DRGs在我國醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

韋獻 甘孟希 吳學(xué)紅

[摘要] 疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）實質(zhì)是“病例組合”的一種，是按照臨床過程同質(zhì)資源消耗相近的原則，將不同病例分門別類的一種組合方法，最初應(yīng)用于醫(yī)療保險支付，經(jīng)過不斷發(fā)展，逐漸運用于醫(yī)院之間評估、醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制、成本管理等方面。DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具，具有客觀、科學(xué)、全面性，相比傳統(tǒng)的績效評價更科學(xué)更客觀，隨著DRGs時代的來臨，越來越多地被運用于醫(yī)療質(zhì)量的管理中，并取得了良好的效果。本文從Pubmed網(wǎng)站、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等查閱了2014—2021年相關(guān)文獻約100篇，綜述了DRGs進入我國的背景、在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的應(yīng)用趨勢及在醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究現(xiàn)狀，以期能充分利用DRGs的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，客觀科學(xué)的對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行評價，為完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，改善醫(yī)療質(zhì)量提供一定的理論支持。

[關(guān)鍵詞] 疾病診斷相關(guān)分組;醫(yī)療質(zhì)量;醫(yī)院精細化管理;應(yīng)用現(xiàn)狀

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0188-04

The application status of DRGs in medical quality management in China

WEI Xian? ?GAN Mengxi? ?WU Xuehong

Quality Control Department， Liuzhou Red Cross Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545001， China

[Abstract] Diagnosis related groups （DRGs） are essentially a kind of "case mix". They are a combination method that classifies different cases according to the similar consumption of homogeneous resources in the clinical process.They were initially applied to medical insurance payments. After continuous development， they have been gradually applied to inter-hospital evaluation， hospital internal quality control， cost management， and other aspects. As a risk adjustment tool， DRGs are objective， scientific， and comprehensive. Compared with traditional performance evaluations， DRGs are more scientific and objective.With the advent of the DRGs era， they are increasingly used to manage medical quality and have achieved good results.This article reviewed about 100 relevant documents from the Pubmed website， China Knowledge Network， and Wanfang Medical Network from 2014 to 2021， and reviewed the background of DRGs entering China， the application trend in medical quality management， and research status in medical quality management， in order to make full use of the relevant index data of DRGs， objectively and scientifically evaluate the hospital′s medical quality， and provide certain theoretical support for improving the hospital′s medical quality management system and improving the medical quality.

[Key words] Diagnosis related group; Medical quality; Hospital refined management; Application status

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合方式，根據(jù)國際疾病分類，以疾病診斷為主要依據(jù)，同時考慮患者的年齡、主要疾病、并發(fā)癥、合并癥等個體特征及疾病嚴重程度、治療方式等眾多因素，對患者進行分類，形成若干診斷組進行統(tǒng)一管理[1-2]。DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具，在長期的實踐運用過程中，不僅解決了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出不可量化與評價的難題，同時在醫(yī)療質(zhì)量管理方面取得良好的效果[3]，隨著DRGs時代的來臨，如何運用DRGs相關(guān)指標(biāo)完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，促進醫(yī)院精細化管理已成為當(dāng)今醫(yī)院管理的熱點。本文就DRGs進入我國的背景、在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的應(yīng)用趨勢及研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為醫(yī)院管理部門能充分利用DRGs的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，客觀科學(xué)的評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，改善醫(yī)療質(zhì)量提供一定的理論依據(jù)。

1 DRGs進入我國的背景

進入21世紀后，我國人口老齡化問題日益顯著，醫(yī)保基金已呈現(xiàn)出入不敷出的趨勢，如何遏制醫(yī)療保險基金的不合理增長，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為我國當(dāng)前醫(yī)改的主要任務(wù)之一[4]。DRGs作為當(dāng)今世界公認的比較先進的支付方式之一，在控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮了良好作用，基本能夠同時兼顧醫(yī)保、醫(yī)院、患者等各方面的利益[5]。

DRGs系統(tǒng)是以“國際疾病分類”為基礎(chǔ)[6]，實際應(yīng)用中各國通常將其轉(zhuǎn)換為適用于本土版本的臨床版本，以區(qū)分不同疾病的臨床過程和資源消耗的差異，我國直至2008年底才研發(fā)出了適合中國國情的DRGs分組器（J-DRGs），同年啟動DRGs付費試點工作[7]。從目前我國的發(fā)展現(xiàn)狀來看，DRGs作為評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的新型管理方法，其評價結(jié)果客觀科學(xué)，可促進醫(yī)院由傳統(tǒng)經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)向客觀科學(xué)管理，全面提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院精細化管理，故將DRGs理論引入到醫(yī)院管理工作中是十分必要的。

2 DRGs在醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢

我國從2008年試行DRGs以來，政府不斷出臺相關(guān)政策推動DRGs應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，2011年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號），通知要求運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價，將DRGs的數(shù)據(jù)評價納入醫(yī)院評審和國家臨床重點學(xué)科專業(yè)能力評價工作中;2019年1月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），要求將DRGs的相關(guān)指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)納入三級醫(yī)院績效考核;2019年6月，國家醫(yī)保局等四部委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），擴大DRGs試點城市地范圍，并要求參與DRGs試點的醫(yī)療機構(gòu)健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機制;2020年12月國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號），要求運用DRGS的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)，這些政策的相繼出臺為進一步深化醫(yī)改指明了方向。

國內(nèi)外研究與實踐已證明，DRGs在控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)生診療行為、激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理等方面具有一定的優(yōu)越性[8-9]，國內(nèi)對于DRGs的研究在2015年隨著國家DRGs質(zhì)控中心成立至2018年，僅3年時間，論文成果已多達600篇，涉及醫(yī)療質(zhì)量管理約60%，表明DRGs已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點、熱點[10]。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，運用DRGs指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行評價分析，以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)院精細化管理已成為當(dāng)今醫(yī)改的趨勢。

3 DRGs在醫(yī)療質(zhì)量管理的研究進展

3.1 提高門診醫(yī)療服務(wù)能力

目前國內(nèi)對門診質(zhì)量缺乏有效的管理體系，對于醫(yī)生的門急診工作評價，使用單純的工作量指標(biāo)，這種評價方法將普通病例與疑難復(fù)雜病例混在一起，往往難以客觀反映醫(yī)療實際情況[11]，隨著我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展進步，門診醫(yī)療質(zhì)量與其管理越來越受到重視與關(guān)注，門診醫(yī)療質(zhì)量管理需要引入新的管理模式[12]，DRGs評價結(jié)果客觀科學(xué)，以DRGs為基礎(chǔ)開展門診病例分組，可以對門診醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行多維度的評價，可以促進門診服務(wù)規(guī)范化，可以有效提高門診服務(wù)質(zhì)量。傅新巧等[13]研究結(jié)果證實運用DRGs評價門診醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的結(jié)果是可行的，可以更好地促進門診醫(yī)療服務(wù)能力的提高。

3.2 改善病案首頁質(zhì)量

近年來，住院病案首頁數(shù)據(jù)已逐漸成為醫(yī)療付款、各種評審、評價及DRGs付費的主要數(shù)據(jù)來源[14-15]。曾姝等[16]研究認為病案首頁數(shù)據(jù)作為DRGs的唯一數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響DRGs付費，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師在關(guān)注DRGs的同時，也必然會關(guān)注病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，更好地改善住院病案首頁信息的質(zhì)量。曹冬梅等[17]通過提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，DRGs入組率上升，研究結(jié)果表明只有持續(xù)不斷地改進住院病案首頁質(zhì)量，才能確保DRGs分組的準(zhǔn)確性。因此，通過DRGs的實施，可以有效促進病案首頁質(zhì)量的提高，而病案首頁質(zhì)量是評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療水平的核心數(shù)據(jù)之一，加強病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理可以促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3.3 縮短平均住院日

平均住院日不僅能夠全面地反映出醫(yī)院的實際管理水平，而且也能夠有效地體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平[18]，既往醫(yī)院計算平均住院日，沒有考慮病種的疑難復(fù)雜程度，運用DRGs相關(guān)指標(biāo)進行平均住院日的管理，綜合考慮了不同科室不同病種間的疑難復(fù)雜性，其評價結(jié)果更為客觀合理。關(guān)赟等[19]認為利用DRGs將平均住院日管理目標(biāo)細化和分解至病種，結(jié)果更具有科學(xué)性，可為進一步的平均住院日管理提供目標(biāo)和依據(jù)，促進醫(yī)療工作質(zhì)量和效率的提高。袁向東等[20]認為傳統(tǒng)的方法很難兼顧到科室間病種的不同所導(dǎo)致的差異，而DRGs作為一種病例組合的管理模式，可根據(jù)科室診治病例的綜合難度CMI值不同給予相應(yīng)的住院時間，這樣測算出的各科室的平均住院日對各科室的壓力不大，結(jié)果更為合理。

3.4 在日間手術(shù)的研究

日間手術(shù)對于降低醫(yī)療機構(gòu)住院費用、有效緩解醫(yī)療服務(wù)供需緊張等方面具有天然優(yōu)勢[21]，但國內(nèi)對于日間手術(shù)的評價尚未統(tǒng)一，各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顩r采取不同的管理模式[22]，DRGs作為一種病例分類組合，可應(yīng)用于病種管理，以DRGs的相關(guān)指標(biāo)建立日間手術(shù)的病種管理體系，對日間手術(shù)的開展進行評價，可最大限度地合理利用醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進日間手術(shù)的發(fā)展。金雯等[23]研究結(jié)果證實通過運用DRGs評價體系開展日間手術(shù)與住院擇期手術(shù)的比較，可為日間手術(shù)醫(yī)療資源的合理調(diào)配及醫(yī)院服務(wù)效率的提升提供科學(xué)依據(jù)。盧燕玉等[24]嘗試利用DRGs相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)探索基于DRGs的日間手術(shù)評價方法和管理方式，結(jié)果表明基于DRGs的相關(guān)指標(biāo)對日間手術(shù)的評價具有科學(xué)性和可行性。

3.5 在臨床重點專科評估中的應(yīng)用

臨床重點專科是在一定區(qū)域范圍內(nèi)具有領(lǐng)先的臨床醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的臨床專科，2013年原衛(wèi)生部開始在重點專科評估體系中，采用了DRGs績效指標(biāo)評價專科醫(yī)療服務(wù)能力的方法，可客觀的評價不同醫(yī)院相同專科的住院醫(yī)療服務(wù)水平[25-27]，而傳統(tǒng)的臨床重點專科評估多采用傳統(tǒng)經(jīng)驗指標(biāo)，主觀性較強，由于不同醫(yī)院不同科室收治的患者病種不同及疑難危重病例存在差異，故評價結(jié)果相較DRGs評價欠缺科學(xué)客觀。朱曉偉等[28]認為DRGs由于標(biāo)準(zhǔn)一致，評價結(jié)果更為可信，通過對DRGs組數(shù)、CMI、總權(quán)重等指標(biāo)進行分析，可為醫(yī)院重點學(xué)科的建設(shè)提供準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，更好地促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。劉豆等[29]研究證實DRGs指標(biāo)在臨床重點專科績效評價中更具有科學(xué)合理性，對臨床重點專科的發(fā)展更有意義。

3.6 對主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績效服務(wù)的評價

主診醫(yī)師負責(zé)制對提高醫(yī)療質(zhì)量有積極作用，目前國內(nèi)對于主診醫(yī)師的評價工作因醫(yī)院、專業(yè)、習(xí)慣的不同所產(chǎn)生的考核指標(biāo)具有一定的差異[30]，張燕凌等[31]研究證實了運用DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)進行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，能有效提高科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。楊敏[32]則通過建立DRGs大數(shù)據(jù)臨床決策中心，利用DRGs指標(biāo)對同一科室不同主診組、同一DRGs組不同治療組醫(yī)療質(zhì)量橫向比較，另一方面又與同級同類醫(yī)院相同專科主診組的DRGs指標(biāo)進行縱向比較的方法，為不同亞專科診療組的學(xué)科發(fā)展提供新思路。綜上，DRGs對主診醫(yī)師組住院醫(yī)療績效服務(wù)的評價結(jié)果更為可靠，DRGs評價指標(biāo)能夠為醫(yī)務(wù)工作的過程管理和精細管理提供有效的支持與幫助。

3.7 改善醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

常規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測方法多采用回顧性研究，并且未根據(jù)疾病疑難情況進行風(fēng)險調(diào)整，因此很難判別醫(yī)院實際醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[33]，相反，DRGs運用其相關(guān)指標(biāo)搭建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系對醫(yī)院及科室從全方位進行橫向及縱向?qū)Ρ确治觯哂锌陀^科學(xué)性，有利于醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)院精細化管理。李秀梅等[34]研究證實DRGs評價不僅可運用到同一地區(qū)的不同醫(yī)療機構(gòu)之間的比較，也可運用到不同醫(yī)院同一學(xué)科的比較，有助于推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理過程的精細化。燕效信等[35-37]以某院的出院患者為研究對象，運用DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具，分析醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，能有效改變傳統(tǒng)績效考核標(biāo)準(zhǔn)不清的現(xiàn)象，從而更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 總結(jié)

目前國內(nèi)對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系方面的研究較多，但由于不同醫(yī)院不同科室不同醫(yī)師收治的患者個體特征、疾病的復(fù)雜程度、治療難度和風(fēng)險存在很大差異，采用傳統(tǒng)的指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行考核，其結(jié)果缺乏全面客觀性，基于DRGs的評價體系是按照臨床過程同質(zhì)資源消耗相近的原則從多維度多層次進行評價，結(jié)果更科學(xué)更客觀，但由于DRGs在我國處于試點階段，雖然在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中取得了明顯的成效，但絕大多數(shù)的研究成果主要是在大型三級綜合醫(yī)院住院部，對專科醫(yī)院、基層醫(yī)院及門診的研究較少，對于上述存在的問題需要給予更進一步的深入研究，并細化到各個專科醫(yī)院、基層醫(yī)院及門診，更好地促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2021-08-26）