中西醫結合治療眼鏡蛇咬傷致潰瘍驗案舉隅

★ 江鑫 吳斐 孫波 王萬春（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

江西省地處南方丘陵地帶，每年5月—11月江西省中醫院中醫外科均收治約千例蛇傷患者，其中眼鏡蛇（混合毒）咬傷者多致患處發生潰瘍，且其潰瘍創面處理較為棘手［1］，傳統的中醫外治法（中藥化腐清創、煨膿長肉）雖可以取得較好的瘡面愈合效果，但愈合時間長，且患者愈合時間過長，后期局部功能恢復效果不佳［2］。王萬春教授治療此類患者，在運用中醫中藥治療全身中毒癥狀的同時采用西醫手術療法治療局部潰爛瘡面，可明顯縮短病程。現將王萬春教授運用中西醫結合治療眼鏡蛇咬傷致潰瘍3 例驗案介紹如下，以饗同道。

1 左手手背蛇咬傷案

周某，男，66歲，左手手背被眼鏡蛇咬傷致腫痛3天余，于2019年5月24日入院，患者家屬代訴：3天前不慎被蛇咬傷左手手背部，確認其為眼鏡蛇，因感局部傷口疼痛，至當地診所求治，診所予局部切開、放血拔毒、草藥外敷處理，后因腫痛繼續加重，傷口處發黑、潰爛，壞死面積逐漸增大，并出現神志不清、嗜睡、呼吸不暢、惡心嘔吐癥狀，為求進一步治療，來我院求診。入院癥見：患者精神差、表情痛苦、神志恍惚、嗜睡、頭暈、眼花、呼吸不暢、惡心嘔吐，左手上肢中度腫脹疼痛，腫脹上延至左手肘關節，左手手背揭開傷口外敷料后可見手背皮膚發黑壞死，面積約10 cm×12 cm，肉眼可見皮下結晶伴黃綠色果凍樣物質。中醫診斷：毒蛇咬傷?。L火毒證）。西醫診斷：（1）眼鏡蛇咬傷；（2）左手手背壞疽。入院后，立即完善相關檢查，行心電監護，低流量給氧。西藥予拉氧頭孢抗炎抗感染治療，血塞通針劑活血化瘀，抗眼鏡蛇蛇毒血清10 000 U快速靜滴（上海賽倫生物技術有限公司）；局部潰爛創面予中藥化腐清創術，左手腫脹未潰爛部位予蛇傷外敷散外敷消腫止痛；中藥予經驗方717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏10 g、白芷10 g、防風10 g、蟬蛻15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后內服，每日1劑，囑患者家屬密切關注患者病情變化。

經救治，2019年5月26日，患者神志逐漸恢復正常，嗜睡、惡心嘔吐、頭暈眼花癥狀均有不同程度緩解，但精神仍較差，喉間痰鳴，咳嗽痰多，切開處膿性分泌物較前減少。見圖1A。王萬春主任查房后示：中藥守上方加用半夏10 g、竹茹10 g，手背部潰瘍擇期予皮膚切除性清創術合VSD負壓引流術［3］。2019年5月29日，患者神志較前明顯改善，已無明顯惡心、嘔吐、嗜睡癥狀，告知患者及患者家屬明日手術。2019年5月30日，患者在臂叢麻醉下行皮膚切除性清創術合VSD負壓引流術。術后予西藥消炎活血，中藥守上方加黃芪20 g、生地黃15 g、當歸15 g，繼服10劑。2019年6月6日，予拆除VSD負壓裝置，患者瘡面肉芽新鮮，無膿性分泌物附著，可見手背肌腱外露。見圖1B。繼予每日中藥化腐清創術保持肉芽新鮮，中藥守上方繼服，擇期進行帶蒂皮瓣移植術手術。2019年6月9日，患者行帶蒂皮瓣移植術，術后縫合處每日予無菌換藥；中藥方在前方基礎上黃芪加用至30 g，其余藥量同前。患者于2019年6月24日在局部麻醉下行瓣蒂斷蒂術，移植皮瓣處毛細血管反應正常，皮溫正常。見圖1C。停用西藥，繼予中藥口服治療。患者于2019年6月26日出院，出院神志清楚，精神可，手術傷口愈合良好，移植皮瓣毛細血管反應正常，皮溫正常。見圖1D。查體心肺聽診均無異常，身體無不適癥狀。

圖1 患者周某手部圖片

2 右足足背蛇咬傷案

黃某，男，53歲，因右足足背被眼鏡蛇咬傷致腫痛5天余，于2019年8月12日入院，患者自訴緣5天前不慎被毒蛇咬傷右足足背部，自行用細繩綁扎患處后至當地醫院治療，給予抗蝮蛇毒血清、破傷風疫苗、地塞米松等針劑注射，腫痛未見減輕，右足足背見皮膚發黑壞死，下級醫院建議轉上級醫院治療，遂來我院求診。

2019年8月12日入院時癥見：精神軟，表情正常，右足足背皮膚發黑壞死，高度腫脹伴紅腫疼痛。見圖2A?？紤]患者已被咬傷5天，故未予抗眼鏡蛇血清，僅予拉氧頭孢鈉、奧硝唑氯化鈉、注射用丹參多酚酸鹽靜滴治療；另予蛇傷外敷散外敷消腫止痛；中藥用717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏10 g、白芷10 g、防風 10 g、蟬蛻 15 g、丹參10 g、川芎 10 g、甘草6 g。入院4天后在臂叢麻醉下行皮膚切除性清創術，術后繼予拉氧頭孢鈉及奧硝唑抗感染，每日予生肌愈瘍膏并行中藥化腐清創術，中藥在上方基礎上加用黃芪20 g、當歸10 g。2019年8月22日查房癥見瘡面肉芽組織新鮮。見圖2B。2019年08月24日在腰硬聯合麻醉下行植皮術，四天后患者手術瘡面狀況良好。見圖2C。患者于2019年8月30日出院。出院后1個月隨訪，患者無明顯全身不適，并對瘡面修復感到滿意。見圖2D。

圖2 患者黃某足部圖片

3 右手手背蛇咬傷案

張某，男，55歲，右手背部被眼鏡蛇咬傷致腫痛8小時，于2019年6月8日入院。患者8小時前在野外不慎被眼鏡蛇咬傷右手背部，當即感傷口處疼痛、滲血，后逐漸出現右手腫脹，行拔罐放血、草藥外敷等處理，爾后腫痛持續加重，遂至我科就診。入院時癥見：右手上肢高度腫脹疼痛，腫脹上延至右手肘關節，右手背咬傷處可見青紫瘀斑，面積約2 cm×3 cm。見圖3A。有頭暈、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、喉嚨梗阻等癥，舌紅，苔薄黃，脈弦數。實驗室檢查：血常規 WBC 12.56×109/L；PT系列，肝、腎功能，心肌酶均無明顯異常。入院后西醫處理：抗眼鏡蛇血清靜脈點滴，馬破傷風抗毒素肌注，拉氧頭孢抗感染治療；右手背部予切開減壓處理，每日換藥1次；中醫處理：右手腫脹部位予蛇傷外敷散外敷消腫止痛，中藥予經驗方717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏 10 g、白芷 10 g、防風 10 g、蟬蛻 15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后內服，每日1劑，早晚分服。常規治療3天后，發現患者腫脹稍有緩解，可見患處組織皮膚發黑壞死并見液化現象。經過討論，決定翌日在手術室行皮膚切除性清創合VSD負壓引流術。在手術室臂叢麻醉下行皮膚切除性清創后VSD負壓引流術，術中發現，蛇毒已從右手掌背部沿淺筋膜蔓延至肘關節背側，即行右上肢皮膚軟組織清創，清除壞死組織。見圖3B。2019年6月15日拆除VSD引流裝置，可見創面肉芽組織較前新鮮，患肢腫脹明顯消退。擇日行腹部帶蒂皮瓣轉移修復術，運用我科生肌愈瘍膏換藥3天，患者瘡面肉芽較前增多，瘡面較前縮小。中醫學認為膿液為人體氣血所化生，氣血旺則膿液稠厚，氣血虧則膿液清稀，此即煨膿長肉之理［3］。2019年6月24日行腹部帶蒂皮瓣術，術后予改善循環藥物，中藥加用川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g，密切觀察皮瓣血運，皮瓣存活2周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術。見圖3C?；颊叱鲈汉?個月隨訪：皮瓣毛細血管充盈反應正常，患肢功能恢復良好，無明顯全身不適癥狀。見圖3D。

圖3 患者張某手部圖片

4 結語

眼鏡蛇蛇毒成分復雜，蛇毒入血后毒性作用強，單一藥物無法滿足治療需要，雖然抗毒蛇血清是現代蛇傷治療的主要手段，但因蛇毒成分復雜，血清也僅能中和部分游離的蛇毒，而患者癥狀的嚴重程度與諸多因素有關［4］，如蛇咬傷時，毒液排放量、蛇毒個體差異等，并且臨床還存在患者血清過敏、血清缺藥、咬傷時間過長的特殊情況，單純靠西藥，在很多情況下達不到治療的目的［5］。中醫學認為眼鏡蛇咬傷屬“風火毒”范圍，風毒蘊于經絡，經氣不利，上擾清竅，故見頭暈、眼花、復視、視物不清；火為陽邪，內擾胸膈，故見胸悶；火熱攻脾，故見惡心、嘔吐；火熱蘊于肌膚經絡，凝滯氣血，故見局部腫脹，甚則熱盛肉腐。江西中醫藥大學附屬醫院外一科獨創經驗方717解毒合劑3號方，根據“治蛇不泄，蛇毒內結，二便不通，蛇毒內攻”之中醫理論配伍，可達到清熱解毒、排毒、抗毒、提高機體免疫力等作用，兼有其他癥狀，則在此方基礎上加減應用［5］。通過近三十年的臨床療效觀察，717解毒合劑3號方加減能夠多成分、多靶點、多層次對患者出現的全身癥狀進行調節和治療。

眼鏡蛇咬傷潰瘍與一般潰瘍不同：一是潰瘍面積大；二是潰瘍位置深；三是局部分泌物多；四是易形成竇道或空腔；五是局部腐肉難去新肉難生。中醫中藥處理這種蛇傷潰瘍，采取去腐生肌療法，搭配九一丹、水蛭粉、生肌愈瘍膏等，運用中藥化腐清創煨膿長肉，可能耗時較長，局部功能恢復不理想，運用西醫的皮瓣移植，輔助以中醫中藥補氣活血，排毒解毒，兩者結合則能夠較快修復局部潰瘍瘡面［6］。總之，中西醫結合治療眼鏡蛇咬傷中毒致潰瘍，能夠提高臨床療效，縮短病程，挽救患者生命健康。