腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛方法的運用現狀

楊娜 余駿馬

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;術后疼痛;鎮痛

中圖分類號：R657.4?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.016

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是全世界開展最多的腹部外科手術之一[1]，隨著醫療科技的進步，以及醫患雙方對微創的追求，現已成為良性膽囊疾病的首選治療方法。疼痛與術后快速康復和長期生活質量密切相關，仍是決定LC患者術后能否早期出院的最關鍵因素之一[2]，良好的術后鎮痛管理十分必要。目前國內外關于LC術后最佳的鎮痛方案尚未達成一致，現介紹LC術后疼痛的特點以及相關因素，闡明LC術后鎮痛的臨床意義，并對目前國內外流行的術后鎮痛管理方法的運用現狀做一綜述，進而評估各方法的可行性，為臨床提供更精準的鎮痛方案。

1 LC術后疼痛的特點

1.1 切口痛

LC患者術后腹壁切口痛發生最早、感覺最強烈，通常在術后12小時內引起急劇疼痛。切口痛與腹壁戳孔部位及戳孔數量密切相關。有研究報道劍突下或臍部位戳孔直徑較大，且手術過程中不斷地移動腹腔鏡戳卡會導致戳孔部位局部水腫和炎癥反應加劇，因此LC患者此部位術后疼痛較為顯著[3]。此外，四孔逐漸發展為三孔、兩孔以及單孔LC，戳孔數量的減少似乎在一定程度上減少了切口痛，但亦有研究發現單孔LC與傳統多孔LC的術后疼痛程度相似[4]，且增加了手術時間和切口疝的發生率[3]。

1.2 內臟痛

內臟痛的發生是由于壁層腹膜的牽拉、組織解剖分離、二氧化碳灌洗效應，以及疼痛炎癥介質的釋放所引起[5]。與切口疼痛相比，內臟疼痛發生較慢，在術后12小時后占主導地位，同時下降緩慢。雖然LC比傳統膽囊切除術刺激小，但術者操作受限，膽囊安全有效分離過程中對鄰近內臟的刺激更大，腹腔內炎癥反應嚴重，因此內臟痛持續更久。

1.3 肩痛

肩痛在開腹手術中很少見，但是腹腔鏡手術時，肩痛發生率上升30%～60%[6]，且肩痛對鎮痛藥不敏感[7]。LC相關的肩痛通常被認為是直接損傷、拉伸或二氧化碳導致的膈肌刺激，進而引起膈神經興奮所產生[8]。肩痛一般在術后24小時達到峰值，且右肩痛程度較左肩強。

2 LC術后鎮痛的臨床意義

LC具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、相關并發癥少等優點。在發達國家，LC常作為日間手術，我國亦有此趨勢。LC術后急性疼痛仍需重視，有報道稱80%LC患者術后需要使用阿片類藥物進行鎮痛治療[9]，甚至有17%～41%的日間LC患者術后當晚僅因急性疼痛需要住院治療[10]。未得到有效處理的急性疼痛可能發展為慢性疼痛，造成長期影響。BISGAARD等[11]強調術后慢性疼痛的發生與中樞敏化密切相關，術后急性疼痛的強度是LC患者術后慢性疼痛發生的預測指標，研究應著力于尋求最佳的急性疼痛處理方法。運用戳孔部位切口浸潤、腹腔內局部麻醉、區域阻滯等技術，在痛覺敏化之前給予鎮痛，阻止外周和中樞的進一步敏化，降低LC術后急性疼痛轉化為慢性疼痛的可能性，使圍手術期患者生命體征更加平穩，降低術中術后阿片類藥物消耗量，減輕術后疼痛，加速患者術后康復。

3 LC術后鎮痛的運用現狀

3.1 戳孔部位局部麻醉（local anesthesia，LA）

戳孔部位LA目前廣泛應用于減輕LC術后疼痛，作為緩解LC術后疼痛首要選擇之一，其操作簡單方便、耗時少、成本低[12]。不同類型LC手術中，使用注射器盲打首個戳孔部位LA，局麻藥從腹膜上逐層浸潤。因盲打視野受限，為避免將局麻藥注射到腹腔內，操作者一般根據經驗以及手感判斷，但存在沒有完全浸潤或者局麻藥注入腹腔的可能。BARAZANCHI等[12]通過對先前研究的系統回顧，將戳孔部位局部浸潤麻醉推薦為降低LC術后疼痛基本方法之一。GRAPE等[13]納入10項實驗進行薈萃分析，比較平面阻滯如腹橫肌平面阻滯和戳孔部位LA的效果，得出可觀數據證明腹橫肌平面阻滯鎮痛效果優于LA的結論，但區域阻滯的準確性受到許多因素的影響[14]，此結論還待更多的臨床實驗驗證。SIRIWARDANA等[15]提出，戳孔部位LA降低LC術后疼痛已得到證明，在此基礎上腹橫肌平面阻滯能否進一步降低術后疼痛，結果顯示增添腹橫肌平面阻滯反而會提高VAS評分。此外，有研究比較實驗中使用不同濃度羅哌卡因局部麻醉的效果，30分鐘后羅哌卡因的血漿濃度不同，但術后鎮痛效果沒有顯著差異。雖然羅哌卡因毒性較低，但高劑量濃度的羅哌卡因仍可能致命，故應進行稀釋使用[16]。目前的研究中，關于最佳濃度劑量的局麻藥尚無明確共識，亦無改善盲打失誤的設備。所以，臨床上開發了更精準的局部麻醉注射套件[17]，提高注射阻滯效果。

3.2 腹腔內局部麻醉（intraperitoneal local anesthesia，IPLA）

臨床現已使用了多種腹腔內局部麻醉，IPLA實施方法在位置方面分為下膈肌、膽囊床，或兩者都有，有或沒有傷口浸潤，時間方面分為切除膽囊之前或之后[12]。IPLA近來是具有爭議的鎮痛方法，不同研究結果是相互矛盾的[18]。文獻系統回顧報道，IPLA在一定程度上可以減輕LC術后疼痛，但目前不作為首要推薦，當其他鎮痛方法都不適用的時候可考慮采用[12]。最新的綜述表明涉及IPLA管理的策略是多模式鎮痛的核心要素[19]。ABDELAZIZ等[20]發現昂丹司瓊作為預防和治療惡心嘔吐的5-羥色氨酸3拮抗劑，有緩解內臟痛的效果，當用于IPLA時，具有對術后疼痛控制的額外積極影響效果，使其成為LC患者的獨特新選擇。但目前已有的相關實驗研究較少，未來需要開展更大樣本量、更長時間的研究，以確保昂丹司瓊的有效性。此外，不同濃度與體積的局麻藥會影響鎮痛效果，相對于低容量的高濃度布比卡因，高容量、低濃度布比卡因具有更好的鎮痛效果[21]。MODIR等[22]推薦腹腔內注射羅哌卡因與右美托咪定應用于LC患者的術后疼痛控制。羅哌卡因混合曲馬多用于IPLA，比單獨使用羅哌卡因效果更佳[23]。局麻藥聯合曲馬多行IPLA是緩解LC術后一天內急性疼痛的有效方式，未來研究應該精確用量，進一步降低LC術后額外鎮痛需求[24]。

疼痛量化的主觀性以及缺乏緩解LC術后疼痛的局麻藥濃度劑量的明確共識，同時比較不同的治療方案，可能會導致不同研究之間出現相反的結果，這些都是IPLA面臨的問題，值得進一步研究探索。

3.3 外周神經阻滯

3.3.1 腹橫肌平面阻滯（transverse abdominal plane block，TAPB）

在現有的外周神經阻滯中TAPB最早用于LC，從憑借操作者主觀的“砰”感覺到超聲引導下的TAPB，再到腹腔鏡下TAPB，將局麻藥浸潤在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層。有研究[25]表明TAPB是緩解LC術后疼痛安全便捷的方法，能加快術后康復，使患者早期出院，提高患者舒適度。與此同時，有研究者比較TAPB和戳孔部位LA對減輕LC術后疼痛的效果，結果不全相同。WANG等[26]通過meta分析發現，TAPB組與對照組相比確實能夠降低LC患者術后咳嗽時的疼痛強度，但這一結果并沒有在TAPB組與戳孔部位LA組的比較中發現。ARIK等[27]卻發現單側TAPB術后鎮痛效果優于戳孔部位LA。關于得到的不同結果，最重要的原因是TAPB的入路方式不同，或者描述錯誤，定位不準確。因TAPB是區域阻滯，神經呈節段性分布，定位在不同解剖位置的入路方式相應的阻滯會集中在某一區域，前腹壁區域并不能提供有效的外周阻滯[28]。

3.3.2 腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）

RSB給T6～T8神經分布區域的劍突下切口提供鎮痛，與局部麻醉相比，RSB是一種能夠提供長效并且快速鎮痛的有效方法，但RSB在傳統LC術后鎮痛中的作用尚未得到很好的證明。KITAMURA等[29]得出超聲引導下RSB在LC術后當天鎮痛效果優于LA的結論。但有些實驗結果支持LA鎮痛效果更佳[30～31]，LA不僅操作簡單，且比其他鎮痛方法更安全。因RSB鎮痛效果受到全身麻醉、患者主觀性、操作時間安排、局麻藥濃度劑量以及術后評估時間等的影響，未來需要更多的研究去驗證。

3.3.3 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

ESPB作為多模式鎮痛中的一種，取得了良好的術后鎮痛效果[5]。CANITEZ等[32]報道，ESPB可提高LC患者的術后恢復質量，降低術后疼痛評分和累積的阿片類藥物消耗量。此外，有研究比較了ESPB和肋下TAPB對LC患者術后鎮痛療效，發現ESPB能夠提供更好的鎮痛效果，減少圍手術期和術后阿片類藥物消耗[2]。ESPB時，MRI已經證明局麻藥會擴散到椎旁區域以及背側和脊神經腹側支，形成廣泛擴散[33];肋下TAPB時，局麻藥不會擴散到廣泛的區域或跨越到另一邊，形成感覺封鎖[2]。但ESPB操作過程中有發生氣胸、刺破硬脊膜、運動無力、局麻藥毒性反應的風險。而ESPB最佳局麻藥劑量和濃度尚無明確報道。

3.3.4 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

QLB是一種比較新穎的區域阻滯，旨在阻滯胸腹神經，并具有前路、后路、側路三種不同的入路。VAMNES等[34]報道前路QLB相對于安慰劑對照組，并沒有改變術后阿片類藥物消耗量，由于術中效果的不確定性，QLB不能作為LC術后鎮痛的常規選項，這與BARAZANCHI等[12]的推薦一致。BAYTAR等[35]認為QLB作為新的區域阻滯方法，需要更廣泛的隨機對照研究與其他區域阻滯方法進行對比。AYGUN等[36]發現LC術后24小時內，ESPB組和QLB組的NRS疼痛評分及阿片類藥物消耗量之間沒有顯著差異。LC患者全麻誘導后分別進行肋下TAPB和QLB，結果顯示兩者鎮痛效果相似[35]。

雖然目前外周神經阻滯廣泛使用，依舊存在局麻藥毒性風險，特別是需要雙側實施的LC案例，即使有美國指南指導區域阻滯的使用，也發現一些區域阻滯的并發癥[28]。

4 結語

近年來，多項研究結果推薦腹壁戳孔局部麻醉為LC術后鎮痛的首選，未來可將提高戳孔部位注射的精準性作為研究重點。尤其是第一個盲打孔，作為全麻之后手術開始前首個創傷性傷害性刺激，達到預先鎮痛效果，則可能會更進一步減輕LC術后疼痛，促進快速康復，提高患者滿意度。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-10-26 修回日期：2021-11-08）

（編輯：潘明志）