養心活血湯調控RAAS治療老年心力衰竭的臨床研究

胡龍濤，蔡芳妮，任耀龍，吳 暉，陳 銳，蘇 建

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，也是心血管疾病最常見的致死原因[1]。調查顯示：心力衰竭的發病率為1%～2%，其中老年病人超過75%，我國心力衰竭住院病人的平均年齡為67.9歲[2-3]。老年病人由于心肺功能下降，代償能力不足，心力衰竭的發作較年輕人更為頻繁且嚴重。目前，對于心力衰竭的治療仍以藥物治療為主，包括正性肌力藥、利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及部分新型糾正心功能藥物等，但其對于老年心力衰竭病人的癥狀改善及心功能糾正作用較差[4]。本研究應用雷忠義主任醫師經驗方養心活血湯聯合常規抗心力衰竭西藥治療老年心力衰竭取得了良好的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月于某醫院心內科及老年病科住院治療的老年心力衰竭病人72例作為研究對象。將病人按照病程、心功能分級進行配對，應用SPSS 20.0軟件生成隨機數字表，按照隨機數字表將病人分為治療組及對照組，每組36例，其中，觀察組2例病人要求退出研究，對照組4例要求退出研究，將脫落病例及其配對病例剔除，共納入有效病例60例，每組30例。治療組，男20例，女10例；年齡60～78(65.18±6.84)歲；病程1～12(7.56±1.83)年；基礎心臟疾病：冠心病25例，風濕性心臟瓣膜病4例，心肌病1例，高血壓病6例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級20例。對照組，男18例，女12例；年齡(64.91±7.26)歲；病程1～11(7.31±1.77)年；基礎心臟疾病：冠心病23例，風濕性心臟瓣膜病2例，心肌病1例，高血壓性心臟病7例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級20例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證標準 西醫診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，心功能分級采用美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級方法。中醫辨證參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[6]及2016 年《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[7]中對心氣虛證與心血瘀阻證的證候規范標準，擬定氣陰兩虛血瘀證診斷標準，主癥：胸悶、氣短；次癥：心悸、乏力、倦怠懶言、自汗盜汗、唇舌紫暗或舌紅少苔、舌下瘀點瘀斑、脈細澀或細弱。凡具主癥及次癥4項以上者，即診斷為氣陰兩虛血瘀證。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合心力衰竭診斷標準；②符合氣陰兩虛血瘀證辨證標準；③年齡60～80歲；④NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級；⑤可配合完成干預及隨訪復查方案，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①生命體征不平穩者；②精神異常無法配合完成治療者；③依從性差，不能全程參與研究者；④正在參與其他藥物臨床試驗者；⑤拒絕簽署知情同意書者；⑥研究過程中出現嚴重的不良反應或病情發生惡化，據醫生判斷需停止試驗者；⑦在臨床研究過程中不愿意繼續參與臨床試驗，向研究人員提出中止試驗要求者。

1.4 治療方法 對照組參照 2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦的規范療法，依據病人具體情況選用最合適治療方法。①利尿劑：呋塞米、螺內酯；②血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：依那普利、貝那普利；③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦、厄貝沙坦(不能耐受ACEI 者改用 ARB)；④β受體拮抗劑：美托洛爾；⑤正性肌力藥：地高辛；⑥其他：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。治療組病人在西藥規范治療基礎上應用養心活血湯：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，陳皮10 g，丹參30 g，三七粉3 g，中藥顆粒劑，水沖服(200 mL)，每日1劑，早晚分服。兩組療程均為14 d。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 中醫證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[6]。顯效：心力衰竭癥狀基本控制，或心功能改善達2級及以上；有效：心功能改善達1級，但不足2級；無效：心功能改善不及1級者。于出院時進行療效評價。

1.5.2 血液指標 ①心功能及炎癥反應水平測定：檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)指標水平：檢測醛固酮(ALD)、腎素(Renin)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平。于病人入院第2天、治療14 d進行血樣采集檢測，采血前要求病人至少平臥休息2 h以上。

1.5.3 生活質量及運動耐力 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(MLHFQ)及6 min步行距離(6MWT)在入院時、治療14 d后對病人的生活質量及運動耐力進行評估。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 治療后，治療組有效率為90.0%，對照組有效率76.7%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組血清NT-proBNP、IL-6水平比較 治療后，兩組血清NT-proBNP、IL-6水平均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP、IL-6水平比較 (±s)

2.3 兩組RAAS指標比較 治療后，兩組醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前降低，且治療組改善程度明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組RAAS指標比較 (±s)

2.4 兩組MLHFQ評分、6MWT比較 治療后，兩組MLHFQ評分較治療前降低，6MWT較治療前增加，且治療組改善程度明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組MLHFQ評分、6MWT比較 (±s)

②P<0.01。

3 討 論

心衰病是由于先天稟賦不足、感受外邪、飲食失調、臟氣虧虛、悲恐憂思、他臟累及從而導致心本臟虛損，心氣虧耗，久而致心陽虛衰，氣血運行無力；心陰虛損失去滋養功能；最終導致痰濁、水飲、瘀血交互為患，壅遏心氣，心之氣血陰陽虧虛乃至衰敗而出現心衰病重癥。其病機為本虛標實、虛實夾雜，以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀互結為標。臨床治療中應當根據本虛、標實之不同，本虛、標實之緩急選擇不同補虛、瀉實，急則治標、緩則治本的方法，靈活施治。

國醫大師雷忠義主任醫師根據多年臨床經驗，依據心病痰瘀互結理論，擬定了治療冠心病的經驗方養心活血湯，全方由人參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉組成。方中生脈散補氣養陰，現代研究證實，生脈飲組方能明顯改善病人的心臟收縮及舒張功能、心室重構、瓣膜狀態、肺動脈壓力，提高病人生活質量[8]。丹參、三七活血通絡，陳皮理氣健脾化痰。諸藥合用，既補氣養陰以扶正，又化痰活血以驅邪，扶正與驅邪兼顧，使邪去正安。

炎癥反應既是心力衰竭急性加重的主要誘因之一，也是心力衰竭慢性進展的重要原因。IL-6水平的升高會促使心肌細胞纖維化、凋亡或壞死，造成心肌損傷，進而導致心臟順應性的降低[9]。多項研究均發現，心功能障礙病人的血漿IL-6水平明顯升高，提示IL-6受體調節可能是心力衰竭病人潛在的治療靶點[10-11]。本研究顯示：治療組經養心活血湯治療14 d后，血清IL-6、NT-proBNP水平明顯降低，且降低程度明顯優于對照組，提示養心活血湯可抑制心力衰竭病人的炎癥反應，進而調節心臟功能。

RAAS作為心力衰竭發生與發展的重要調節軸，與心力衰竭的發生與進展密切相關。RAAS的過度激活會增加心臟負荷、加重心肌損傷、誘發心室重構，最終導致心功能衰竭的加重，抑制RAAS的活性已成為心力衰竭的治療中的首選方法，并且無論心力衰竭的分級、分類如何，都應進行RAAS拮抗治療[12-14]。本研究顯示：治療組經養心活血湯治療14 d后，醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯降低，且改善程度明顯優于對照組，提示養心活血湯可以抑制心力衰竭病人RAAS的活性，從而起到改善心功能的作用。

綜上所述，養心活血湯聯合西藥治療老年心力衰竭具有良好的臨床療效，能夠有效改善病人的心臟功能，減輕機體炎癥反應，抑制RAAS活性，提高病人的運動耐量與生活質量。由于，樣本量較小，在后期需進一步進行多中心、大樣本研究。