制度視角下的城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施述評(píng)

文／沈令逸 浙江大學(xué)建筑工程學(xué)院 碩士研究生

章俊屾 浙江大學(xué)城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院創(chuàng)新與信息技術(shù)研究分院 工程師 副院長(zhǎng)

周 毅 浙江省水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)院移民工程院 高級(jí)工程師 院 長(zhǎng)

裘 知 浙江大學(xué)建筑工程學(xué)院 博士生導(dǎo)師 副教授（通訊作者）

引言

在“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”[1]的國(guó)家戰(zhàn)略下，現(xiàn)行居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系[2]強(qiáng)調(diào)社區(qū)的重要依托作用，進(jìn)而促進(jìn)在地養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的各司其職與協(xié)調(diào)發(fā)展。然而，目前我國(guó)家庭照料能力不足、社區(qū)定位不明、機(jī)構(gòu)供需不平衡；養(yǎng)老服務(wù)體系亟須從“基礎(chǔ)保障”到“普遍惠及”綜合創(chuàng)新。

縱觀我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老服務(wù)體系中針對(duì)設(shè)施分類、配建內(nèi)容、指標(biāo)體系的多種規(guī)范性制度，不難發(fā)現(xiàn)存在的種種矛盾和問題：如設(shè)施類型模糊、服務(wù)對(duì)象供需錯(cuò)位、配建內(nèi)容混亂化等，也因此造成了目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)單一、甚至設(shè)施空置等（圖1）。針對(duì)這種問題，有必要從政策背景、法律法規(guī)等制度視角重新考察目前養(yǎng)老設(shè)施的分級(jí)配置、服務(wù)對(duì)象以及功能配建，進(jìn)一步明確“社區(qū)”居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的定位，為建立多元化、階梯式、健全化的我國(guó)養(yǎng)老長(zhǎng)期照護(hù)體系，給老年人提供生活品質(zhì)相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)提供理論基礎(chǔ)。

圖1 浙江省某居家養(yǎng)老服務(wù)中心空置的住宿照護(hù)和老年餐廳（圖片來源：課題組拍攝）

1 社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展動(dòng)因與路徑解析

1.1 城鄉(xiāng)雙重視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系變遷

中華人民共和國(guó)成立后，一系列政策措施出臺(tái)以推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。我國(guó)養(yǎng)老政策是以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)服務(wù)為依托，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充[3]，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化的轉(zhuǎn)變，發(fā)展重點(diǎn)幾經(jīng)遷移，居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化地支撐著我國(guó)養(yǎng)老體系。本研究首先梳理了1949 年至2020年出臺(tái)的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)制度信息，以城鄉(xiāng)雙重視角對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展歷程進(jìn)行梳理（圖2），進(jìn)一步定位我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向。

圖2 中國(guó)養(yǎng)老制度變遷一覽（圖片來源：作者自繪）

在起步階段，機(jī)構(gòu)收養(yǎng)是主要的養(yǎng)老服務(wù)手段[4]，2011年《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》印發(fā)[5]，成為“社區(qū)養(yǎng)老”社會(huì)化的重要事件，標(biāo)志著我國(guó)從“保障”向“服務(wù)”，從“機(jī)構(gòu)”向“社區(qū)”的雙維度轉(zhuǎn)變，是著力結(jié)構(gòu)調(diào)整的新轉(zhuǎn)型時(shí)期。

在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的當(dāng)下，養(yǎng)老服務(wù)需求從“基礎(chǔ)保障”轉(zhuǎn)向“品質(zhì)提升”，讓老年人在熟悉的生活環(huán)境下得到更均衡優(yōu)質(zhì)的長(zhǎng)期照料服務(wù)是社區(qū)居家養(yǎng)老的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，社區(qū)居家養(yǎng)老制度的完善也因此成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的重中之重。

1.2 社區(qū)養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中的價(jià)值定位

目前我國(guó)養(yǎng)老呈“9073”格局，社區(qū)養(yǎng)老成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)[3]。然而，其定義在現(xiàn)行規(guī)范制度中仍較為匱乏，在群眾和基層政府部門的理念中均存在著認(rèn)知偏差、定位模糊的問題，也增加了市場(chǎng)和社會(huì)組織進(jìn)入的困難度。因此，本文考察我國(guó)現(xiàn)有的全部養(yǎng)老設(shè)施，進(jìn)一步分析社區(qū)級(jí)養(yǎng)老設(shè)施的價(jià)值定位。

限于經(jīng)濟(jì)及制度條件，社區(qū)級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施目前以街道、物業(yè)為主的管理運(yùn)營(yíng)模式，以嵌入社區(qū)的小微設(shè)施為載體（表1）。針對(duì)目前設(shè)施功能類型定位不明確、服務(wù)對(duì)象類別需求不清晰的現(xiàn)狀，自上而下的制度起到絕對(duì)性的引導(dǎo)作用，通過公辦民營(yíng)的方式引入市場(chǎng)和社會(huì)組織，將使規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步落地。從宏觀的角度上，先行分類考察養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施將有助于理解社區(qū)養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中的價(jià)值定位。

表1 養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施在服務(wù)體系中的定位（表格來源：根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]改繪）

1.3 研究路徑

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)制度先行，由政府主導(dǎo)，接軌市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，完善各功能類型的配套設(shè)施，最終能全覆蓋于不同健康程度的老年人。本研究從宏觀視角展開，以《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（2018）[6]為主要制度研究對(duì)象，輔以社區(qū)轉(zhuǎn)型時(shí)期出臺(tái)的《居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)》（2017）文件[7]、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》（2019）[8]和《浙江省養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃編制導(dǎo)則》（2020）[9]等為研究對(duì)象，將所涉及的養(yǎng)老設(shè)施配置體系進(jìn)行梳理，對(duì)社區(qū)級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的內(nèi)涵做進(jìn)一步明確，對(duì)政策法規(guī)中養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的分級(jí)配置、服務(wù)對(duì)象、功能配建進(jìn)行分析，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施體系的發(fā)展提供理論依據(jù)[10]，從而為機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老三位一體的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施體系[5]的全面改造、轉(zhuǎn)型、升級(jí)（圖3）打下基礎(chǔ)。

圖3 社區(qū)級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施轉(zhuǎn)型（圖片來源：根據(jù)參考文獻(xiàn)[9]改繪）

2 養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配建體系

隨著社會(huì)發(fā)展，國(guó)家和地方政府對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施關(guān)注度增高，但現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范面向社區(qū)級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施數(shù)量匱乏，細(xì)則模糊，供需不平衡。先行對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施相關(guān)制度進(jìn)行解析，其針對(duì)設(shè)施分類、配建內(nèi)容、指標(biāo)體系制定了多種規(guī)范性制度標(biāo)準(zhǔn)，從發(fā)展歷程來看，其基本構(gòu)架可分為“分級(jí)配置-服務(wù)對(duì)象-功能配建”三個(gè)層面：

2.1 分級(jí)配置

養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施屬于基本公服設(shè)施之一，其研究重點(diǎn)之一在于空間公平性，其空間配置應(yīng)當(dāng)注重服務(wù)單元內(nèi)的設(shè)施的種類和數(shù)量，以滿足服務(wù)圈域內(nèi)居民的生活需求。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，人口比例不同，在養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配置的地方性標(biāo)準(zhǔn)化過程中，由于經(jīng)濟(jì)和空間制約，服務(wù)設(shè)施在社區(qū)級(jí)沒有強(qiáng)制配置要求，多樣化養(yǎng)老服務(wù)綜合于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心中，同時(shí)嵌入式小微設(shè)施也具有發(fā)展的可能性[9]（圖4）。

圖4 養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施類型定位（圖片來源：作者自繪）

2.2 服務(wù)對(duì)象

七普數(shù)據(jù)顯示，2020 年全國(guó)60 歲及以上人口達(dá)26402 萬人（18.7%），超過1.8 億老年人患有慢性病，60歲及以上老年癡呆患者約有1507萬[11]，該數(shù)據(jù)尚未觸及隱藏在社區(qū)家庭中的輕度認(rèn)知癥老人，在制度規(guī)范中僅從護(hù)理照料角度分為自理、介助和介護(hù)型[6]，分類上較為簡(jiǎn)單。從制度角度對(duì)中國(guó)養(yǎng)老設(shè)施進(jìn)行梳理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施與社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施中的基本類型少（表2），存在護(hù)理人員配置空白缺失、設(shè)施服務(wù)對(duì)象模糊不清的問題。

表2 養(yǎng)老設(shè)施服務(wù)對(duì)象一覽表（表格來源：作者自繪）（注：表中▲為應(yīng)配建，△為宜配建，-為未提及）

社區(qū)居家養(yǎng)老能輔助老齡宜居環(huán)境建設(shè)，提升高齡、失能、獨(dú)居和空巢老年人的居住生活品質(zhì)。同時(shí)在養(yǎng)老制度體系中，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行更精準(zhǔn)的劃分，將有助于社區(qū)更全面、層級(jí)化、專業(yè)化地為不同健康程度的老人提供不同類型的照料服務(wù)。對(duì)于慢性病和輕度認(rèn)知癥老人，完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系將有助于開展早篩查、早診斷、早干預(yù)行動(dòng)。

2.3 功能配建

將我國(guó)（表3）養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施中的功能配建列表梳理，可清晰地看出設(shè)施相對(duì)類型較少，標(biāo)準(zhǔn)要求不明確。針對(duì)性布置功能配件有助于集約資源，提升照料效率。如在單元型養(yǎng)老設(shè)施配置共同生活室，作為用餐、交談等行為的更優(yōu)物質(zhì)載體。

表3 中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施功能配建表[7]（表格來源：作者改繪）（注：表中▲為應(yīng)配建，△為宜配建，-為未提及）

在制度角度下，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的功能配建仍以護(hù)理效率優(yōu)先，以人數(shù)（床位數(shù)）為配置標(biāo)準(zhǔn)。《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中所規(guī)定的配套服務(wù)功能分為生活照料、醫(yī)療照護(hù)、精神慰藉三大類[5]。設(shè)施沒有針對(duì)老年人的不同健康狀況，功能配置也較為籠統(tǒng)，沒有滿足老人的真實(shí)需求，導(dǎo)致部分設(shè)施的閑置與異用。

3 議論

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和設(shè)施供需不平衡的背景下，質(zhì)變和量變是當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系面臨的重要挑戰(zhàn)。研究考察了相關(guān)設(shè)施的政策、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，從制度視角將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀的主要問題進(jìn)行拆解，可得出三個(gè)議論要點(diǎn)。

（1）就分級(jí)配置而言，國(guó)家政策與地方規(guī)定對(duì)于區(qū)域的社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)有一定的地方性與針對(duì)性，但就現(xiàn)行制度而言，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“綜合”和“專精”，與社區(qū)居家養(yǎng)老的“基本”和“普及”，仍有待進(jìn)一步予以層級(jí)的區(qū)分。且對(duì)區(qū)域內(nèi)的城市和鄉(xiāng)村仍缺少分類，我國(guó)尚無針對(duì)農(nóng)村社區(qū)型老年人照料設(shè)施相關(guān)建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。

（2）就服務(wù)對(duì)象而言，自上而下的服務(wù)設(shè)施類型劃分與實(shí)際的老年人需求存在著偏差，對(duì)老年人的行為特征研究不夠深入，對(duì)不同健康程度的老人尚未具有相應(yīng)的類型服務(wù)設(shè)施。目前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施更針對(duì)自理型的健康老人，而尚未觸及隱藏在社區(qū)內(nèi)的慢性病、認(rèn)知癥老人，存在養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施供不應(yīng)求與閑置異用共存的現(xiàn)狀問題。

（3）就功能配建而言，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施由民政、建設(shè)等政府部門管理，在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，常根據(jù)相關(guān)單位本身的管理特點(diǎn)而劃分類型設(shè)施，造成各類功能設(shè)施定位模糊、標(biāo)準(zhǔn)不一、互有矛盾的情況。而功能配建是分級(jí)配置和服務(wù)對(duì)象的落地化體現(xiàn)，因此有必要在清晰了分級(jí)配置和服務(wù)對(duì)象的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步夯實(shí)機(jī)構(gòu)、社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容。

結(jié)語

本研究以制度角度下的城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施為研究對(duì)象，首先通過對(duì)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施制度體系發(fā)展歷程的梳理，結(jié)合社會(huì)背景定位我國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施從“機(jī)構(gòu)-社區(qū)”、從“保障-服務(wù)”的發(fā)展態(tài)勢(shì)。其制度架構(gòu)包含了三個(gè)層面：第一層面是分級(jí)配置，包括養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配置方式、分級(jí)分類指標(biāo)等要素；第二層面是服務(wù)對(duì)象，多以資源均等的百人指標(biāo)等原則為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)不同需求及自理能力的老人提供基礎(chǔ)保障性的類型服務(wù)設(shè)施；第三層面是功能配建，是具體落實(shí)服務(wù)設(shè)施功能類型、面積尺度的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。

研究發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施已有少量制度規(guī)范，提供相對(duì)高效與便捷的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資源，但對(duì)于不斷提高比例的慢性病老人和數(shù)據(jù)隱藏中的認(rèn)知癥老人存在觀念和制度上的空白，對(duì)于不同健康程度的老人缺乏專業(yè)化、層級(jí)化、全面化的分類設(shè)施。社區(qū)居家養(yǎng)老是解決養(yǎng)老服務(wù)資源短缺與老年人照護(hù)需求之間矛盾的方式之一，提高社區(qū)活力與服務(wù)能力，整合既有社區(qū)養(yǎng)老空間物質(zhì)資源，需要制度的自上而下引導(dǎo)。面對(duì)不同健康程度老人不同的照護(hù)需求以及城市農(nóng)村老人不同的行為特征，需求是自下而上的推力，因此，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)與設(shè)計(jì)仍需要業(yè)界學(xué)界的共同推進(jìn)。