虛證、實證冠心病心力衰竭病人臨床特點分析

魏陵博，柳玉瑛，吳 瓊

心力衰竭是包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在內的各種心臟疾病的終末階段，是一組復雜的臨床綜合征。心力衰竭控制不佳會嚴重影響病人的生活質量，增加家庭負擔。因此，尋求更好的方法來延緩心力衰竭進程是一項任重道遠的課題。在臨床上通過客觀指標判斷冠心病心力衰竭病人的虛實針對性更強，因此，本研究通過探討冠心病心力衰竭病人虛證和實證之間臨床指標的差別，為冠心病心力衰竭的中醫防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月—2018年11月在青島市海慈醫療集團干部保健科住院的冠心病心力衰竭病人130例為研究對象。

1.2 病例診斷標準 冠心病心力衰竭診斷標準參照《實用內科學》[1]，包括陳舊性心肌梗死和冠心病心絞痛；心功能分級標準按 1974 年美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準進行分級[1]；中醫虛實證候的診斷標準參考王琦[2]的《9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據》制作調查問卷表。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合冠心病心力衰竭診斷標準；對調查知情同意；調查資料完整。

1.3.2 排除標準 急性心肌梗死病人、非冠心病引起的慢性心力衰竭、心臟支架植入術后未滿1年者、伴有感染性疾病、合并血液系統疾病、嚴重的肝腎功能異常、既往或當前的腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾病、精神病病人及妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 研究內容與方法 調查內容包括入選病人的中醫證候測試和臨床指標兩部分。以《青島市海慈醫療集團中醫體質測試問卷表》采集證候情況，包括個人信息如姓名、性別、年齡、職業等；量表包含9種體質，剔除平和質和特稟質問題，采取積分法確定體質類型，可將病人的中醫證候類型歸納為實證組(包括痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質)和虛證組(包括陰虛質、氣虛質、陽虛質)，如有虛實錯雜，以虛證或實證的總積分高者分類入組。比較兩組臨床指標的情況，臨床指標從住院后首次進行的檢查結果中獲得。

1.5 觀察指標 一般資料：性別、年齡、心率、血壓；心功能分級及射血分數；血生化指標：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

2 結 果

2.1 兩組病人一般資料比較 本研究共收集了130例病例，剔除資料不完整病例，其中符合標準的有122例。虛證組與實證組性別構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與實證組比較，虛證組病人年齡較大，心率較慢，血壓較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人血生化指標和射血分數比較 與實證組比較，虛證組病人TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、IL-6水平及射血分數較低，Cr、UA及NT-proBNP較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血生化指標和射血分數的比較 (±s)

2.3 兩組病人心功能分級比較 經Ridit分析，虛證組與實證組病人的心功能分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人NYHA心功能分級比較 單位：例(%)

3 討 論

根據《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[3]，心力衰竭的中醫病機主要為本虛標實，本虛證包括氣虛、陰虛、陽虛，其中以氣虛為主；標實證包括血瘀、水飲、痰濁，其中以血瘀為主。心率與血壓的控制對于心力衰竭病人至關重要。心率受自主神經控制，心率的快慢在一定程度上可以反映心臟功能狀態[4]。臨床研究發現，心率水平增高會導致再住院率和病死率的升高，而控制心率可以有效改善心力衰竭病人的預后[5-6]。血壓升高會使心臟負荷加重，最終導致肺靜脈壓增高而出現肺靜脈淤血、心排出量減少，因此，心力衰竭病人應注意控制血壓，一般控制在130/80 mmHg以下，臨床研究也證明，血壓控制在較低水平時，臨床指標改善明顯[7-8]。但是，血壓并不是越低越好，血壓過低常會引起心肌細胞灌注不足，造成心肌損傷，反而加重心力衰竭癥狀。血脂異常與冠心病的發生關系密切，TC、TG、LDL-C升高或HDL-C降低已被證實為冠心病的危險因素，冠心病心力衰竭病人大都伴隨血脂異常。研究證明，輕中度心力衰竭病人血脂水平升高，嚴重心力衰竭病人血脂水平反而有所下降[9]。這可能是因為重度心力衰竭病人年齡大、病程長，身體素質較差，機體對營養物質的吸收差，使得脂質的來源減少。也有研究表明，合并營養不良或惡性腫瘤的心力衰竭病人，血脂水平會降低[10]。心力衰竭時血流動力學改變，心排血量降低、心房壓和心室舒張末期壓升高，心臟的收縮、舒張功能以及動脈血壓改變，會影響其他臟器功能，使得肝腎功能出現異常。有研究表明，虛證組與非虛證組比較，虛證組的肝腎功能異常更明顯[11]。動脈粥樣硬化和炎癥介導有一定關系，心力衰竭時血流動力學改變以及神經內分泌系統的激活也會導致炎癥反應，近年來越來越多的證據證明炎癥反應是心力衰竭的病理生理機制之一，因此，炎性指標可反映冠心病心力衰竭進程[12-13]。NT-proBNP由心室分泌并釋放入血，是反映左心室功能的敏感指標，與心力衰竭進程有明顯相關性，可作為心力衰竭預后的獨立預測指標，《中國心力衰竭診斷和治療指南》建議慢性心功能不全的初步篩查截點為125 pg/mL[14-15]。NT-proBNP還與脂代謝有密切關系，與TG和TC水平呈負相關[16-17]。以上各項指標既可作為心力衰竭的獨立危險因素，又互相影響，因此判斷心力衰竭嚴重程度時盡量要綜合判斷。

本研究發現，冠心病心力衰竭病人虛證組比實證組年齡大，心率偏慢，血壓偏低，同時虛證組射血分數比較低，說明高齡病人先天之氣與后天之氣都逐漸虧損，更易導致體虛，體虛導致氣血生成不足、運行無力，所以脈道不充，射血無力，血壓、射血分數比較低。高脂血癥作為動脈粥樣硬化的重要危險因素，兩組病人的LDL-C均未達標，其中實證組的升高幅度更大，中醫認為高脂血癥發病機制為水谷精微輸布失常，痹阻血脈，形成痰瘀，屬標實證，因此血脂異常在實證組的表現更為明顯[18-19]。炎性因子升高是動脈粥樣硬化斑塊不穩定的標志物，中醫可從“邪氣內聚、癥瘕積聚”認識，炎癥的基本病理為痰瘀互結，多為實證[20-21]。本研究發現，虛證組的Cr、UA均高于實證組。廖永紅等[22]研究發現，血清ALT水平與冠心病病變程度成正比；楊笛等[23]發現，慢性心力衰竭病人的心功能分級與血尿酸水平呈正相關，其原因可能與虛證組高齡及射血功能減弱導致的肝腎供血不足有關。NT-proBNP在心臟缺血時合成、分泌增加，是心力衰竭較重的標志物，虛證組心臟射血功能差，所以NT-proBNP指標更高。

綜上所述，冠心病心力衰竭虛證組的心功能不全的程度要比實證組更高，在臨床治療時應該采取溫補為主的方法，以改善心功能為主要目標，還要注意保護肝腎功能；實證組因為炎性因子、血壓、血脂偏高，所以更易發生斑塊不穩定，治療以清心肝之火，干預各種危險因素，從而減少心血管事件的發生。