基于數據挖掘技術探究針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱選穴規律

韓鵬，付淵博，楊友信，張玉琢，孫敬青

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

近年來，交通事故和高空墜落事件的發生率逐年增長，脊髓損傷在全球的發病率也逐漸升高。神經源性膀胱是脊髓損傷患者常見的并發癥之一，主要表現為尿失禁和尿潴留。腎功能衰竭是神經源性膀胱晚期可危及生命的并發癥，已成為神經源性膀胱的主要死亡原因。目前，臨床主要采用間歇導尿術、膀胱護理、口服藥物、注射肉毒神經毒素、手術等方法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，但存在不同程度的不良反應，或可能導致潛在的并發癥。針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床療效已得到證實，且具有安全、簡便的優勢。本研究使用數據挖掘技術對針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的選穴規律進行分析，為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

檢索中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（萬方數據）、維普中文期刊服務平臺（VIP）、PubMed、Cochrane Library、Web of Science建庫至2020年10月收錄的針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床研究文獻。

1.2 檢索策略

中文數據庫檢索表達式為：（針刺 OR電針 OR體針OR腹針OR耳針OR頭皮針OR眼針OR皮內針OR皮膚針OR撳針OR針灸OR穴位注射OR穴位OR小針刀OR三棱針OR火針OR毫針OR艾灸OR灸OR溫針灸OR灸法）AND（神經源性膀胱OR尿潴留OR尿失禁OR神經源性膀胱功能障礙OR神經源性膀胱功能紊亂OR無抑制性膀胱OR膀胱功能障礙OR小便失禁OR排尿障礙OR癃閉OR尿儲留OR膀胱失調）AND（脊髓損傷OR脊柱外傷OR脊髓挫傷OR截癱OR外傷性OR創傷性）。

英文數據庫檢索方法：“脊髓損傷”檢索詞包括spinal cord injury、spinal cord trauma、spinal cord contusion、spinal cord lesion、paraplegia，“神經源性膀胱”檢索詞包括 neurogenic bladder、bladder disorder、uninhibited bladder、bladder dysfunction、emiction disorder、aconuresis、incontinence、retention、uroschesis，“針灸”檢索詞包括 acupuncture、electroacupuncture、fire needle、body acupuncture、warm needle、auricular acupuncture、scalp acupuncture、elongated needle、intradermal needle、moxibustion、moxa，檢索表達式為“脊髓損傷”“神經源性膀胱”“針灸”檢索詞間以“and”連接。

1.3 納入標準

①干預對象為有明確診斷的脊髓損傷后神經源性膀胱患者。②有明確的穴位處方，有明確療效。③觀察組的主要干預措施為針刺或艾灸治療，可合并其他中西醫治療方法，針灸取穴包括十四經穴、經外奇穴、阿是穴，不限制針具規格及廠商；對照組可為空白對照、安慰劑對照、除針灸以外其他中醫處理因素或西醫療法等。④研究類型為臨床研究且有確定結局指標。⑤文獻提及明確規范的診斷、納入和療效評估標準，診斷標準為國際或國內公認。

1.4 排除標準

①研究類型為動物實驗的文獻；②文獻類型為個案報道型、個人經驗報道型以及綜述型的文獻；③同一研究結果重復發表的文獻只保留1篇；④選穴配穴方法為子午流注針法、靈龜八法等文獻；⑤觀察組干預方法為耳針、腕踝針、頭皮針、穴位注射、穴位按摩、穴位電刺激等非體針療法的文獻；⑥無對照組的文獻。

1.5 數據預處理及數據庫建立

穴位名稱及歸經均依據《腧穴名稱與定位》（GB12346－2006）進行規范化處理。“八髎”具體化為“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4個穴位，分別錄入。“神闕至曲骨”具體化為“曲骨”“中極”“關元”“石門”“氣海”“陰交”“神闕”7個穴位，分別錄入。“鳩尾至中極”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣海”“石門”“關元”“中極”13個穴位，分別錄入。“鳩尾至恥骨聯合”具體化為“鳩尾”“巨闕”“上脘”“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣海”“石門”“關元”“中極”“曲骨”14個穴位，分別錄入。“中極至中脘穴區”具體化為“中脘”“建里”“下脘”“水分”“神闕”“陰交”“氣海”“石門”“關元”“中極”10個穴位，分別錄入。“大椎至腰俞”具體化為“大椎”“陶道”“身柱”“神道”“靈臺”“至陽”“筋縮”“中樞”“脊中”“懸樞”“命門”“腰陽關”“腰俞”13個穴位，分別錄入。處方中有“損傷節段（或平面）上下督脈經穴”描述的，按照損傷節段上下督脈經穴組單個錄入；處方中有“損傷節段（或平面）上下夾脊穴”及“L1～L5夾脊穴”等均按照“夾脊穴”單個穴錄入。“隔臍灸”“臍灸”“敷臍”均錄入為“神闕”。

若文獻中涉及多個證型辨證取穴則僅錄入主穴，只涉及單一證型的錄入全部穴位。采用Excel建立名為“針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱”的數據庫，并進行頻次分析。

1.6 數據分析

使用SPSS22.0軟件進行聚類分析（Ward聚類法）并繪制樹狀圖，使用SPSS Modeler 18.0軟件進行關聯規則分析（Apriori算法）并繪制復雜網絡圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到文獻1 672篇，最終納入文獻123篇，含123首針灸處方，涉及75個穴位，腧穴使用總頻次為710次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱文獻篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

使用頻次排名前3位的穴位為關元、中極、次髎，分別占腧穴使用總頻次的 10.00%（71/710）、9.58%（68/710）和7.89%（56/710）。使用頻次≥10的腧穴共19個，見圖2。

圖2 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱常用腧穴（頻次≥10）

2.3 關聯規則分析

選取頻次≥10的腧穴作為高頻穴位，采用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法進行關聯規則分析，制作針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱核心腧穴網絡，結果見圖3，得出針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的核心腧穴組合為“關元-中極”。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關系的效用性，設置支持度為15%、置信度為 95%，共得到符合條件的腧穴組合18組，包括中髎-上髎、下髎-上髎、次髎-上髎、關元-足三里等，見表1。

圖3 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱核心腧穴網絡（頻次≥10）

表1 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱腧穴關聯規則（支持度＞15%，置信度＞95%）

2.4 聚類分析

運用SPSS22.0軟件Ward聚類法對頻次≥10的高頻穴位進行聚類分析，結果見圖4。針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱高頻穴位可以分為4類：第一類為中髎、上髎、下髎、次髎和會陽，第二類為膀胱俞、腎俞、命門、水道和石門，第三類為關元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里，第四類為神闕。

圖4 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱腧穴聚類分析樹狀圖（頻次≥10）

3 討論

根據臨床癥狀，神經源性膀胱屬中醫學“癃閉”“遺溺”范疇。《素問?宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問?標本病傳論篇》有“膀胱病，小便閉”，《素問?五常政大論篇》有“其病癃閉，邪傷腎也”，認為外傷致人體督脈受損，經絡瘀血阻滯，而督脈主人體一身之陽氣，為陽脈之海，督脈瘀滯則膀胱和下焦之氣運行不暢，無力推動氣血運行；下焦腎氣受損，膀胱氣化功能失調，則排尿功能出現障礙，導致尿潴留或尿失禁。因此，脊髓損傷后神經源性膀胱病位在督脈、腎和膀胱，并與肺、脾密切相關。

本研究結果表明，關元-中極為針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱核心腧穴組合。關元、中極均為任脈腧穴，關元為小腸募穴，中極為膀胱募穴，中極、關元均為足三陰經與任脈的交會穴，《靈樞?四時氣》“按其所過之經以調之”，又《針灸問對》“病隨經所在，穴隨經而取，庶得隨機心變之理”。針灸治療中，循經取穴發揮重要作用。關元、中極均屬任脈，任脈從腹部經過，經脈所過，主治所及，此兩穴均善于治療泌尿系疾病。“關元”是人之元陰元陽關藏之所，為“陰中之陽穴”，關元位于下腹部，距膀胱較近，針灸關元可對局部產生刺激，反射性調節脊髓排尿中樞功能，進而影響膀胱，調整排尿功能。臨床研究表明，電針中極、關元二穴可增加膀胱容量，降低膀胱壓和逼尿肌壓力，提升膀胱順應性，將逼尿肌和括約肌功能失衡狀態轉變為肌肉的節律性收縮，進而改善膀胱功能狀態。

本研究關聯規則分析表明，相關性較高的組穴為八髎。八髎位于骶部，是第1～4骶后孔的體表投影，為膀胱經腧穴，依據針灸近治原則，可增強膀胱順應性以利膀胱經之氣血。《針灸大成》認為“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”。有研究顯示，針刺次髎可對腰骶處的植物神經功能進行有效調節，還能使膀胱逼尿肌和括約肌得到收縮及舒張，進而改善膀胱排尿功能。

本研究聚類分析顯示可將高頻腧穴分為4類。第一類為八髎和會陽。八髎、會陽均為膀胱經腧穴，具有調節膀胱氣化的功效。二者正對骶骨神經八孔及尾骨的裂孔，從此處傳出的神經，向內可對子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器進行支配，向外可分布于前后二陰，共同調節二便功能。電針八髎和會陽可對骶神經根所傳出神經進行直接刺激，引起逼尿肌及膀胱內括約肌有節律地收縮和舒張運動，增強二者的協調作用，有利于排尿反射形成。電針還可刺激傳入神經，反射性興奮脊髓以及高級排尿中樞，使排尿中樞釋放沖動，通過傳出神經下行至膀胱，對膀胱逼尿肌及括約肌進行支配，促進二者協調運動，從而完成排尿反射。第二類為膀胱俞、腎俞、命門、水道和石門。命門、水道為局部取穴，“腧穴所在，主治所及”，取下腹部腧穴可以有效改善患者尿潴留癥狀。膀胱俞、腎俞分別為膀胱和腎的背俞穴，石門為三焦募穴。氣化不利是脊髓損傷后神經源性膀胱的病機之一，而五臟六腑之氣皆輸注募穴（胸腹部）及背俞穴（腰背部），臨床俞募配穴，可以達到通調臟腑、調節氣血的作用。有研究表明，以俞募穴的體表-內臟相關內涵為依據，刺激俞募穴能暢通人體氣機、恢復臟腑失調狀態、達到有效治療疾病的目的。第三類為關元、中極、氣海、中脘、曲骨、三陰交、陰陵泉和足三里。關元、中極、氣海、中脘、曲骨為近部取穴，三陰交、陰陵泉和足三里為遠部取穴。近部取穴與遠部取穴均為針灸常用的選穴方法，且二者常配合使用。將遠部取穴與近部取穴相結合，療效優于單純遠部取穴或近部取穴。第四類為神闕。主要為艾灸取穴。《難經?六十六難》言“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本”，認為臍為先天之命蒂，后天之氣舍，為經氣之匯海，五臟六腑之本。艾灸神闕以穴位和經絡作為載體通道，能夠將藥物直接作用于相關臟腑。實驗研究表明，隔鹽隔姜灸神闕能有效減少膀胱逼尿肌 M2受體蛋白的表達，進而抑制神經源性膀胱的逼尿肌過度活動狀態。

綜上所述，本研究運用數據挖掘技術探究針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的選穴規律，發現臨床治療本病針灸并用，重視局部取穴、遠近結合取穴及俞募配穴。通過腧穴關聯規則分析，得出針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的核心腧穴處方和穴位聚類結果，可為臨床治療該病提供參考。