ICU以患者-家庭為中心探視方案的構建

張叢叢 姜永梅 劉翠 尚全偉 崔孟元 袁美玲 朱福香 楊秀玲

[摘要] 目的 基于PFCC照護理念構建ICU探視方案，為改革我國ICU探視制度提供參考依據。 方法 以PFCC理念為指導，運用文獻回顧法和半結構訪談法設計ICU-PFCC探視方案初稿，選取18位專家進行德爾菲專家函詢，確立ICU-PFCC探視方案。 結果 17位專家完成兩輪函詢，兩輪專家函詢的積極系數分別為94.4%、100.0%;專家權威系數分別為0.89、0.92;兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.216（P<0.01）、0.141（P<0.01）。最終確立了包含4項核心原則，11項實施項目，59項具體內容的ICU-PFCC探視方案。 結論 本研究制訂的ICU-PFCC探視方案既借鑒了國外相關理論和臨床實踐指南，又結合我國國情，具有科學性和操作性，可為我國ICU探視制度改革提供一定的理論依據。

[關鍵詞] 以患者-家庭為中心;重癥監護病房;探視方案;德爾菲法

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0173-04

Construction of patient-family centered visiting program in ICU

ZHANG Congcong1? ?JIANG Yongmei2? ?LIU Cui1? ?SHANG Quanwei1? ?CUI Mengyuan3? ?YUAN Meiling1

ZHU Fuxiang1? ?YANG Xiuling3

1.ICU of Cardial Surgery Department， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao? ?266000， China; 2.Department of Nursing， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Pingdu District， Qingdao? ?266700， China; 3.School of Nursing， Qingdao University， Qingdao? ?266000， China

[Abstract] Objective To construct ICU visiting program based on PFCC care concept， and to provide reference for reforming ICU visiting system in China. Methods Based on the concept of PFCC， the first draft of ICU-PFCC visiting program was designed by literature review and semi-structured interview， and 18 experts were selected for Delphi expert inquiry to establish ICU-PFCC visiting program. Results Seventeen experts completed two rounds of inquiries， and the positive coefficients of the two rounds of inquiries were 94.4% and 100.0%， respectively. The authoritative coefficients of experts were 0.89 and 0.92， respectively. The Kendall harmony coefficients of the two rounds of expert inquiry were 0.216 （P<0.01） and 0.141 （P<0.01）， respectively. Finally， the ICU-PFCC visiting program with 4 core principles， 11 implementation projects and 59 specific contents was established. Conclusion The ICU-PFCC visiting program developed in this study not only draws lessons from foreign related theories and clinical practice guidelines， but also combines with China′s national conditions， scientific and operational， which can provide certain theoretical basis for the reform of ICU visiting system in China.

[Key words] Patient-family centered; Intensive care unit; Visiting program; Delphi method

重癥監護室（intensive care unite，ICU）是集中救治和監護危重患者的科室[1]，多采取封閉的管理模式。20世紀90年代初，美國學者提出以患者-家庭為中心（patient-and family-centered care，PFCC）探視模式[2-4]。相關研究證明，該探視模式在改善急危重癥患者健康結局、提高患者和家庭就醫體驗、提高滿意度等方面發揮著重要作用[5-7]。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，醫院應加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系。但目前我國ICU家屬探視仍以限制性探視為主，與PFCC探視模式存在較大差距，尚未形成符合我國國情的ICU-PFCC探視方案。鑒于此，本研究基于PFCC照護理念構建適合我國國情的ICU-PFCC探視方案，以期為改革我國ICU探視制度，實現ICU人文管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

本課題小組由8名成員組成，其中碩士生導師2名、副主任醫師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師2名，負責文獻查閱與整理、編制函詢問卷并對專家意見進行分析、整理。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻檢索? 采用關鍵詞“ICU探視”“以患者-家庭為中心”“開放性探視”“家庭照護”“重癥監護病房” "ICU visiting" "Patient-and family-centered care" "Open visitation" "Family-Centered Care" "Intensive Care Unit"等在中國知網、萬方、PubMed、Web of Science等數據庫進行檢索，了解國內外ICU探視現狀，獲取與構建ICU-PFCC探視方案有關的方法。

1.2.2 半結構訪談? 為充實完善方案內容，對ICU患者、家屬、醫護人員進行半結構訪談，以樣本信息飽和為原則，共訪談患者5名，家屬8名，醫護人員7名。訪談前向訪談對象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密和尊重的原則;訪談結束24 h內雙人將筆記和錄音資料整理錄入，采用Colaizzi 7步分析法對資料進行整理、分析、歸納、總結。

1.2.3 形成ICU-PFCC探視方案專家函詢問卷? 根據文獻檢索及半結構訪談結果，構建ICU-PFCC探視方案初稿。選取5名ICU專家進行預函詢，調整預函詢結果后形成正式函詢問卷。函詢問卷包括致專家信、專家基本信息及ICU-PFCC探視方案3部分內容。評定項目的重要性采用Likert 5級評分法[8]，并設修改意見欄和條目增設欄，專家可對條目進行補充、修改、刪除等操作。

1.3 函詢專家納入標準

①從事ICU臨床護理、護理管理、ICU醫療工作;②中級及以上技術職稱;③本科及以上學歷;④工作年限≥10年[9]。經嚴格篩選，最終選取18名專家。

1.4實施專家函詢

課題組于2021年1—2月通過電子郵件方式發放函詢問卷，共進行2輪專家函詢。第1輪專家函詢結束后，小組成員對數據進行整理分析，對條目進一步修改，形成下一輪函詢問卷。具體內容包括核心原則、實施項目和具體內容。條目增加標準：由專家建議并經小組討論通過。條目刪除標準：同時滿足重要性賦值均數≤3.5分、變異系數≥0.25[10]，或由專家建議刪除并經小組討論通過。當專家意見趨于一致時結束函詢，形成最終方案。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0和Excel 2010軟件對數據進行統計分析，所有數據雙人核對錄入。專家基本資料采用頻數（%）表示;具體探視方案重要性評分以均數±標準差、變異系數表示。計算專家積極系數、專家權威程度及專家意見協調程度。

2 結果

2.1 專家基本情況

搜集專家地域來源、年齡、工作年限、學歷、職稱、專業領域等基本情況。見表1。

2.2 專家積極系數、權威程度和協調程度

專家積極系數用問卷回收率表示，第1輪發放問卷18份，回收17份，有效回收率94.4%;第2輪發放問卷17份，回收17份，有效回收率100.0%。專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2（Ca為專家判斷依據，Cs為專家熟悉程度），兩輪函詢Ca分別為0.95和0.98，Cs分別為0.83和0.85，Cr分別為0.89和0.92。專家意見協調程度用變異系數（Cv）和肯德爾和諧系數W表示，變異系數越小說明專家協調程度越高[11]。兩輪函詢肯德爾和諧系數W分別為0.216和0.141。見表2。

2.3指標修改情況

第1輪函詢修改意見如下：（1）調整指標2項：①將“加強醫患溝通”與“溝通中的人文關懷”合并為“醫患溝通中的人文關懷”;②患者床位安排應根據病情合理分配。（2）刪除指標5項。①刪除“由家屬承擔為患者洗臉刷牙等基礎護理”，探視期間，根據患者病情、家屬意愿及需求等制訂個性化的護理參與項目;②刪除“成立ICU家屬委員會，推選ICU家屬作為探視引導員，參與到ICU探視管理中”;③刪除“鼓勵家屬成為同伴支持志愿者，幫助其他家庭”;④刪除“患者家屬參與旁觀搶救和侵入性操作時在場”;⑤“參與院感防控”下“提供便利設施”“手衛生知識宣教”“監督檢查防護用具使用規范性”與前面有重復，予以刪除。

第2輪函詢專家一致性較高，未對指標進行增刪，最終形成ICU-PFCC探視方案，包括4項核心原則、11項實施項目、59項具體內容。見表3。

3 討論

3.1 ICU-PFCC探視方案的科學性和可靠性分析

本研究以PFCC理念為指導，所構建的探視方案有明確的循證依據與理論框架，使該方案具有較強科學性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為94.4%、100.0%，專家權威系數分別為0.89、0.92，表明函詢專家積極性較高，權威性較好;兩輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.216、0.141，表明專家意見較一致。因此，本方案具有較好的可靠性。

3.2 ICU-PFCC探視方案的可行性分析

ICU患者常有尊嚴缺失感[12]，Moen等[13]研究表明，被傾聽、被關注、個體化護理是尊嚴治療的重要因素。PFCC探視模式倡導的開放性探視，是在嚴格安全管理下，醫護人員正確評估患者病情，根據患者和家庭的需要制訂專業且個性化的探視計劃[14-16]，對所有來訪者進行安全核查，提供多種探視方式，鼓勵家屬通過視頻等非接觸方式進行探視，在家屬等候區提供完善的清潔消毒設施，指導并監督探視者嚴格執行消毒隔離措施，防止院內感染的發生。

信息的傳遞與共享在構建醫患伙伴關系中尤為突出，豐富信息共享方式能有效降低患者及家屬ICU綜合征的發生率[17-19]。國外少數國家制定了ICU日記寫作指南，我國關于ICU日記的應用受國情及臨床工作影響推廣較少[20]。本研究運用文字、照片、視頻等形式書寫ICU日記，記錄患者及家屬在ICU期間的重要事件，展示醫護人員對患者的照護和家屬對患者的支持。制訂ICU家屬關注問題及規范化回答清單，并通過多種方式與家屬溝通交流，促進醫患信息共享。

世界衛生組織呼吁家庭參與模式的實施并制定了臨床實踐指南，以支持ICU患者家庭的參與[21]。本研究在PFCC模式指導下，設定家屬參與早期活動、心理護理、危機管理以及院感防控。其中參與早期活動權重值最高，表明專家對該指標認可度較高，與米潔等[22]研究結果一致。通過正確引導家屬參與患者護理，可以充分發揮家庭成員的能動性，提高照護能力，提升家屬價值感，促進患者早期康復，為患者轉出ICU后的延續護理做鋪墊。

綜上所述，本研究所構建的ICU-PFCC探視方案，既借鑒國外相關理論和臨床實踐指南，又結合我國國情，推動我國ICU多元化探視模式的發展，為我國ICU探視制度的改革提供一定的理論依據。在臨床應用時，還需要優化ICU物理空間布局，合理分配ICU人力資源，加強醫護人員業務能力和溝通技能，提高患者和家屬參與能力。下一步將評價該方案的應用效果，并進一步完善方案。

[參考文獻]

[1] 焦雪萍，劉瑞云.重癥監護室探視模式研究進展[J].護理研究，2021，35（5）：851-855.

[2] Davidson JE，Powers K，Hedayat KM，et al.Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit：American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005[J].Crit Care Med，2007，35（2）：605-622.

[3] Davidson JE，Aslakson RA，Long AC，et al.Guidelines for family-centered care in the neonatal，pediatric，and adult ICU[J].Crit Care Med，2017，45（1）：103-128.

[4] Rawson JV，Mitchell L，Golden L，et al.Lessons learned from two decades of patient-and Family-Centered Care in Radiology，part 1：Getting started[J].J Am Coll Radiol，2016，13（12 Pt B）：1555-1559.

[5] Bibas L，Peretz-Larochelle M，Adhikari NK，et al.Association of surrogate decision-making interventions for critically ill adults with patient，family，and resource use outcomes：A systematic review and meta-analysis[J].JAMA Netw Open，2019，2（7）：e197 229.

[6] Azoulay E，Vincent JL，Angus DC，et al.Recovery after critical illness：Putting the puzzle together-A consensus of 29[J].Crit Care，2017，21（1）：296.

[7] 李奇，李真，李尊柱，等.以患者和家庭為中心護理干預在成人ICU應用進展[J].護理學報，2020，27（9）：23-26.

[8] 谷雨擎，朱麗麗，李慶印，等.急診經皮冠狀動脈介入治療患者早期心臟康復護理方案的構建[J].中華護理雜志，2021，56（4）：502-507.

[9] Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].J Adv Nurs，2000，32（4）：1008-1015.

[10] 袁美玲，高玉芳，尚丹丹，等.ICU方向護理碩士專業學位研究生培養方案的構建[J].中華護理教育，2020，17（3）：232-236.

[11] 吳瑩玉，黃霞，賈培培，等.護士工作場所暴力防范培訓體系的構建[J].中華護理雜志，2020，55（4）：584-589.

[12] Wang C，Chen J，Wang Y，et al.Effects of family participatory dignity therapy on the psychological well-being and family function of patients with haematologic malignancies and their family caregivers：A randomised controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies，2021，118：103 922.

[13] Moen EK，Naden D.Intensive care patients' perceptions of how their dignity is maintained：A phenomenological study[J].Intensive Crit Care Nurs，2015，31（5）：285-293.

[14] Milner KA，Marmo S，Goncalves S.Implementation and sustainment strategies for open visitation in the intensive care unit：A multicentre qualitative study[J].Intensive Crit Care Nurs，2021，62：102 927.

[15] Stiller A，Schroder C，Gropmann A，et al.ICU ward design and nosocomial infection rates：A cross-sectional study in Germany[J].J Hosp Infect，2017，95（1）：71-75.

[16] Jansson M，Liao X，Rello J.Strengthening ICU health security for a coronavirus epidemic[J].Intensive Crit Care Nurs，2020，57：102 812.

[17] 謝霞，李九紅，周艷紅，等.心臟術后危重患者家屬需求調查及影響因素研究[J].中國護理管理，2020，20（5）：663-669.

[18] 周錯，歐嘉雯，梁景齊，等.動態多元宣教在ICU患者家屬中的應用研究[J].中國臨床護理，2019，11（4）：354-356.

[19] 鮑文博，駱翠媚，譚家余.日記療法對成人病人及家屬ICU綜合征發生的影響[J].全科護理，2019，17（31）：3939-3941.

[20] 姜秋萍，江榕，孫小文，等.ICU日記對病人及家屬創傷后應激障礙干預效果的Meta分析[J].循證護理，2021， 7（1）：21-28.

[21] JanardhanIyengar SM，Srinivasan R，Venkateshmurthy BM，et al.Family satisfaction in a medical college multidisciplinary intensive care unit（ICU）-How can we improve？[J].Indian J Crit Care Med，2019，23（2）：83-88.

[22] 米潔，張川林，趙慶華.家屬參與式人文護理在ICU患者中的應用研究[J].中國護理管理，2021，21（3）：321-324.

（收稿日期：2021-07-16）