針灸聯合關節松動術治療肩周炎的網狀Meta分析*

王 真，王永泉，王從安，李緒杰，周梓洋，張麗娟，李苗秀，潘彥坤，焦體勇，石曉云，劉 青

（1.山東中醫藥大學研究生院 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院 濟南 250014：3.山東第一醫科大學附屬頸肩腰腿痛醫院 濟南 250000）

肩周炎（Frozen shoulder，FS)，又稱為肩關節周圍炎，是一種臨床常見病、多發病,主要臨床表現為肩部疼痛、肩關節活動功能受限，且日益加重，久之甚至出現肩關節局部肌肉萎縮[1]。肩周炎好發于老年人，65歲以上人群中發病率高達30%-50%[2-3]。臨床上常用西醫藥物治療，主要包括抗炎藥、皮質類固醇注射和止痛藥，以上藥物療效尚可，但副作用和不良反應較多，諸如胃腸道不適、心律失常與神經系統病變，患者常難耐受[4-5]。因此，尋求療效顯著、作用迅速且安全的治療方法是必要的。

針灸和關節松動術等外治療法能顯著改善肩周炎患者肩關節癥狀和運動功能，效果顯著，作用迅速，且無明顯不良反應[6-7]。有研究表明，針灸通過改善動脈痙攣、調節神經反射等途徑來干預治療肩周炎[8]。而關節松動術在傳統推拿的基礎上，結合生物力學，注重醫生與患者的協同操作，已成為當下治療肩周炎較流行的方法[9-10]。近年來，針灸與關節松動術聯合運用已成趨勢，但針灸療法眾多，臨床常用的有10余種，且針灸和松動術是單獨運用還是聯合使用療效更好也尚未可知，如何選用適當的方法給臨床醫生帶來了困擾。因此，評價不同針灸和松動術治療FS的作用效果具有重要的現實意義。

本研究采用網狀Meta分析方法，通過比較治療FS常用的針灸療法和松動術之間的臨床療效并進行排序，探討兩種治療方法的協同效果，研究各種治療方法在各結局指標的作用優勢，為臨床治療FS提供一些思路和循證醫學支持。

1 資料和方法

1.1 納入標準

①研究類型：公開發表的臨床隨機對照試驗（RCT），語種限中文、英文；②研究對象：符合公認的診斷標準并具有明確的療效標準，年齡、種族、性別不限；③干預措施：治療組為一種針灸療法和關節松動術聯合運用，針灸療法包括溫針、電針、毫針、針刀、動筋針、內熱針、銀質針、刃針、浮針、火針，對照組為單用關節松動術，或上述針灸療法單獨使用，或一種針灸療法聯合關節松動術（與試驗組不同）。注：試驗組和對照組中相同干預措施的技術方法需保持一致；④結局指標：總有效率：參考《中醫病證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等中對于肩周炎的療效判定，包括痊愈、顯效、有效和無效4個等級，有效率=[（痊愈+顯效+有效）÷總例數]×100%；疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。

1.2 排除標準

①非RCT實驗；②中英文發表重復的文獻；③干預措施不符；④未提及本文涉及的結局指標；⑤診斷標準無參考或自擬；⑥數據不全或有錯誤；⑦合并嚴重并發癥。

1.3 文獻檢索策略

使 用 計 算 機 檢 索CBM、VIP、Wanfang、CNKI、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed數據庫。中文檢索詞包括肩周炎、凍結肩、五十肩、肩漏風、肩關節周圍炎、針灸、電針、溫針、針刺、動筋針、火針、針刀、刃針、刺絡放血、浮針、內熱針、銀質針、鈹針、針、松動術、關節松動術、按摩、推拿、手法等。英文檢索詞包括Frozen shoulder、periarthritis of shoulder、scapulohumeral periarthritis、warm acupuncture、warm needling、Electroacupuncture、fire needle、Acupotomy、Silver needle、Puncture cupping、Floating needle、needle、Joint mobilization、massotherapy、Massage、Tuina。檢索策略以主題詞與自由詞結合的方式，檢索時限從建庫至2021年7月20日。

1.4 資料提取

按照篩選標準由2名研究者單獨操作，提取資料后互相篩查，如有問題，可通過第三方決定。采用Endnote軟件對文獻進行查重初篩，而后閱讀文獻標題和摘要進行復篩，將不符合納入標準的文獻刪除，然后進一步閱讀全文，決定是否納入。如文獻資料不全時，可與原始研究的作者取得聯系，以獲得詳細數據。將所提取的文獻資料輸入Excel表備用，主要包括納入文獻的作者、見刊時間、樣本量（男/女）、病程和年齡、干預措施、療程、結局指標等內容。

1.5 文獻質量評價

使用Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0對最終納入文獻進行風險偏倚評價。

1.6 統計學處理

所有結局指標的數據分析均采用隨機效應模型，二分類變量采用比值比(OR)作為效應量，連續性變量采用均值±標準差（±s）為效應量，并算出95%可信區間（Credibility interval，CI）；采用Stata 16.0軟件進行網狀Meta分析，通過使用network組命令將數據預處理，繪制各指標證據網絡圖，將各指標療效進行排序得到曲線下面積（SUCRA）并將概率排序繪制成圖。證據網絡圖中圓點面積越大說明該干預措施的患者人數越多，兩干預措施間連線的粗細代表納入研究的數量[11-12]。用百分數表示SUCRA，百分比越大說明干預措施越有效，為0時則表明該干預措施完全無效[13-14]。當出現閉合環時，采用節點劈裂法進行不一致檢驗和收斂性檢驗。當結局指標研究數量〉10時，需要繪制“比較-校正”漏斗圖來確定是否有小樣本效應存在的可能。文獻質量評價采用Review Manager 5.4軟件。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機檢索共獲得6561篇文獻，層層篩選后最終納入37篇[15-51]，其中3篇[49-51]為3臂試驗，其余34篇均為雙臂試驗，篩選流程圖見圖1。共有2890例患者被納入，均符合肩周炎的診斷，其中試驗組1432例，對照組1458例，所有納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征表

圖1 網狀Meta分析的文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價

納入的37篇RCT均為為中文文獻，對照組和試驗組的一般資料具有可比較性。15項[15-17,22-24,28,35,37,40,44-45,49]研究報道了隨機序列產生的具體方案，均采用隨機數字表法評為低風險，3項[21,27,51]采用就診時間、2項[26,39]根據治療方式不同進行隨機評為高風險，其余17項僅提到隨機。2項研究提及盲法實施，1項[17]實施單盲評為高風險，1項[20]實施雙盲評為低風險，其余35項研究未提及盲法。37項研究均未告知分配隱藏。37項研究均報道了本研究所取的結局指標，研究并未發現有數據造假或不完整，報道不全和提前停止試驗的現象評為低風險。所有研究均未提及其他偏倚。見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價圖

2.3 臨床有效率

2.3.1 證據網絡

33篇RCTs[15-20,22-43,45-48,51]報道了臨床有效率，其中三臂研究1篇[51]，剩余為雙臂研究，涉及17種治療方法，網絡關系總體以關節松動術為中心，可知其包含5個閉合環，見圖3。

圖3 臨床有效率的證據網絡圖

2.3.2 不一致性檢驗與收斂性檢驗

證據網絡有6個閉合環形成，不一致性檢驗及點分法檢驗結果顯示：95% CI起始點為0（P〉0.05），表明各干預措施兩兩直接比較與間接比較無明顯不一致性。

2.3.3 網狀Meta分析

通過對臨床有效率進行網狀Meta分析，共產生兩兩比較136個，結合OR及95% CI，網狀Meta分析的結果表明：與電針聯合組、普針聯合組、刃針聯合組、浮針聯合組、刃針、溫針、松動術、針刀、電針、毫針、浮針相比較，內熱針聯合組的干預效果更好；與溫針、松動術、電針、毫針、浮針相比較，溫針聯合組具有更好的療效；與松動術、電針、毫針相比較，動筋針聯合組、電針聯合組、毫針聯合組的的效果更好；動筋針治療組優于浮針；針刀聯合組優于針刀和毫針；刃針聯合組優于毫針，上述差異均有顯著的統計學意義（P〈0.05），其余干 預措施相比較統計學無差異（P〉0.05）。見表2。

表2 臨床有效率的網狀Meta分析結果[OR(95%CI)]

續表

2.3.4 SUCRA概率排序

SUCRA結果表明，內熱針聯合組可能是最有效的干預措施，SUCRA概率由高到低排序結果如下：內熱針聯合組〉溫針聯合組〉動筋針聯合組〉電針聯合組〉毫針聯合組〉火針聯合組〉銀質針聯合組〉針刀聯合組〉刃針聯合組〉浮針聯合組〉刃針〉溫針〉松動術〉針刀〉電針〉毫針〉浮針，見圖4。

圖4 臨床有效率的累計概率排序

2.4 VAS評分

2.4.1 證據網絡

22篇RCTs[15-18,21-22,24-29,35,37,39-41,44-46,48-50]報道了VAS評分，其中三臂研究2篇[49-50]，其余為雙臂研究，涉及12種治療方法，網絡關系總體以關節松動術為中心，可知其包含3個閉合環，見圖5。

2.4.2 不一致性檢驗與收斂性檢驗

證據網絡有3個閉合環形成，不一致性檢驗及點分法檢驗結果顯示：95% CI起始點為0（P〉0.05），表明各干預措施兩兩直接比較與間接比較無明顯不一致性。

2.4.3 網狀Meta分析

通過對VAS評分進行網狀Meta分析，共產生兩兩比較66個，結合SMD及95% CI，網狀Meta分析結果表明：與溫針聯合組、毫針聯合組、針刀、松動術、電針、溫針、動筋針相比較，內熱針聯合組更能降低VAS評分；與毫針聯合組、針刀、松動術、電針、溫針、動筋針相比較，動筋針聯合組、針刀聯合組干預效果更好；與松動術、電針、溫針、動筋針相比較，電針聯合組、銀質針聯合組、溫針聯合組的效果更好；電針聯合組優于針刀；毫針聯合組優于松動術、溫針和動筋針，上述比較均有明顯的統計學差異（P〈0.05），其余干預措施間的比較無差異（P〉0.05）。見表3。

表3 VAS評分的網狀Meta分析結果[SMD (95%CI)]

2.4.4 SUCRA概率排序

SUCRA結果表明，內熱針聯合組可能是最有效的干預措施，SUCRA概率由高到低排序結果如下：內熱針聯合組〉動筋針聯合組〉針刀聯合組〉電針聯合組〉銀質針聯合組〉溫針聯合組〉毫針聯合組〉針刀〉松動術〉電針〉溫針〉動筋針，見圖6。

圖6 VAS評分的累計概率排序

2.5 發表偏倚

針對納入研究〉10的結局指標繪制校正-比較漏斗圖，臨床有效率的漏斗圖對稱性尚可，表明對于該結局指標的報道較準確。VAS評分的漏斗圖左右對稱性較差，表明可能存在發表偏倚或小樣本效應，見圖7、8。

圖7 臨床有效率的校正-比較漏斗圖

3 討論

肩周炎屬中醫“痹證”范疇，多因體虛，局部感受外傷或風寒勞損致經絡阻滯，導致氣血運行不暢，不通則痛，目前臨床上治療該病的基本原則是通絡止痛和溫經散寒[52]。近年來，隨著人們生活及工作方式的改變，肩周炎發病率呈逐年升高趨勢，嚴重損害了患者的生活質量[53]。隨著針灸推拿治療在臨床的不斷探索和應用，已有多個傳統和網狀Meta分析[54-56]證明針灸和關節松動術治療肩周炎（FS）確有優勢，但多為一種針灸或松動術與西藥之間的對比，或為一種針灸聯合松動術與西藥、松動術之間的比較，無法對多種治療方法進行比較。僅張金煥等[55]采用網狀Meta分析方法評價多種針灸方法治療FS的臨床療效，但所納入治療方法較少，且為單一針灸之間的比較，無法探討兩種治療方法的協同作用。因此，本研究首次采用網狀Meta分析方法，比較10種針灸聯合松動術方法，將松動術作為不變量，與不同的針灸療法聯合使用進行比較，保證了該研究的嚴謹性和可行性，同時形成了較多閉合環，增加了干預措施之間的直接比較，并對其有效性進行量化排序，為臨床選擇最佳方案提供循證醫學依據。

本研究評價了10種針灸聯合關節松動術治療FS的有效性，網狀Meta分析結果顯示：各種針灸和關節松動術聯合使用在改善各指標方面均優于單獨使用。在提高有效率方面，療效前3位的分別是內熱針聯合組、溫針聯合組、動筋針聯合組；在降低VAS評分方面，排名前3位的分別是內熱針聯合組、動筋針聯合組、針刀聯合組。綜合上述指標的網狀Meta分析結果，內熱針聯合組成為治療FS最佳療法的概率最大。內熱針起源于古代針灸技術中“九針”的一種，是由銀質針技術改良而來，該療法能溫經散寒、活血通絡，其溫熱功效類似于溫針，優勢在于其溫度可調節、持久而恒定[57]。現代研究表明，內熱針能夠改善局部組織微循環狀態，促進炎癥物質吸收[58-59]。關節松動術在傳統推拿基礎上采用牽引、分離等手法，可松解肩關節局部粘連，促進物質代謝，二者聯合使用可起到內外溝通、調節平衡、運行氣血、緩急止痛之妙[60-61]。VAS評分作為疼痛指標，可有效反映FS患者的疼痛程度，在VAS評分方面，溫針聯合組失去了排名優勢，動筋針聯合組和針刀聯合組進入前3名，這可能與內熱針、動筋針、針刀三者都可剝離粘連、疏通阻滯、降低神經遞質水平有關[62-64]，三者配合關節松動術在改善FS患者疼痛方面效果顯著。因此，上述干預措施的應用應根據患者的特點和病情進行定制，概率排序結果僅供臨床醫生參考。

圖8 VAS評分的校正-比較漏斗圖

同時本研究存在一些局限性：①研究文獻質量優劣不均，37篇RCTs中，僅15篇提及了低風險隨機分配方法，2篇具體報道盲法的使用，故存在實施偏倚的可能性；②由于納排標準相對嚴格，未能納入撳針、蜂針、平衡針和刺絡放血等方法的RCTs，因此未對上述療法進行統計分析；③納入文獻存在肩周炎分期的差異，由于提及具體分期的文獻較少，未能進行亞組分析；④納入研究的病程和樣本量參差不齊，且僅有幾篇文獻提及隨訪流程；⑤由于文獻質量問題，本研究未納入英文文獻，且均未公布前期試驗方案，可能存在選擇性報告而產生偏倚。

綜上所述，針灸和關節松動術聯合運用在治療FS方面有明顯優勢，內熱針聯合組有可能成為最優的治療方法，具有一定的參考價值。在臨床實踐中，應根據患者的情況選擇合適的治療方法，受納入研究質量和數量所限制，之后需要更多大樣本、多中心和高質量的臨床試驗來補充驗證說明，以期為針灸聯合關節松動術治療FS提供更強有力的證據支持。