觀察晝夜陰陽節律及營衛氣的運氣規律，確立了陽不入陰的失眠病機理論，《靈樞·營衛生會》曰：“陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜。故氣至陽而起，至陰而止”?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”，《類證治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐；引起則靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也”，因此正常的睡眠過程是陰陽相交的過程，提出陽不入陰是失眠的根本病機，圖2基于中醫的“時空一體觀”，從時間（子時、午時、卯時、酉時）及空間（東、西、南、北四個方位）展示了一日之內陰陽在人體的消長變化，是為太極，人應順應晝夜變化，日出而作，日落而息，若陰陽消長逆亂，則發失眠，長此以往，陰陽不相順接，睡眠節律便會打破，產生失眠。因此，治療失眠可從調整陰陽平衡入手，五個調式的音樂能夠通過影響臟腑陰陽的升降與出入，使體內陰陽平和，按時消長，如《蒲輔周醫療經驗》中指出：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐”，此時可選擇徵調式音樂，屬火，入心經，能夠振奮心陽，不至于陽虛導致陽不入陰。因此，五音能夠通過調動體內陰陽消長，達到動態平衡，順應天時規律，使“天人合一”，失眠便能自愈。

圖2 陰陽相貫——中醫睡眠產生機制

1.3 西方音樂療法與失眠

音樂療法（MT），是集音樂、醫學和心理學等為一體的邊緣交叉學科，也是一個系統、科學的治療過程，早在1938年，就由精神科醫生及音樂治療師IraMaximilian Altshuler發起[13]，率先開展對精神病患者的大規模音樂治療活動，并取得諸多成果，正式成為一門學科是在20世紀40年代后，1944年，美國密歇根州州立大學設立了音樂治療學科，1950年美國國家音樂治療協會成立，從科學實驗及臨床技能上正式開展研究。西方音樂療法從精神科疾病范疇的研究開始到現在涉及諸多學科，已產生非常豐富的科研成果，為聚焦本文的研究主題，本文著重分析西方音樂療法對失眠的改善情況，以“（Music therapy）AND（insomnia OR sleep quality）”為檢索式，在PubMed數據庫中進行檢索，檢索范圍從1986年1月至2021年12月，共得到187篇文獻（均與原發或繼發性失眠與音樂治療相關，故未剔除文獻），如圖3所示，發文量也逐年增多，成為研究熱點。

圖3 1986年-2021年音樂療法研究失眠發文趨勢

查閱文獻，多項研究顯示音樂療法對改善不同年齡群體的失眠狀態均有顯著效果[14-15]，音樂通過引發刺激人體感知與動作系統間的運動來改善失眠，并具有易操作、無副作用等優勢。現代多項研究表明，音樂通過參與大腦皮質和皮下大腦區域的聽覺、認知、運動和情感功能，調節神經激素狀態，使人產生愉快的體驗，臨床適應癥范圍廣泛，尤其在神經類疾病中的幫助非常顯著[16]，其治療機理主要包括共振學說、大腦邊緣系統學說、腦干網狀結構學說、遺傳基因學說等[17]，現代醫學研究認為睡眠與覺醒晝夜節律密切相關[18]，節律的失衡表現為喚醒系統的過度活動或睡眠誘導系統的活性降低[19]，其病因及病理生理學涉及遺傳、行為、環境以及大腦結構和功能改變等[20]，最終導致覺醒過度[21]，內源性晝夜節律的時間和外部環境之間出現不對等，神經激素及神經遞質調節受損，便會引起早醒、難以入睡、晝夜顛倒等失眠癥狀，影響日間活動。研究表明，控制睡眠狀態的激素包括γ-氨基丁酸和褪黑激素，喚醒維持激素包括血清素、乙酰膽堿和谷氨酸等[22]。因此現代醫學治療失眠依據發病機制，通過多種治療手段干預激素、神經遞質等調整睡眠節律，達到治療失眠的目的。圖3展示了失眠的發病機制及音樂療法作用機制。通過改善各種感官運動、協調情感障礙，治療失眠、康復老年相關神經系統疾病如中風、阿爾茨海默病[23]、失語癥[24]，創傷后應激個體的輔助療法[25]等。西方音樂治療在國際醫療鄰域已成為具有系統理論與實踐指南的專科，并且音樂治療師作為一種專門職業，已在多個國家開展相對規范的臨床治療并獲得成果，并且，音樂治療已從單純的臨床干預，逐漸向學術研究發展，音樂治療師與臨床執業醫師及研究學者之間多方面合作已成為未來發展趨勢[16]，并在豐富的開展形式上，還增加遠程音樂療法的構建[26]與版權等問題的探討[27]。

圖3 失眠的發病機制與音樂療法作用機制

1.4 中醫五音療法與西方音樂療法

中醫五音療法與西方音樂療法同為音樂治療范疇，是現代音樂治療學的重要組成部分，兩者在發展沿革、作用機制、臨床運用等方面有所聯系。

首先，兩者在音樂起源、基礎樂理、作用機制、臨床運用形式等方面有相似之處。

第一，音樂的起源與發展相通。音樂是人類與生俱來的能力，形式有打鼓、跳舞、長嘯、歌唱等等，因此早在幾萬年前的遠古時期，人類就可能已經擁有使用音樂的能力[28]，中國及其他文明古國都有古老樂具的考古出土佐證。進入文明時期，以念咒和舞蹈等為主要表現形式的巫醫及西方的宗教音樂等就有異曲同工之處，兩者都是慰藉人心的產物，是音樂治療的萌芽階段。20世紀40年代左右開始，西方音樂療法開始形成系統的理論實踐體系，并隨后影響了中醫音樂治療的發展。有觀點認為中醫音樂治療不僅包含五行音樂，還包括民間養生音樂治療等[29]，兩者統屬中國音樂治療內容，而中醫五音療法是中醫與五音理論結合的產物，是最具系統理論的一門學科。因此，中醫五音療法與西方音樂療法均為現代音樂治療的重要內容。

第二，音樂的作用機制相通。音樂具有獨特的，跨文化的強大的形式-功能關系，有試驗表明，不同國籍和民族的人，對音樂的情緒感知及其功能的預測均相通，與音樂來源亦無明顯關聯，即可以從音樂特征推測其可能調動的情緒類型及其應用場景[30]，可以理解為不論何種音樂形式，其音樂產生體感振動、調動人體情緒變化、產生聯覺反應等作用機制可能相同，但可能因其所處的醫療體系，以及在認識生命科學時各自的思維方式不同，所以，運用中醫理論或現代醫學理論來闡釋其機制的表達方式有所差異，也因此孕育了可能相通卻內容迥異的音樂學術理論。譬如對失眠的干預，中醫五音理論認為是通過調整陰陽平衡的作用結果，而西方音樂療法則認為是通過調節神經內根分泌的調節功能來改善覺醒功能過度狀態。

第三，基礎樂理相似。五音音階有正聲及變聲之分，正音音階包括宮音，其后依次是商音、角音、徵音、羽音，其唱名相當于Do（1）、Re（2）、Mi（3）、Sol（5）、La（6），變聲分為變宮音、和音、變徵音、閏音，分別相當于Si（7）、Fa（4）、#Fa（#4）、bSi（b7），因此在五聲的音階加兩個變音，構成7音音階，與西方音樂樂理的7個音階相同；同時，五音分五個八度，《靈樞》中對二十五音進行具體闡述，以五個正音為基礎音級，根據升、重升、降、重降，共分了五組變化音，即五個音級，也與西方音樂樂理相對應[33]。

其次，兩者在臨床應用與表現形式也有所不同。

第一，臨床指導理論不同。五音療法基于中醫辨證論治與整體觀念，針對不同的病證和患者，需要辨證選擇對應調式的音樂，匹配適合患者病情、調動患者情緒的音樂，患者內心自覺輕松愉悅、感受到內在能量，臟腑氣血陰陽得以調和通暢，疾病則愈，如魏育林“五音體感振動療法”[3]進一步用中醫理論佐證了經脈循行傳導產生作用的過程，但臨床應用時沒有明確的治療指南，并未形成系統的治療體系及優勢?？疲晃鞣揭魳矾煼ㄗ鳛橐婚T比較成熟的邊緣學科，結合了音樂、心理學與醫學，現代研究多認為通過聆聽音樂可調整人體的神經系統等來緩解各種疾病的臨床癥狀，相關文獻計量學研究結果表明，音樂治療的研究熱點，以焦慮、抑郁癥、疼痛、自閉癥、癡呆等[34]神經系統疾病為主，其次包括心理健康、生活質量等，其中兒科、青少年也是主要被關注群體。另外，西方音樂療法對選曲的要求大多為“舒緩、放松”，但這種狀態主觀性較強，五音療法通過對患者疾病的辯證，能更精準地指導可能適合患者的選曲類型。

第二，臨床選曲類型不同。選曲標準上，五音治療選取五個調式的音樂，因為五行音樂有一定判定標準，目前臨床多選擇較為嚴格的民族調式音樂，如《紫竹調》、《鳥投林》等，較少出現流行音樂，而西方音樂療法的選曲，包括多種元素音樂，如爵士、古典、流行音樂等，能顧及不同文化背景的患者；選曲風格上，五音不僅包含宮調、羽調式等舒緩沉靜類音樂，也包括角調、商調、徵調式等高亢、雄偉、歡快類的音樂，而音樂療法多為舒緩、放松類的音樂，但一般無統一的標準表達何種曲目對何種人群會產生“舒緩、放松”的作用，主觀性較強。

第三，臨床應用現狀不同。一方面，五音治療雖有悠久的發展歷史，但其核心理論和實踐經驗卻大量存與文獻古籍中，至今未形成完整的理論實踐體系，在受現代音樂治療的影響下，直到20世紀90年代，提出中國音樂療法，而中醫五音療法，因其具有悠久的歷史及系統的理論，是中國音樂治療的最重要組成部分；另一方面，如今西方的音樂治療體系已逐漸完備，將音樂治療正式納入規范的臨床治療與研究。但現代音樂治療研究聚焦在對照研究及作用機制探討，某種程度限制了音樂的發展，五音療法通過更針對性的選曲，給臨床研究提供了更多的應用范式。兩者可取長補短、互相促進、包容完善。

第四，音樂表現形式不同。五音常選擇一種樂器，通過強烈的旋律感表達音樂的“神”，不同的樂器，具有不同的音樂調式的特征，如根據樂器的音色，判斷五音的代表樂器，如具有鏗鏘、肅穆特征的鐘、鑼、銅管等，屬木，歸為商音的代表樂器；具有悠揚、爽朗特色的古蕭，尺八，木魚，竹笛等，歸屬角音，屬木，但也根據曲子的特征也可以發生變換，如古琴、古箏，屬絲弦類樂器，可以有羽音般如流水般的音色，也可以演奏出徵音般如火的特征。但古典音樂總體橫向發展，通過復雜變幻的旋律來表達曲中意，而西方音樂多以和聲居多，尤以交響樂突出，通過多種樂器共同表達曲中的情感，兩者的區別與文化背景息息相關，但現代音樂發展歷程中，兩者相互融合，五音的表現形式也能夠逐漸豐富。

2 中西醫聯合五音療法干預失眠的臨床研究進展

2.1 中醫聯合五音療法干預失眠

2.1.1 五音治療失眠的選曲

五行音樂曲目的選擇，是依據《內經》中五臟與五音的關系[35-36]、五志與五音的關系等辨證選擇聆聽，匯總近10年運用的常用五音曲目，如表2。

表2 五音治療失眠臨床選曲部分匯總

從表中可以看出：第一，多首曲目出現頻次較多，如《漢宮秋月》、《鳥投林》、《紫竹調》等，近10年曲目變化不大；第二，不同調式分類下選擇了同一曲目；第三，小部分涉及現代流行音樂，未驗證曲目是否屬于五音范疇；另外，少數文獻在選曲時將學歷、年齡納入參考范圍，較少文獻強調了患者選擇音樂時的主觀感受。

2.1.2 五音臨床干預失眠的應用

中醫療法治療具有治療內容豐富、療效顯著、無藥物副作用等特點，臨床治療中，為達到更好的臨床效果，常采用一種或兩種及以上聯合的方式，五音療法具有操作簡便、成本較低、治療方式柔和、自主選擇性高、可遠程自主操作、治療資源豐富、靈活性高等特點。中醫治療失眠是在整體觀及辨證施治原則下，運用中藥，針灸，推拿，以及豐富的功法鍛煉等，使得“陰平陽秘，精神乃治”。

在失眠的中藥治療上，歷代醫家總結了以陰陽為綱，從臟腑論治，輔以安神的治療方法，臨床中醫辨證包括心脾兩虛，心腎不交，肝火擾心等，常以補益心脾、交通心腎，清肝瀉火、養心安神等法組方用藥內服或外用；如五音聯合中藥內服及外用等方式改善睡眠，包括外用足浴[37]，藥枕[38]或內服中藥從整體論治；在針灸治療失眠上，目前公認的針灸治療睡眠障礙的作用為中樞神經遞質、免疫細胞因子、抗氧化防御系統、激素、神經電生理等方面的影響[39]，常用的針灸類療法包括耳穴壓豆，艾灸[40]，電針、撳針[41]、針刺[42]，子午流注針法等；在推拿治療失眠方面，常用手法有“引陽入陰”推拿[43]、頭面部及臟腑、足部推拿、穴位按摩[44-45]、耳穴壓豆[46]、杵針（一種按摩的工具）[47]等等；其中，杵針療法作為結合針法與推拿之長的一種按摩療法，具有不透破皮膚、操作簡便、適應癥廣泛等特點，但尚未全國普及，值得關注及廣泛推廣；中醫功法包括八段錦[48-50]、太極拳、五禽戲、易筋經、太極、氣功等，中醫的功法注重動作與呼吸的配合，內修精神，外練形體，能緩解疲勞，使身心得到放松，陰平陽秘，精神乃治[51-52]。另外，運用子午流注規律聯合五音對失眠進行辨證施治的臨床研究也收到了良好的效果[53-54]，《素問》曰：“毋逆天時，是謂至治”，根據子午流注規律，經脈氣血會隨著經脈氣血循行流注、時間、陰陽出現周期性變化，故依據“子午升降”的規律及臟腑氣血陰陽的盛衰調整陰陽，會起到最佳的療效，擇時論治體現了中醫學“天人合一”的整體觀。

在臨床試驗開展方式上，音樂治療多在治療室內進行，在聯合其他治療疾病時，在其他治療前后或同時進行五行音樂的聆聽，或在前幾次治療中指導患者學會聆聽音樂，后續治療在家中獨立完成。一般聆聽時間為30 min，每天1次或分每周幾次進行，持續時間可隨疾病治療療程而定；也有研究者將五音與運動相結合，在特定時間，由特定選曲者在運動前后，給予患者聆聽五音進行放松治療[7]。

在涉及臨床運用的學科上，相關文獻涉及臨床治療及護理、康復等多個學科，也表現了五音適用的廣泛性，但相關的臨床研究樣本量仍較少，相關Meta分析綜述研究也較少，并且外文文獻相對較少，有較高的臨床研究價值。

2.2 現代醫學聯合五音療法干預失眠

現代醫學治療失眠常采用藥物療法及非藥物療法。

藥物治療包括非苯二氮卓類，苯二氮卓類，褪黑色素類以及抗抑郁藥物等。目前針對原發性失眠的患者，指南推薦使用苯二氮卓受體激動劑（BZRAS），該類藥物是臨床上常用的較安全的中樞神經系統藥物之一，屬一線用藥。但所有的鎮靜藥物都可能造成睡眠覺醒障礙，因此，合并睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者需尋找其他替代治療方案。五音就可作為替代療法之一，目前循證醫學研究表明中醫五音聯合小劑量多塞平對腦卒中后睡眠障礙患者中有一定效果[55]，但臨床最常用的苯二氮卓類藥物聯合五音的治療失眠的案例尚不多。藥物療法的缺點是，長期口服西藥易產生藥物依賴、嗜睡、頭痛、日間功能障礙等副作用。

非藥物治療，包括認知行為療法（以下簡稱CBTI）、其他心理療法、芳香療法、足部反射療法、冥想運動療法、瑜伽等。CBT-I主要包括以下5個方面：睡眠衛生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛療法、認知治療。CBT-I對急性失眠有較好的干預效果，特別是治療難度較大的慢性失眠，在相關Meta分析[56-57]及多個臨床對照試驗中被證明安全有效[58]，且長期效果更佳，臨床有五音聯合心理療法干預抑郁患者[59]及心脾兩虛患者的睡眠[60]，或聯合潛意識減壓法[61]對失眠的應用；另外，還可利用物理治療設備干預失眠，包括經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）及腦電治療刺激（CES）。CES是通過連接到頭部周圍的一對電極提供低強度（50 μA-4 mA）電流，調節中樞和/或周圍神經系統活動。在臨床人群中，CES已被用于失眠、抑郁、創傷后應激障礙和焦慮癥等疾病，其機制為對神經遞質和激素的影響[62]；TMS技術是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經系統（主要是大腦），改變皮層神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經電活動，從而引起一系列生理生化反應的磁刺激技術。最新研究表明重復性顱內磁刺激可有效降低皮質過度興奮性，誘導短期突觸可塑性，對慢性原發性失眠（PI）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者、不安腿綜合征（RLS）患者、和嗜睡癥患者的睡眠障礙產生有益影響[63]，臨床有五音聯合重復經顱磁刺激治療普通及中風后失眠患者，有較好的臨床療效[64-65]。非藥物療法的治療缺點是，心理療法等價格較昂貴，尤其是CBT-I，需要專業的治療團隊，而目前我國仍在發展階段，并不普及；物理治療則需要患者按規定時間，到達指定的醫療地點接受治療。

五音在彌補現代醫學治療的限制方面，具有如下優勢：第一，五音治療不通過藥物，無明確使用禁忌，治療方式柔和；第二，五音治療操作簡便，使用媒介豐富，成本較低、弱化場地及時間限制。因此，五音療法可作為補充/替代療法的一種，與多種現代醫療方式聯用治療失眠。

3 中醫五行音樂治療失眠存在問題與策略分析

雖然五音療法逐漸作為研究熱點被臨床重視起來，但五音療法也確實是中醫理論體系中尚未完全開發的瑰寶，目前僅以理論形式散落在文獻古籍中，雖有豐富的樂理知識及中醫指導思想，卻并未形成具體實踐指南供臨床參考，較難適應當前的醫療系統，并且國內同時具備樂理與醫療技能的音樂治療師較少，臨床實踐與推廣仍存在諸多困難和限制。因此針對五音辨證施治及臨床選曲等問題，筆者欲結合中醫五音理論與西方音樂治療的基礎特點，提出中醫五音的理、法、方、藥體系的構建，以及中醫五音治療失眠的展望，初步探索可行的解決方式，在此拋轉引玉，供大家思考。

3.1 中醫五行音樂治療失眠的理、法、方、藥體系

中醫經過幾千年的歷史沉淀，早已形成了一套成熟的中醫理、法、方、藥體系，中醫治療疾病，先予六經、八綱、臟腑、氣血津液津、衛氣營血等辨證，后根據相應治法給予各類處方中藥，針灸施治亦有奇經八脈，運用同樣的治法，選擇主穴與配穴及不同的針具、針法來治愈疾病。中醫五音作為中醫的一個獨特分支，蘊含著中國特色文化的傳統樂理知識，但中醫基礎理論相通，中醫針藥治療里靈活性的“理”和“法”，同樣可指導五音療法，但在五行音樂的“方”和“藥”階段，目前并無統一的臨床指南，醫護臨床選“方”與用“藥”尚無系統規范。音樂的形式復雜，如何組“樂方”、用“樂藥”值得不斷通過實踐來確立及驗證。筆者認為，需在傳統中醫理論的基礎上，輔以西方音樂治療的有效形式，逐步探索建立一套較完備并能指導臨床的中醫五行音樂治療失眠的理、法、方、藥體系。

3.1.1 五音調式的確定

在確定了患者的證型或病癥后，選擇對應的治療方法，如失眠患者，辨證心脾兩虛型，病位在心、脾，兩臟均為虛證，在不考慮變證的情況下，選擇能夠補益心脾的“樂方”，因此，首先需要判斷一首音樂是屬于哪種五行音樂，哪種類型可以補益心脾，現在普遍認可的理論為根據音樂的調式來判定五行音樂。中國古典音樂均是以五音為創作基礎，即對應現代音階“1、2、3、5、6”，又發展而成帶變宮（又稱“閏”）的六聲調式及帶變宮與變徵這兩個偏音的七聲調式，與現代音級相對應。

在五聲音階中，主音是一段旋律的中心音，也是最穩定的音，其他音圍繞主音構成整首曲子的旋律，因此判斷哪個音作為主音，我們大致可以認為是該調式的音樂。判斷主音一般有3種方法，一是使用宮角定位法，宮音與角音是五聲音階中唯一的大三度。先判斷音調，然后根據宮角定位確定本曲為傳統五聲調式的里哪一種。如果是C調，起始音的宮音為1（Do）音，如果是G調，起始音的宮音為5（Sol）音，如旋律中的音階為5個，如C調音樂，音級按“12356”排列，如圖5所示，本曲主音則為2，屬C商調式音樂；二看樂曲結尾的音，一般也是主音，與對應調式一致；三是看一首音樂最穩定的音，一般出現次數會較多，組成旋律的主音。

圖5 音樂調式與起點宮音對照圖

為不拘泥于古典音樂，筆者欲嘗試選擇一首非古典音樂，而是網絡受大眾普遍喜愛的國風歌曲《傾盡天下》（音樂簡譜與歌譜如圖6），來分析是否可按五聲調式來確定發展變化的中國民族音樂。

圖6 《傾盡天下》音樂簡譜及歌譜

首先，查看樂譜，本曲為G調，按宮音為起點排列，音階為“67（變宮）12356”，較少數出現的7（Si）音為變宮，主音為6（Ra），因此《傾盡天下》可歸屬于有變宮的羽調式音樂。

其次，《傾盡天下》結尾和弦最后一個音落在6（Ra），主音為6（Ra），故可認為本曲為羽調式音樂。

第三，樂感靈敏的專業人員，往往根據聆聽時音階頻率的感性感覺即可判斷某種調式，作為非專業人員無法感性判斷，筆者考慮主音可能與音階出現的頻次呈正相關，故將出現音階頻次數據化，推斷主音的頻次，來反推驗證前兩者的方法。通過用Excel表格統計出頻次最高的現代音階。簡譜中去除前奏，從主旋律開始統計。《傾盡天下》音樂簡譜及歌譜如表3所示，《傾盡天下》五音對應臟腑即現代音階頻次如圖5所示，從表中可以看出，羽音調（6-Ra）頻次最高，出現71次，商音（2-Re）調次之，出現65次，徵音調（5-So）出現49次，宮音調（1-Do）出現48次，角音調（3-Mi）出現43次，變宮音調（7-Si）頻次，出現25次。因此，可協助判斷本曲是以6（Ra）為主音的羽調式音樂。 但本方法非傳統定五音的理論，仍需要進行大量的驗證，五音屬性的判斷仍具有相當的專業性，仍需聯合音樂專業理論進一步歸納匯總、擴充相關曲庫，最終有利于臨床的推廣。

表3 《傾盡天下》五音對應現代音階頻次

另外，除了關注數據，還有兼顧歌詞背后蘊藏的文學元素或者樂器、人聲的音色。曲中“絲竹沙啞”、“淚如雨下”、“一點朱砂”等押韻并多具悲傷元素的歌詞，營造了悲涼深沉的歌曲背景，從沉而深的曲到悲而涼的詞，也符合羽調式音樂的特征。筆者僅選擇了一首歌的頻次分析主音來協助判定，大樣本時也可能會出現3種方法不一致的情況，因此判定符合中醫理論、具有臨床療效的五行音樂，還要從整首曲子的曲風、節奏、樂器和人聲的音色、音調的組合規律等入手，進行五音調式的判別，歸納和創新更便捷的歸類法。經常聆聽音樂的人會增強對聲音捕捉的敏銳判斷力，直接根據豐富經驗來判定五聲調式也是相對準確且最便捷的方法。

3.1.2 五音的處方

確定了音樂的調式，該如何選則和“配伍”音樂？有學者認為，臟的虛證選本臟音，臟的實證選其所不勝之臟的音，并舉出例曲[33]，筆者結合中醫理論及自身聆聽音樂后的感受，認同該理論，如羽調式對應的腎虛證的患者會覺得舒適、放松，氣血運行流暢而產生內在的情志力量，但在中醫臨床中涉及五臟六腑的辨證又非常繁雜，有兩臟合病，臟腑合病，虛實夾雜，還有疾病傳變等影響因素。中醫認為，五臟一體，形神一體，人是一個不斷運動著的整體，情志、氣血、陰陽等都在不斷變化、互相影響中，一個臟器的虛實也會影響其他臟腑氣機的動亂，而五音可以通過豐富多變的音調、節奏和不同樂器、人聲的音色等調動氣血動態兼顧各個臟腑的氣機，使用時也可通過子母補泄，五行生克理解。如單純腎虛患者可以選擇羽調式音樂，但日久可能合病肝腎虧虛，或肺腎不足，因此，兩臟合病可以選擇兩種調式的音樂交替聆聽，如肺腎不足，可選擇商調式音樂及羽調式音樂，肝腎不足，可以選擇角調式及羽調式音樂，針對腎虛日久，陰精無法上承導致的心火偏亢，屬虛實夾雜，則辨證為心腎不交，病位責之腎，仍以羽調式音樂為主，心所不勝的音也對應羽音，因此中醫辨證仍是選擇五音的基礎。另外，選擇的同時，應關注患者的聆聽感受，如失眠患者，以達到全身心放松、心情愉悅為聆聽標準，調動患者內在的能量療疾。

3.2 中醫五行音樂治療失眠的應用與展望

五音治療失眠擁有獨特的理論優勢，但在臨床施治時，從五音選曲、曲庫的建立、治療方式、治療指南、治療人員等方面仍存在一些困境及問題，筆者綜合梳理為以下幾個方面并提出對策及展望。

首先，繼承并發揚五行音樂，運用中醫五音理論亦屬于中醫五音療法。筆者認為，五音理論不僅是依據五音樂理來選擇五行音樂，也包括運用五音理論來如何使用音樂，臨床選曲應順應時代音樂的發展，同時保留中醫五音理論指導。需繼承和發揚中國民族音樂，如培養大家對古典音樂或古典樂器的興趣，不僅以民族調式的角、徵、宮、商、羽調式音樂為作為五行音樂的分類標準，還可以納入更多風格與元素，如流行音樂、輕音樂、國風音樂等，適應不同患者人群的審美與喜好，重視患者對音樂的感知程度。在五音的發展過程中，產生的六聲調式及七聲調式，都在隨著大眾審美與樂理的發展出現新的經典曲目，譬如，日本民族調式中的雅樂其本質也屬于五音，但又是發展而成的風格完全不同的音樂，都屬于五音的繼承與發展，這些均對臨床選曲與運用有一定的價值，可與古典音樂一同納入五音療法，重點在于如何運用中醫五音理論治療疾病，與西方音樂治療相比，這是中醫五音理論具有的獨特理論優勢，值得深入探討及發揚。

其次，建立并擴充中醫五音曲庫，培養交叉學科復合型專業人才。第一，關于曲庫的建立，目前很難憑一己之力完成，仍需投入大量時間及精力，需音樂與中醫學等交叉學科的共同努力，擴充并制作符合中醫五音理論規范的音樂曲庫，及相應的臨床應用指南，可給予政策支持，培養同時精通中醫五音及音樂治療理論的復合型人才，譬如已有人根據《輔行訣》五行生克制化規律，制定現代音樂曲目調節經絡臟腑，進行虛實辨證與補瀉，最終達到調整陰陽的目的[9]；第二，可嘗試建立五行音樂治療師的職業標準，與西方音樂治療師同為現代音樂治療的專門職業，讓五音治療同針灸及方藥一起走出國門，作為中國特色音樂療法使更多人受益，逐步細化臨床專科能力，實現對患者高效精準的專業選曲指導。

第三，擴展五音療法的應用形式。音樂的廣義形式還可包括舞蹈、樂器等，我們或許可以不拘泥于聆聽音樂的形式，如將學習五音代表性樂器作為音樂治療的形式，依據中醫理論探索音樂治療的最佳樂器；或者結合患者情況，嘗試聯合子午流注的納子法或納甲法，應用中醫的時空一體觀來增強中醫五音療法的臨床療效；或與信息化結合，嘗試建立五行音樂治療失眠的智能化平臺，利用多媒體實現簡、便、廉、效的遠程臨床診療，后期還可根據使用大數據，細化疾病分類，對使用者進行病種的智能推薦，如此便能更好的協助臨床醫生使用音樂“遣方用藥”。

最后，筆者提出一種在當下的臨床失眠治療中可行的應用模式，以治療心脾兩虛型失眠為例。首先，可以單獨使用五音療法，或與其他中西醫治療方式聯用；其次，在患者喜愛的音樂風格、同時能緩解心脾兩虛中可能存在的心悸等癥狀的這類曲目中，判斷并推薦羽調式音樂；最后，使用磁帶、CD或在線音樂等，聆聽媒介可不作要求，以方便為宜，規定五音治療時長短及療程，如建議30 min內為宜，不超過60 min，聆聽分貝40-60分貝，耳機音量不超過60%，在安靜環境中間歇收聽，療程可為2-4周，設定每天大致的聆聽目標，如專注聆聽感受，達到內心平和或某些病理感受消失、減弱為宜，有條件者還可結合子午流注法，如在巳時或午時，心脾兩經最旺時，因勢利導，但同時也要考慮患者的情況確定時間及治療療程，做好臨床溝通，以便更好的進行臨床常規的五音治療，利用五行音樂及中醫五音理論來調整氣血陰陽，逐漸恢復原本的覺醒-睡眠節律周期，落實以人為本，治標兼顧治本。

4 結語

綜上，中醫五行音樂具有簡、便、效、廉等特點，豐富的臨床實踐證明中醫五行音樂聯合中西醫治療失眠比單一的中西醫治療方法更加有效，臨床中可考慮普及五行音樂的治療及護理、康復手段，同時，中醫五音療法還面臨一些困境和機遇，未來仍需多學科合作，共同推進中醫五音療法的傳承與發揚。

本文的創新之處在于立足臨床治療需求，通過系統論述臨床中五音聯合中西醫治療失眠的現狀，較為全面的剖析中醫五音改善失眠的理論機制，詳細對比了西方音樂治療與五音療法的異同，創造性地提出有關中醫五音療法的理論：第一，逐步依據《內經》等古籍中的五音療疾理論，結合西方音樂治療，建立與中醫針藥治療體系相通的五音治療失眠的理、法、方、藥體系，認為五音的“理”和“法”與中醫相通，在樂“方”與樂“藥”上，需要結合傳統五音理論，明確五種調式音樂的判定標準，并舉例說明如何確定五音的調式及如何進行辨證使用，旨在拋磚引玉，為臨床使用提供一種可行的思路與方法，但不足之處在于目前缺少大樣本的臨床數據驗證這種方式的有效率與準確性，未來還需要多學科的合作與研究；第二，繼承與發揚五行音樂，在擴充五音曲庫的同時，增加五行音樂的選擇范疇，同時，應用五音理論進行臨床辨證靈活選擇非五音曲目也應屬于中醫五音療法；第三，提出建立五音治療師的職業標準，重視患者對藝術的審美而不是僅依靠醫生的審美，以人為本，制定更加個性化的音樂治療內容及形式；第四，在信息化與音樂媒介豐富的時代，鼓勵音樂、醫學、信息科學等多學科交叉融合，總結實踐經驗，優化完善五音治療體系，與西方音樂治療共同促進現代音樂治療理論與實踐的發展與創新。