熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）的臨床研究

胡永召，徐迎鋒，阮志華，徐通，趙騰飛，韓柄秋，張義浦

（1.河南省開封市中醫院，河南 開封 475000；2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450003）

膝關節骨性關節炎是骨科常見疾病，病理表現以骨關節慢性退行性病變為主，據統計，該病在中老年人群中的發病率可達8.1%［1］。膝關節骨性關節炎主要臨床表現為膝關節紅腫疼痛、膝部酸痛不適等，甚至會出現腫脹、彈響等癥狀，若不及時進行治療，隨著病情的進展，可引發持續性疼痛，導致膝關節畸形等。目前，針灸、推拿是保守治療膝關節骨性關節炎的主要措施［2］。近年來，中醫藥治療膝關節骨性關節炎取得較好的療效，可改善患者臨床癥狀［3］。熱敏灸是選擇熱敏化態的腧穴，采用點燃的藥艾條施以個體化的灸量進行懸灸，對膝關節骨性關節炎具有顯著的臨床療效，在經絡損傷方面應用廣泛。膝關節骨性關節炎屬于“痹證”范疇［4］，以陽虛寒凝證常見，應著重從溫陽散寒、逐瘀通絡等角度來治療此病。本院結合膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）的中醫病因病機，以身痛逐瘀湯為基礎方［5］，綜合中醫辨證，自擬溫陽散寒、逐瘀通絡湯，為進一步增強療效，本研究將熱敏灸與其聯用，對204 例膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者開展隨機對照試驗，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月——2021年1月河南省開封市中醫院收治的204 例膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者，依據隨機數字表隨機分為A組、B組、C組和D組，每組各51 例。A 組男31 例，女20 例；年齡40～71 歲，（55.21 ± 6.14）歲；病程1～4年，（2.11 ± 0.44）年。B組男27例，女24例；年齡40～66歲，（52.18±4.95）歲；病程1.5～3年，（2.28±0.14）年。C 組男29 例，女22例；年齡42～69 歲，（52.91 ± 6.98）歲；病程1～5年，（2.56 ± 0.32）年。D 組男28 例，女23 例；年齡42～66歲，（54.84±6.07）歲；病程1～3年，（2.11 ± 0.43）年。4 組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過倫理委員會審批。

1.2 診斷標準

①符合《膝關節骨性關節炎（KOA）診療規范》診斷標準［6］。②符合中醫“痹癥”診斷標準，且辨證為陽虛寒凝證。主癥：氣不足，陰寒凝滯，肢體關節疼痛、重著，屈伸不利；次癥：大關節疼痛，關節活動不利，運作牽強，舌質偏暗，舌苔薄，脈沉細緩、滑或弦。同時符合主癥中的3項和次癥中的2項即可確診［7］。

1.3 納入標準

①符合中、西醫診斷標準；②年齡35～75 歲，性別不限；③對所用治療方案接受，無過敏反應；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患有嚴重心、肝、腎、肺等系統疾病；②患有精神疾病，如精神分裂癥、情感心境障礙等；③既往有嚴重過敏史的患者；④妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

A 組采用常規西醫治療，主要治療藥物：①玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136），關節腔注射給藥，每周治療1 次，每次注射2 mL。4～5周為1個療程，共治療3個月；②硫酸氨基葡萄糖膠囊（山西同達藥業有限公司，國藥準字H20090305），1 次2 粒，每日3 次口服。共治療3個月。

B 組在A 組治療方案（常規西醫治療）的基礎上加用溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療。溫陽散寒、逐瘀通絡湯組方：黃芪、當歸、炒白芥子各40 g，川芎、全蝎、土鱉蟲各20 g，鹿角膠（烊化）12 g，制川烏（先煎40 min）15 g，細辛10 g。全部所需中藥由河南省開封市中醫院藥局統一提供并煎制，每劑均加水煎至200 mL，囑患者分別于早、晚餐后30 min 加熱口服。共治療3個月。

C 組在A 組治療方案（常規西醫治療）的基礎上加用熱敏灸治療。對穴位熱敏高發部位如印堂、神闕等穴區進行穴位熱敏探查，行回旋灸2 min 溫熱局部氣血，雀啄灸2 min 加強敏化，循經往返灸2 min 激發經氣，以溫和灸開通經絡。穴位出現透熱、遠部熱、深部熱或其他非熱感時，即完成熱敏化穴。患者每日施以消敏的灸量進行1 次懸灸，10 d 為1 個療程，每2 個療程之間休息1 d。共治療3個月。

D 組在A 組治療方案（常規西醫治療）的基礎上加用熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療，相應治療方法分別參照A組、B組和C組。共治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分

主癥按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分；次癥按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分；中醫證候積分為主癥和次癥評分之和。評分越高表示程度越重［8］。

1.6.2 西安大略大學和麥克馬斯特大學膝關節評分（WOMAC）

WOMAC 評分包括關節僵硬、疼痛、日常活動的難度三個方面，每個方面1～10 分，分別記錄4 組患者治療前后WOMAC 評分，得分越高表示骨性關節炎程度越高［9］。

1.6.3 血清炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α水平

所有受試者均抽取外周靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝處理，4 h內送至檢驗科，在4 ℃，3 000 r/min條件下進行離心，10 min后，將血細胞與血清進行分離處理。應用免疫比濁法檢測血清IL-6水平（試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供，貨號：ELISA2252）；應用酶聯免疫吸附實驗檢測血清IL-10 水平（試劑盒由上海士鋒生物科技有限公司提供，貨號：CS-0003-2774）；應用電化學發光法檢測血清TNF-α水平（試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，貨號：Elisa2013-1385）。檢測方法嚴格參照試劑盒說明書進行操作。

1.6.4 不良反應發生率

玻璃酸鈉注射液常見不良反應有一過性眼壓升高、疼痛、皮疹、瘙癢等現象；口服硫酸氨基葡萄糖膠囊常見不良反應有惡心、便秘、腹脹和腹瀉等；熱敏灸常見不良反應有消化不良、皮膚出血等；溫陽散寒、逐瘀通絡湯常見不良反應有惡心、嘔吐等。

1.7 臨床療效判定標準

顯效：臨床癥狀均顯著控制，日常活動恢復正常，中醫證候積分下降≥70%；有效：臨床癥狀均有好轉，日常活動未完全正常，70% ＞中醫證候積分下降≥30%；無效：臨床癥狀無好轉甚至加重，日常活動未恢復，中醫證候積分下降＜30%。

總有效率（%）=（顯效數+有效數）/總例數 ×100%

1.8 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件作為本研究統計學分析工具，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多樣本計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，每組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，若理論頻數為1～5 需對其校正；等級分布資料采用秩和檢驗。計數資料兩兩比較需調整檢驗標準為α′，其中α′ = α/k×（k-1）/2，α = 0.05，k=4。以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者治療前后主癥、次癥評分和中醫證候積分比較

治療后，4 組患者主癥、次癥評分和中醫證候積分與治療前比較均下降（P＜0.05），且D 組主癥、次癥評分和中醫證候積分顯著低于其他3 組（P＜0.05），B、C組主癥、次癥評分和中醫證候積分均低于A 組（均P＜0.05），B 組和C 組主癥、次癥評分和中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組治療前后主癥、次癥評分和中醫證候積分比較（±s，分）

表1 4組治療前后主癥、次癥評分和中醫證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數51 51 51 51主癥評分治療前17.21±2.84 16.21±2.31 17.63±2.12 16.35±1.63 2.275 0.082治療后10.31±1.66*9.21±1.35*a 9.22±1.22*a 6.61±1.09*abc 69.433＜0.001次癥評分治療前17.56±2.31 16.56±1.85 16.31±1.96 16.63±1.61 1.854 0.068治療后11.12±2.15*5.12±1.00*a 5.31±0.59*a 2.01±0.22*abc 549.701＜0.001中醫證候積分治療前34.77±4.56 32.77±3.56 33.94±5.01 32.98±4.01 1.009 0.371治療后21.43±4.16*14.33±1.94*a 14.53±2.02*a 8.62±1.51*abc 459.941＜0.001

2.2 4組患者治療前后WOMAC評分比較

治療后，4組患者WOMAC評分與治療前比較均下降（P＜0.05），且D 組評分顯著低于其他3 組（P＜0.05），B、C 組評分均低于A 組（均P＜0.05），B 組和C 組評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表2 4組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數51 51 51 51關節僵硬治療前7.83±1.17 7.77±1.08 7.80±1.12 7.87±1.25 0.166 0.920治療后6.77±1.08*5.73±0.71*a 5.77±0.78*a 2.23±0.57*abc 63.207＜0.001疼痛治療前7.97±1.44 7.77±1.39 7.80±1.41 7.83±1.36 0.045 0.987治療后6.97±1.09*6.13±0.77*a 6.90±0.82*a 2.03±0.16*abc 14.847＜0.001日常活動治療前6.40±1.16 6.73±1.24 6.93±1.28 6.97±1.32 2.209 0.088治療后4.27±0.73*3.93±0.61*a 4.13±0.64*a 2.10±0.44*abc 20.032＜0.001

2.3 4組患者臨床療效比較

4 組臨床療效等級分布差異有統計學意義（P＜0.05），D 組總有效率均高于A 組、B 組和C 組（P＜0.01）。見表3。

表3 4組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 4組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后4 組患者血清IL-10 水平均高于治療前（P＜0.05），且D 組血清IL-10 水平高于其他3 組（P＜0.05），B、C 組血清IL-10 水平均高于A 組（均P＜0.05），B組和C組血清IL-10水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后4 組患者血清IL-6、TNF-α 水平均低于治療前（P＜0.05），治療后D 組血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 組、B 組和C 組（P＜0.05），且B 組和C 組血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 組（P＜0.05），B 組和C 組血清IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 4組治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，aP ＜0.05；與B組比較，bP ＜0.05；與C組比較，cP ＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數51 51 51 51 IL-6（ng/L）治療前19.35±2.70 19.42±2.82 19.38±2.73 20.47±3.16 1.848 0.140治療后8.42±0.92*7.71±0.88*a 7.73±0.92*a 5.43±0.57*abc 73.735＜0.001 IL-10（ng/L）治療前9.98±1.92 9.99±1.99 9.91±1.95 10.55±2.00 1.166 0.324治療后13.25±1.77*15.44±1.98*a 14.35±2.02*a 17.72±2.54*abc 24.049＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前42.17±5.22 42.01±5.18 42.97±5.40 43.03±5.47 0.506 0.678治療后20.51±3.32*17.73±2.48*a 17.61±2.41*a 9.15±1.07*abc 60.819＜0.001

2.5 4組不良反應發生率比較

A 組有惡心、便秘、疼痛、皮疹各1例；B 組有惡心、便秘、疼痛、皮疹、皮膚出血各1 例；C 組有惡心、便秘、皮疹各1 例，皮膚出血2 例；D 組有惡心、便秘、疼痛各1 例，頭暈3 例。A、B、C、D 組不良反應發生率分別為7.84%（4/51）、9.8%（5/51）、9.8%（5/51）和11.76%（6/51），4組不良反應發生率差異無統計學意義（校正χ2=0.443，P=0.505）。

3 討論

膝關節骨性關節炎作為一種慢性骨質退行性病變，主要表現為病情遷延難愈，反復發作，嚴重影響患者的日常生活。現代醫學認為，治療膝關節骨性關節炎主要以緩解疼痛感，改善患者關節功能，提高生活質量為主，主要采用藥物治療，如口服抗炎藥、鎮痛藥物，使用注射液等，但往往效果不佳［10］。另有研究顯示［11］，常規西醫療法不僅效果有限，長時間的治療還會降低患者免疫力。

膝關節骨性關節炎屬于“骨痹”范疇，《張氏醫通》有載：“膝為筋之府……虛則風寒濕氣襲之”，引發膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）的主要原因為素體肝腎不足，復外感風寒濕邪，中醫治療以逐瘀通絡、活血止痛、溫陽散寒為主。本病為中老年人多發病，病因尚不明確，現已知年齡、肥胖、外傷、關節畸形和遺傳等因素均與本病發生有關。骨痹陽虛寒凝證以肝腎虧損為基礎，與筋骨失養、風寒濕邪侵襲有關，屬本虛標實、本痿標痹之證，其本為肝腎虧虛，遇骨質增生、外邪入侵等因素，會令氣血運行不暢，導致瘀血內阻。故治療本病應將補腎活血、溫陽散寒、逐瘀通絡的原則貫穿整個治療過程。

本研究顯示，治療后，各組主癥、次癥評分和中醫證候積分、WOMAC 膝關節評分均低于治療前，且治療后B 組、C 組均低于A 組，D 組WOMAC 評分低于A組、B 組和C 組，提示熱敏灸與溫陽散寒、逐瘀通絡湯均能夠減輕膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者癥狀和體征，提高患者的生活質量，且二者聯合的作用更佳。本研究中，D 組總有效率（94.12%）最高，A 組（60.78%）最低，B 組（70.59%）與C 組（68.62%）之間接近，提示熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療臨床療效更顯著。熱敏灸療法屬特殊艾灸治療方法，是一種通過對熱敏化腧穴刺激產生如透熱感、酷熱感、傳熱感、局部不熱遠部熱及表面不熱深部熱等特殊灸感激發經氣感傳，以提高熱敏灸治療效果的方法，安全、舒適、無毒副作用。膝關節是氣血運行的關鍵區域，運用熱敏灸治療膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證），通過灸感探查確定熱敏穴的位置，并在印堂、肺俞、神闕等熱敏穴上施與相應的灸法操作，令患者更易獲得灸感，更好地發揮傳統艾灸的溫熱效應，有利于激發經絡感傳，使氣至病所，從而達到調理臟腑經絡氣血的目的［12］。經過熱敏灸治療后，膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者感覺舒適，臨床癥狀大為緩解，療效顯著。溫陽散寒、逐瘀通絡湯中，黃芪為君藥，益氣固表、利尿消腫、排膿；當歸、炒白芥為臣藥，補血和血、調經止痛、潤燥滑腸；君臣合用，使升降調節有序。川芎、全蝎、土鱉蟲、鹿角膠、制川烏、細辛為佐藥，川芎、全蝎行散、活血祛瘀、祛風止痛；土鱉蟲破瘀逐血、續筋接骨；鹿角膠溫補肝腎、益精養血；制川烏祛風除濕、溫經止痛；細辛散寒解表、溫肺化飲。諸藥合用，共奏疏肝健脾、滋肝補腎、益氣活血、強筋壯骨、溫陽散寒、逐瘀通絡之功效，對骨痹大有裨益［13-15］。采用熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證），治則上以補肝腎、強筋骨為主，兼以益氣活血，舒筋散寒，逐瘀通絡等，達到攻補合宜，筋骨并治的目的，減輕患者的關節僵硬與疼痛，提高日常活動能力，療效顯著。

本研究顯示，治療后4 組IL-6、TNF-α 水平較治療前均降低，且D組最低，A組最高；治療后4組IL-10水平均提高，且治療后D 組最高，A 組最低；B組與C 組之間上述血清炎癥因子水平變化情況差異無統計學意義。以上結果提示熱敏灸與溫陽散寒、逐瘀通絡湯均能夠調節膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者的炎癥狀態，降低炎癥因子水平，且二者聯合的作用更佳。IL-6、TNF-α是促炎性因子，可通過合成纖維細胞，進一步加重軟骨關節破壞力度；TNF-α能抑制軟骨膠原合成，釋放大量前列腺素，誘發軟骨細胞降解；IL-10是一種抑炎性因子，參與細胞免疫、炎癥細胞生物調節等過程，在炎癥感染性疾病中發揮著重要的作用，IL-10參與了膝關節骨性關節炎病變的全過程。相關研究顯示［16-17］，黃芪中的主要成分黃芪多糖具有炎癥抑制作用。熱敏灸能夠調節免疫、抗炎、改善局部的血液循環［18］。熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯可協同控制機體炎癥反應。研究中，4 組患者不良反應發生率均相近，且無嚴重不良反應發生，提示熱敏灸和溫陽散寒、逐瘀通絡湯聯合用于治療膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）的安全性良好。

綜上所述，在常規西醫治療的基礎上采用熱敏灸聯合溫陽散寒、逐瘀通絡湯治療膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝證）患者療效更好，能夠有效控制臨床癥狀，減輕患者的關節僵硬與疼痛，提高日常活動能力，提高療效，減輕機體炎癥反應，且具有一定的安全性，有助于患者快速恢復，具有一定的推廣價值。