分期功能鍛煉對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者骨密度的影響

★ 鄭景陸 池科德（中山市中醫院骨四科 廣東 中山 528400）

股骨粗隆間骨折為老年髖部骨折的常見類型，多數患者伴有嚴重的骨質疏松，因其較高的死亡率及致殘率而成為近年骨傷科研究的重點［1］。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作為股骨粗隆間骨折的一種內固定方式，因其操作簡單、固定牢固、術后并發癥發生率低等諸多優勢，已成為骨科醫生治療股骨粗隆間骨折的重要方法［2-3］。但是，因為股骨粗隆間骨折患者多數伴有嚴重的骨質疏松，在內固定植入后，螺旋刀片可能會切割并穿出股骨頭、頸，最終導致內固定失效。此外，患者術后肢體功能尚未完全康復，下地負重活動時容易跌摔，增加再發骨折的風險。因而怎樣有效醫治老年股骨粗隆間骨折，恢復患肢活動功能，提高患者生存質量，具有非常重要的意義。“筋骨并重”是中醫治療骨折的一項重要基本原則，本研究旨在觀察“筋骨并重”理論指導下的治療，是否可以改善老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝以及提高其骨密度，現將臨床觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月—2019年10月在中山市中醫院骨科住院的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者80例，預先按就診先后順序隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組性別、年齡、體重指數、骨折分型、術前健側髖關節骨密度及骨代謝指標等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）受傷時間≤2周的股骨粗隆間骨折患者；（2）年齡≥70歲，受傷前肢體活動正常；（3）健側髖部骨密度檢查T值≤-2.5 SD；（4）認知能力正常，接受PFNA手術。

1.3 排除標準 （1）再次骨折或病理骨折者；（2）嚴重呼吸、循環、神經系統疾病者；（3）合并多肢體缺損或嚴重毀傷者；（4）長期應用激素治療或受傷前半年內使用影響骨代謝藥物者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后圍手術期給予常規預防深靜脈血栓治療。入院48 h內由同一組手術醫生行閉合復位PFNA內固定術。術前及術后給予每日口服600 mg碳酸鈣和0.5 μg活性維生素D3抗骨質疏松藥物治療，直到出院后6個月。術后根據患者骨折分型及內固定牢靠情況，決定患肢下地負重時間。康復期間，觀察組依照“筋骨并重”理論制定康復鍛煉計劃，進行分階段功能鍛煉，對照組則采用常規康復練習。觀察組鍛煉方法如下。

第一階段：術前鍛煉。（1）健肢鍛煉：上肢伸屈運動20次，拉吊環引體向上20次，健側下肢直腿抬高練習20次，抗阻力運動20次；（2）患肢鍛煉：股四頭肌等長收縮練習20次，踝泵練習20次；（3）呼吸鍛煉：擴胸練習20次，吹氣練習20次。每項鍛煉每天3次，合計鍛煉時間每天不少于60 min。

第二階段：術后至患肢下地活動前鍛煉階段。這一階段除了繼續第一階段的訓練項目外加入了患肢訓練項目，根據個人情況鼓勵患者進行患肢髖關節及膝關節的主動屈伸鍛煉。對于主動訓練有困難者，可借助下肢被動功能康復器行被動活動，依據個人耐受情況，決定活動范圍及運動速度，每日1次，每次30 min。此外，鼓勵患者坐在床邊自主運動。

第三階段：指術后患肢下地負重到術后6個月，為主動訓練階段。在康復治療師的指導下進行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主動收縮及抗阻力鍛煉，助行器保護下站立并逐步負重行走。

1.5 觀察指標 （1）骨代謝指標測定：入院后第2天及術后第3個月復查時，抽血檢測兩組患者的Ⅰ型前膠原基端前肽（PINP）、血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、血清骨鈣素（OC）、甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥基維生素D3［25-（OH）D3］水平。（2）骨密度測定：兩組患者入院后第2天及術后第6個月復診時，應用QDR-4000型雙能X線骨密度測量儀（HOLOGIG公司生產）對健側股骨頸、粗隆間和股骨大粗隆進行T值測量，用分析軟件（APEX system softwareversion 3.2）換算出相應部位的BMD值。骨密度測量儀由同一位放射科醫師操作完成。

1.6 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術及治療，未出現術口感染、下肢血栓、肺栓塞、心腦血管意外等不良反應，均未出現明顯的內固定松動病例。80例患者均得到6個月以上的隨訪。術后3個月，骨代謝5個指標中，兩組間PINP、CTX及PTH數據比較差異具有統計學意義（P＜0.05），25-（OH）D3、OC數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。術后6個月，兩組健側股骨頸、大粗隆及粗隆間骨密度與術前比較均有降低；觀察組股骨頸、粗隆間骨密度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組大粗隆骨密度數據經統計學分析，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術后3個月兩組骨代謝指標比較（ ，n=40）

表1 術后3個月兩組骨代謝指標比較（ ，n=40）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 PINP/ng·mL-1 CTX/pg·mL-1 PTH/pg·mL-1 25-（OH）D3/ng·mL-1 OC/ng·mL-1觀察組 86.74±28.98* 425.36±187.43* 44.67±12.77* 14.22±4.56 23.42±7.98對照組 54.23±58.35 566.88±203.47 22.23±45.68 13.78±8.42 24.12±3.73

表2 術后6個月兩組健側骨密度數值比較（ ，n=40） g/m2

表2 術后6個月兩組健側骨密度數值比較（ ，n=40） g/m2

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 股骨頸 粗隆間 大粗隆觀察組 0.71±7.8* 0.77±3.3* 0.54±7.5對照組 0.45±6.1 0.44±3.1 0.54±4.3

3 討論

“筋骨并重”是我國骨傷科專家尚天裕在吸收前人經驗基礎上總結出的治療骨折“筋骨并重、動靜結合、內外兼治、醫患合作”的四項基本原則之一，是指在骨折治療過程當中，既要使骨折獲得良好的復位及有效的固定，又要恢復骨折四周損傷的筋（血管、神經、肌肉等）的功能。實踐證明，骨折復位固定與功能鍛煉相結合，能加速血氣流通，增強化瘀生新的作用［4］。目前對于該理論的研究多集中于功能康復的范疇，而“筋骨并重”理論對四肢骨折術后骨代謝及骨密度影響的研究則未見報道。

本研究利用5個常用的骨代謝指標來評價“筋骨并重”理論對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者骨代謝的作用。PINP作為成骨細胞合成骨組織中Ⅰ型膠原的前體，體現的是成骨細胞的活動和骨形成的過程；而成熟Ⅰ型膠原部分降解產生的CTX，是評價破骨細胞活性和骨吸收最有意義的指標［5］，兩者是骨代謝研究分析首選的骨轉換指標［6］。本研究發現，術后3個月，兩組PINP及CTX均較術前升高，這與以往研究結果相一致［7-8］，說明在骨折愈合早期人體內存在活躍的骨形成活動。但PINP觀察組較對照組高，而CTX觀察組較對照組低，說明合理有效的功能鍛煉促進了骨形成的活動，且減低了破骨細胞的活性和骨吸收活動。PTH可以刺激破骨細胞生成并且活化，研究發現PTH水平影響股骨粗隆間骨折的發生率以及骨折后的愈合率［9］。PTH降低與骨轉換減少同步［10］，而低水平的骨轉換會減低骨組織的力學性能，降低骨質量，增加骨折風險［11］。此次研究中發現觀察組術后PTH水平較對照組高，提示觀察組骨折愈合較快，且再次發生類似骨質疏松性骨折的風險較對照組低，再次骨折后的愈合率較對照組高。成熟的成骨細胞合成并分泌的血清骨鈣素，是反映骨形成速率的特異性指標之一［12］。維生素D起到增進腸道的鈣吸收，增強肌肉力量，降低骨質疏松性骨折風險的作用［13］，還可降低 PTH 水平［14］。兩組患者術后3個月25-（OH）D3及OC數據比較無明顯差異。本研究中的骨代謝結果參照Ivaska等［15］的研究結論，該結論揭示有低能量創傷史但無明顯骨折老年人群，受傷后4個月時的血骨代謝指標水平已接近基線水平，筆者認為是功能鍛煉造成了兩組數據的差異，提示該套功能鍛煉方法改善了老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝。

Wolff定律認為，骨骼的生長及結構會受到力學刺激影響而改變，其機制是應力或機械負荷通過肌肉和肌腱對骨的刺激引起骨的吸收和形成，從而改變骨的內部結構和外部形狀，這種現象也被稱作“骨的功能性適應”。在骨質疏松治療領域，功能鍛煉或運動療法等早已被證實對骨密度有著積極的影響。路微波等［16］研究發現，規律有效的運動療法可預防廢用性骨質疏松癥，增加骨量及加快骨折修復。趙堅等［17］分析早期功能鍛煉對骨質疏松癥合并椎體骨折患者骨密度的影響，認為早期合理有效的功能鍛煉,對保持和提高骨量，恢復骨質結構，具有明顯效果。因為患側髖部金屬植入物對骨密度測量的影響，本研究選取健側髖部骨密度作為觀察指標，觀察組健側股骨頸、粗隆間術后6個月的骨密度較對照組高，再次驗證了合理有效的功能鍛煉對術后骨密度的積極作用。

綜上所述，“筋骨并重”理論指導下的功能鍛煉，可以改善老年股骨粗隆間骨質疏松性骨折患者骨代謝及提高其骨密度，是防止PFNA術后內固定失敗和再骨折發生的實用、有效的治療方法。