自擬化痰通絡方治療腦梗死恢復早期痰瘀阻絡證療效及對腦血流動力學和血管神經修復因子的影響

夏毅，徐進友，王海東，陸倩

1.南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028

腦梗死是由多種原因導致局部腦組織區域血液供應出現障礙，致使腦組織出現缺血、缺氧性病變或壞死，主要表現為神經功能缺損癥狀。隨著生活方式改變及社會壓力等因素，其發病率呈不斷增長趨勢。腦梗死恢復早期是促進患者腦組織修復及功能重建的關鍵時期，良好的恢復對降低殘疾率、提高生活質量有重要意義。腦梗死恢復期病理變化主要表現為神經炎癥反應、氧化反應使血腦屏障遭受破壞及免疫激活、神經抑制因子造成繼發性神經損傷。西醫主要采用康復治療，針對危險因素及癥狀進行積極預防，但僅部分患者有效。中醫學認為，腦梗死是多種因素導致臟腑功能失調，氣血運行失常，內生風、火、痰、瘀等產物，致瘀痰互生，阻遏氣機，氣機逆亂，引發中風。自擬化痰通絡方由化痰通絡飲化裁而成，具有化痰祛濕、活血通絡功效。本研究采用自擬化痰通絡方治療腦梗死恢復早期痰瘀阻絡證患者，觀察臨床療效，并分析其對腦血流動力學及神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月－2020年4月南京醫科大學附屬腦科醫院和江蘇省中西醫結合醫院門診及住院腦梗死恢復早期患者120例。采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各60例。2組一般資料比較差異無統計學意義（＞0.05），見表1。本研究符合赫爾辛基宣言中關于醫學倫理研究建議。

表1 腦梗死恢復早期患者一般資料2組比較

1.2 西醫診斷標準

參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標準，經頭顱CT或MRI確診。腦梗死后第3～4周為恢復早期。

1.3 中醫辨證標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》制定痰瘀阻絡證辨證標準。主癥：半身不遂、口眼歪斜、舌強語蹇或失語、肢體麻木；次癥：頭暈目眩、痰多且黏；舌脈：舌質紫黯并有瘀點瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。符合主癥、次癥各2項，結合舌脈即可辨證。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準，屬恢復早期；②符合中醫痰瘀阻絡證辨證標準；③依從性較好，配合治療；④患者及家屬知曉研究內容，自愿簽訂知情同意書。

1.5 排除標準

①非首次發生腦梗死者；②短暫性腦缺血發作者或無癥狀性腦梗死者；③合并嚴重肝、腎疾病或惡性腫瘤患者；④對本研究藥物或成分過敏者；⑤發病后出現吞咽障礙者。

1.6 治療方法

2組均予吸氧、控制血壓（血壓≤140/90 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）、控制血糖（空腹血糖＜7 mmol/L、糖化血紅蛋白＜6.5%）、預防腦水腫（靜脈滴注甘露醇250 mL）、維持水電解質酸堿平衡（根據尿量及體溫補充生理鹽水），并予阿托伐他汀鈣片（20 mg/片，輝瑞制藥有限公司，批號1337244）、阿司匹林腸溶片（100 mg/片，拜耳醫藥保健有限公司，批號BJ14332）各1片，每晚1次，口服。觀察組在此基礎上予自擬化痰通絡方（茯苓、丹參、赤芍各15 g，白術、天麻、桃仁、紅花、大黃、鉤藤各10 g，法半夏、香附各9 g，膽南星6 g），每日1劑，加水800 mL，武火煮沸后改文火煎煮30 min，煎至200 mL，每次100 mL，分早晚口服。2組均7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 神經功能缺損評分

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）于治療前后對2組進行神經功能缺損評分，共15個項目，分值0～45分，得分越高表明神經功能越差。

1.7.2 Barthel指數

于治療前后對 2組進行 Barthel指數評價，共14個項目，分值0～100分，得分越低表明日常生活能力越差。

1.7.3 腦血流動力學指標

于治療前后采用腦血管多普勒儀（德國 DWL，型號 CE0123）測定 2組病變側大腦動脈靜息狀態下血流平均流速（Vm1）、高濃度吸氧下血流平均流速（Vm2）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指數（RI）、血管搏動指數（PI），計算腦血管儲備（CVR）。CVR（%）＝（Vm2－Vm1）÷Vm1×100%。

1.7.4 血管神經修復因子及血清指標

于治療前后采集2組患者空腹外周肘靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min后取血清。ELISA檢測血管內皮生長因子（VEGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經營養因子（BDNF）、血管細胞黏附因子-1（VCAM-1）水平；采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD）水平，硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛（MDA）水平。嚴格按照試劑盒（武漢優爾生商貿有限公司）說明書操作。

1.8 療效標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》制定療效標準。NIHSS減分率（%）＝（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×100%。NIHSS減分率≥81%為痊愈，56%≤NIHSS減分率≤80%為顯效，11%≤NIHSS減分率≤55%為有效，NIHSS減分率＜11%為無效。總有效率（%）＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為 96.67%（58/60），對照組為86.67%（52/60），2組比較差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 2組腦梗死恢復早期患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組治療前后神經功能缺損評分、Barthel指數比較

與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評分降低、Barthel指數升高（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數高于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2組腦梗死恢復早期患者NIHSS評分、Barthel指數治療前后比較（±s，分）

2.3 2組治療前后腦血流動力學指標比較

與本組治療前比較，2組治療后Vs、CVR升高，RI、PI降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組Vs、CVR高于對照組，RI、PI低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2組腦梗死恢復早期患者腦血流動力學指標治療前后比較（±s）

2.4 2組治療前后血管神經修復因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后 VEGF、BDNF水平升高，NSE、VCAM-1水平降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組VEGF、BDNF高于對照組，NSE、VCAM-1低于對照組（＜0.05）。見表5。

表5 2組腦梗死恢復早期患者血管神經修復因子治療前后比較（±s）

2.5 2組治療前后超氧化物歧化酶、丙二醛水平比較

與本組治療前比較，2組治療后SOD水平升高，MDA水平下降（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組（＜0.05）。見表6。

表6 2組腦梗死恢復早期患者SOD、MDA水平治療前后比較（±s）

3 討論

腦梗死救治后由于殘疾與神經功能缺損，導致患者喪失獨立生活能力，嚴重影響患者的生活質量，而有效的治療對降低致殘率具有積極作用。腦卒中后，患者大腦功能與組織結構仍可進行重組，神經組織可出現多種可塑性變化，受損的神經功能可得到不同程度恢復，有效治療可調節細胞因子，影響神經的可塑性。目前神經可塑性已成為卒中后患者康復的重要理論依據，為神經功能損傷恢復提供新的研究方向。中醫對腦梗死恢復期康復治療可通過疏經通絡、活血化瘀等方法，有效緩解患者臨床癥狀，降低神經功能損傷并提高生活質量。腦梗死屬中醫學“中風”范疇，痰、瘀、風、火、虛均為病理因素，多因素互相作用致陰陽失調、氣血逆亂，發為本病，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本。《素問?調經論篇》有“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”，《素問?生氣通天論篇》有“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。痰濕壅盛，滯于脈道，血行不暢，凝滯為瘀，致經絡阻滯，又久病從瘀，阻于腦絡，痰瘀互結，神機郁閉，發為中風。《明醫雜著》有“中風偏枯、麻木、酸痛、不舉諸證，以血虛、死血、痰飲為言”，說明痰瘀閉塞于腦絡，是中風的根本病因。腦血管疾病應遵循痰瘀同治原則，祛瘀通絡應兼顧化痰，化痰之余必顧及活血。因此，治療卒中痰瘀阻絡證應以熄風化痰、活血通絡為主要治法。

自擬化痰通絡方中法半夏燥濕化痰，白術健脾益氣、燥濕利水，二者合用可健脾燥濕、理氣散結，是為君藥；天麻、鉤藤平肝熄風，膽南星清熱化痰、熄風定驚，大黃通腑瀉濁，丹參涼血活血，桃仁、紅花活血通絡，共為臣藥；赤芍活血通經、祛瘀行滯，茯苓健脾除濕，以絕生痰之源，助白術健脾之效，共為佐藥；香附疏肝理氣，為使藥。諸藥合用，共奏化痰熄風、活血通絡之功。本研究顯示，觀察組治療后總有效率為 96.67%，高于對照組的 86.67%。觀察組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數高于對照組，提示觀察組可有效降低神經功能損傷，提高患者日常生活能力。藥理學研究顯示，桃仁可改善機體血流動力學、微循環及抗凝血，丹參的活性成分丹參酮可保護血腦屏障，改善微循環，白術具有抗凝、擴張血管的作用，使自擬化痰通絡方在擴血管、抗血小板聚集、改善血液循環、保護腦組織等方面發揮優勢。

本研究顯示，觀察組治療后Vs、CVR水平高于對照組，RI、PI低于對照組，VEGF、BDNF、SOD水平高于對照組，NSE、MDA、VCAM-1水平低于對照組，提示自擬化痰通絡方可改善患者腦血流動力學，調節血管神經修復因子，促進腦神經功能恢復。藥理研究顯示，白術具有調節血糖、降脂的作用。天麻可祛風通絡、化痰熄風，對擴張腦血管、增加腦組織供血具有積極作用，同時還可保護血管內皮細胞、抑制氧化應激、提高缺血腦神經耐受缺血缺氧能力，從而降低腦神經脂質過氧化損傷，實現其對腦神經的保護作用。丹參可擴張血管，抑制炎性細胞因子釋放，還可抑制血小板聚集，有效預防血栓形成，對腦神經細胞具有一定保護作用。腦梗死患者恢復早期，受損的腦組織炎癥細胞仍在釋放活性氧，基質金屬蛋白酶、促炎因子等物質促使神經炎癥反應、氧化應激反應增強，致使神經細胞凋亡，進而影響神經功能恢復。當活性氧生成超過機體抗氧化系統清除能力時，蓄積的活性氧通過促使脂質過氧化，并損傷細胞膜功能，引起神經細胞膜損傷，進而導致細胞凋亡，引起神經炎癥反應與腦水腫發生。SOD是生物體系中抗氧化酶系的重要組成部分，可催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過氧化氫，在氧化與抗氧化平衡中發揮重要作用。MDA為脂質過氧化產物之一，可反映細胞膜、細胞受損程度。觀察組治療后 SOD水平高于對照組、MDA水平下降，表明自擬化痰通絡方可減輕腦梗死患者脂質過氧化損傷，利于神經細胞修復。研究顯示，VEGF對促進病灶區血管的修復、新生具有積極作用，同時對病灶周圍與半暗帶具有一定刺激作用，促使新生血管產生，進而利于神經細胞修復，通過抑制神經凋亡起到神經保護作用。BDNF主要通過與酪氨酸激酶B結合發揮作用，促進神經細胞生存，增加突觸可塑性與神經發生。Labeyrie等研究顯示，BDNF具有營養神經作用，對改善神經可塑性具有積極作用，從而誘導神經再生，刺激神經存活。VCAM-1對血管內皮細胞黏附性具有重要介導作用，其表達水平與內皮細胞損傷程度密切相關。本研究顯示，觀察組治療后BDNF、VEGF高于對照組，VCAM-1水平低于對照組，表明自擬化痰通絡方可有效調節腦梗死患者血管神經修復因子，改善神經重塑性，進而利于神經組織與功能修復。

綜上所述，自擬化痰通絡方可通過改善患者病變側大腦血流動力學指標，調節神經血管修復因子，從而有效減輕腦梗死恢復早期痰瘀阻絡證患者神經功能缺損程度，并促進神經組織與功能的修復，提高其日常生活能力。