骶神經根功能性磁刺激應用于脊髓損傷后神經源性膀胱的研究進展

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種常見的中樞神經系統疾病，常由墜落傷、交通傷或運動等因素引起

，表現出一系列神經功能缺損，比如肢體和軀干的感覺運動缺陷

，且幾乎所有SCI患者都有神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)，其具有較高的致殘率

，發病率高且呈逐年上升趨勢

。臨床上當骶髓以上節段脊髓受損后,由于腦橋控制排尿的中樞和骶段脊髓之間的聯系發生中斷,使正常的抑制機制被破壞,引起逼尿肌反射亢進、膀胱順應性差，導致尿失禁、膀胱內壓增高，長期下去可導致泌尿系返流、腎積水甚至腎衰竭等

。因此對于NB患者來說，無法控制尿液的排泄是一個長期存在的問題，它不但會減少人際關系的參與，而且對自我形象及尊嚴的維護、隱私的保護和生活質量產生嚴重不利影響

。

目前國內外研究已在診斷和治療方面取得了進步，但反復尿路癥狀的進一步改善仍遙不可及

，其治療手段主要包括導尿術、藥物、手術和盆底肌訓練、電刺激、功能性磁刺激(functional magnetic stimulation,FMS)等。其中導尿術長期下去易導致尿路感染、尿道損傷等

；藥物治療不良反應較多，部分患者不能耐受

；手術治療后較易出現腸液分泌紊亂、消化不良、尿失禁等問題，應用的成功率往往有限

；傳統治療方式有創，易引起頭暈、疼痛等不適

；電刺激有可能意外損傷運動根而導致永久性尿失禁等風險

。因此，如何提高NB患者的生活質量、降低致殘率需進一步解決。

龍洞、寶物、碉堡，這些是我之前所不知的，它們或許有，或許沒有，聞者不必探究真偽，更不必生出虛妄的貪念。人有格，講究體面，山也同樣如此。面對一座山，允許它保留一些神秘感，隱藏一些不為人知的所在，不去冒犯，就是對山的尊重吧。

1.3.2 觀察組 采取硝苯地平與鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字：H32026120)聯合治療：予以鹽酸拉貝洛爾100 mg/次，3次/d，口服；硝苯地平用藥方法與對照組相同。兩組均持續治療2周。

2.1.1 九蒸九曬熟地黃[5] 取生地黃，加黃酒適量拌勻一段時間后悶潤至酒吸盡，以武火加熱，用容器收集流出的熟地汁，蒸約48 h至地黃中央發虛為度，取出，曬1 d；再拌入熟地汁和黃酒，再蒸24 h，取出再曬1 d；如此反復，蒸曬8次。至第9次，將黃酒與砂仁粉一起拌入，蒸24 h，以蒸至內外漆黑，味甜酸無苦味為度，取出即得（100 kg生地黃用黃酒50 kg、砂仁粉0.9 kg），即為樣品熟地黃I。

近年來隨著FMS不斷應用于臨床，其療效及安全性得到了國內外眾多學者驗證，給NB患者提供了一種新的治療途徑。本文就FMS在NB引起的尿失禁癥狀治療中的應用作一綜述，以期為NB患者治療方案的制定提供臨床參考。

1 骶神經根FMS技術

3.1 改善膀胱的順應性有效性評價 Sherief等

研究表明FMS可以抑制逼尿肌的不穩定性收縮

。Bycroft等

的研究描述了FMS由于對副交感神經(膀胱傳出)直接刺激而導致排尿，并將所有與FMS相關引起的逼尿肌收縮或膀胱排空歸因于膀胱正常的抑制機制被去除的“反彈效應”。Khedr等

將重復性腰骶部磁刺激應用于腰骶神經損傷所導致的神經源性泌尿功能障礙患者，治療10個療程后發現泌尿功能障礙可得到改善。Choe等

對FMS研究后提出“遺留效應”，提示膀胱反射具有可塑性，可以進行修復或重塑，可能會轉化為真正的和持久的癥狀改善。宋志明等

對40例膀胱過度活動癥患者進行骶神經根FMS治療，治療后初尿意時膀胱容量、最大膀胱測壓容量增加，考慮可能是由于FMS促進了正常的排尿反射抑制作用，提高了膀胱的順應性。王夢婷等

采用刺激頻率為15HZ、刺激時間為10s、脈沖為1500次的骶神經磁刺激對符合納入標準的30例NB后逼尿肌無力患者進行干預，治療4周后發現膀胱容量增加，為磁刺激治療可以調節神經活動的抑制效應，增加逼尿肌的收縮，改善無力排尿情況。

FMS治療SCI后神經源性膀胱的確切機制目前尚不十分清楚，從生理學角度看，下尿路主要有交感神經、副交感神經、軀體神經三種神經支配，以下將從不同角度討論相關研究機制。

通過大量文獻查閱，發現骶神經根FMS對SCI后NB的療效常見集中在改善逼尿肌的收縮、提高膀胱順應性，也有研究證實骶神經根FMS在改善膀胱的膀胱容量、尿道內壓、尿流率、尿失禁次數等方面也有積極地作用。

2.1 基于相關生理學基礎調節機制

①骶神經根FMS后可使膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮，但由于膀胱逼尿肌、尿道外括約肌分別為平滑肌、橫紋肌兩種肌肉類型，骨骼肌收縮速度及強度均明顯平滑肌，使膀胱括約肌壓力增強，改善儲尿期排尿功能。 ②給予磁刺激時，沖動向上傳至胸腰段交感神經元，抑制副交感神經，降低逼尿肌收縮力。并且早期動物經驗認為通過骨盆神經(副交感神經纖維)刺激逼尿肌收縮，促進排尿，同時也證實了間歇性的磁刺激不但可以使逼尿肌保持收縮及尿道括約肌處于放松狀態，而且可以縮短不應期，產生一定的壓力差，促進排尿發生。③生理學證實，當給予神經細胞足夠的磁刺激時，可造成細胞膜通透性改變，局部發生去極化，產生動作電位。與副交感神經纖維比，軀體神經電容相對小，更容易去極化，因此給與相同刺激頻率及強度后，陰部神經更快發生去極化，進而抑制支配逼尿肌的副交感神經元沖動，降低逼尿肌收縮力。

2 骶神經根FMS技術在NB康復的應用機制

1.1 FMS技術原理 功能性磁刺激是在一定強度的磁刺激下使組織興奮，進一步產生感應電場，引起組織功能改變，臨床上廣泛用于治療脊髓損傷、心理疾病、腦卒中、外周神經損傷等，具有重要的臨床應用價值。其根據法拉第原理，利用時變電流流入線圈，瞬間放電，誘導出高場強磁場，但產生的磁場本身并不直接刺激神經纖維，而作為一種媒介無衰減地穿透皮膚和骨組織，產生感應電場，一方面，當達到足夠的幅度、數量、刺激脈沖的頻率和持續時間時，兩點之間的電壓差產生離子流，使軸突激活和神經元的閾值發生改變，引起神經細胞去極化，從而興奮神經纖維，另一方面，磁場隨著電流和磁線圈輸出而變化，生成了一種渦形電流，可刺激神經或肌肉

，從而達到興奮或抑制組織的效果。

1.2 骶神經根功能性磁刺激應用特點 一方面，磁刺激不但具有無創、無痛、易操作、不易衰減等特點

，另一方面，其刺激線圈能夠根據刺激部位靈活移動，根據不同的疾病調整出合適的刺激部位。目前磁刺激改善尿失禁癥狀，大部分研究刺激靶點主要為外周或中樞，對尿失禁患者具有潛在治療效果，但臨床結局具有很大差異

。臨床實踐中已證實骶神經根FMS對于NB患者是一種切實行之有效的方法，其將磁刺激發射器蝶形線圈放置于骶3神經孔位置(骶髂關節和中線交點旁開約2cm)部位，刺激骶3神經根，經過尿流動力學等檢查發現，其不但可以抑制逼尿肌過度活躍，最大膀胱測壓容量、初尿意時膀胱容量及最大尿流率均增加

，而且可以使膀胱順應性增加，抑制逼尿肌收縮，使對神經肌肉組織的非侵入性刺激變成可能

。其次，磁刺激也無需在肛門或陰道放置電極,能直接刺激骶神經,更有效、更安全，因此值得推廣。

3.2 改善膀胱的膀胱容量、尿道內壓、尿流率、尿失禁次數有效性評價 閆振壯等

對36例脊髓損傷后膀胱過度活動患者給與FMS治療，研究發現治療組最大膀胱測壓容量、最大尿道閉合壓和最大尿流率、平均漏尿次數改善幅度亦顯著優于對照組水平，同時發現經過FMS治療后其MEP潛伏期縮短及波幅增加，且運動閾值明顯下降，無論神經傳導速度及軸突受損情況均明顯改善，表明脊髓傳導束及神經功能均明顯改善。Yamanishi等

發現將設置為最大強度、刺激頻率為10 Hz、刺激時間為5 min的磁刺激線圈放置在會陰部，治療后尿流動力學檢查顯示最大膀胱容量、尿道內壓較治療前明顯增加。周寧等

對12例此類患者采用經S3神經根和膀胱區的FMS 治療, 治療后除了2例無效外，通過相關檢查發現10 例患者下尿路癥狀有顯著改善, 日平均排尿次數顯著減少, 日平均單次尿量增加。

3 骶神經根FMS技術康復應用評價

雨后空蒙的湖光，依稀可見的湖岸線，照片中的夏小凡留下一個側影，頭微揚，目視遠方，抿著嘴，神情倔強。照片送達夏小凡手中時，高志明清楚地看到她眼中的驚喜，抬頭瞟他一眼時，似乎還含了幾分——愛戀之意？

自從18世紀發現電與神經之間的聯系以來，產生了許多行之有效的治療方法，例如磁刺激

，隨著磁刺激技術的愈發成熟，學者們根據其原理將其應用于治療SCI后NB的實驗及臨床研究越來越多

。研究證明磁場刺激不但可以促進神經生長、突觸形成，還可以通過感應電流激活盆底肌肉的傳出神經和運動終板，使肌肉強度和耐力提高，還可能影響負責盆腔肌肉和括約肌張力的神經激發速率

。

2.2 基于骶神經根神經調節產生效應機制 從下尿路的神經支配上來看，下尿路的自主神經與體神經支配由位置表淺、操作方便、易發揮作用的骶2～4神經根提供，骶髓為儲尿和排尿反射的低級中樞，尿流動力學顯示，骶神經根磁刺激可以抑制逼尿肌反射亢進，刺激后患者初尿意時膀胱容量、最大膀胱測壓容量顯著增加

。①骶神經FMS具有雙相作用,一條神經通路的活動通過突觸聯系可以影響到另一條神經通路的活動，可以恢復控制排尿活動中樞的興奮與抑制之間的正常平衡關系。②相關文獻認為神經對磁刺激的作用特別敏感，脈沖電磁刺激可能調節局部血流和其他因素，且研究發現高頻磁場刺激下不規則放電現象減弱，從而抑制逼尿肌反射亢進，改善儲尿期膀胱功能。③有動物實驗表明骶神經根刺激可抑制逼尿肌收縮，其通過抑制傳入C纖維，從而使膀胱過度活動減弱

。④當通過恥骨上FMS直接刺激腹肌時，腹肌刺激膀胱區并激活膀胱傳入纖維，將信號傳至骶部排尿中樞，進一步通過骨盆神經誘發排尿反射

。

4 骶神經根FMS相關注意事項研究

結合近年相關研究，FMS的安全性及耐受性已得到認可，在應用過程中對機體產生的影響很小。

楊譯采用直譯加尾注，簡明扼要地解釋了該典故的故事內涵，可以幫助譯入語讀者更好地了解原文的文化內涵，從而達到對原文準確到位的理解。

4.1 參數設置 rTMS參數(比如刺激頻率、刺激強度、線圈類型、刺激靶點等)的如何選擇是臨床工作者密切關心和最為關注的

,目前相關研究較少，無明確指南報道刺激參數設置。2009年一篇《在臨床實踐和研究中使用經顱磁刺激的安全性，倫理考慮和應用指南》提出磁刺激強度安全的范圍是90%～130%RMT；其次是線圈類型的選擇，目前“8”字形線圈在臨床應用較為普遍，但錐形線圈相較“8”字形線圈而言，其刺激深度更深入，對于下肢功能與步行能力的改善，錐形線圈的治療效果可能會更好。

4.2 其它 ①磁刺激作為一個相對安全的和非侵入性的方法刺激神經組織

。一方面，皮膚和骨骼等高電阻組織對磁場通常是透明的，因此不需要強大的磁場即可刺激淺表神經元，活化最近的組織。另一方面，研究中證明了高強度磁刺激下不會引起皮膚燒傷，幾乎沒有不適感

、耐受性良好。②在臨床應用中有不良反應的報道，比如：刺激感覺改變、功效喪失、下肢疼痛或痙攣、磁體發熱、腸功能不良變化和傷口感染等，其與頻率、強度密切相關

。針對有可能出現的不良反應，我們提倡有經驗的從業者進行治療。③在臨床實踐中存在相關禁忌癥，比如：存在無法積極配合治療的嚴重認知功能障礙；合并嚴重的心、腦、肺、腎等嚴重基礎性疾病，佩戴心臟起搏器者；有器質性尿路梗阻、泌尿系結石和腫瘤；治療部位直徑約20cm內存在金屬內固定者；作用部位附近有壓瘡等皮膚潰爛者。

5 小結

當代研究報告中膀胱問題是SCI患者尋求醫療護理的第二大原因，同時研究發現，患者由于生理、心理、環境等各種原因，導致長期執行力、依從性不夠，幾乎80%的SCI患者在受傷1年內報告了一定程度的膀胱功能障礙，42%的患者每年因泌尿問題住院治療，因此改善患者膀胱功能是當務之急

。功能性磁刺激技術的出現和應用，在神經源性膀胱診療方面取得令人鼓舞的成果，雖相較其它治療方法具有顯著的優點，但仍有許多問題值得探討

：①線圈穿透深度的問題；②精準的刺激部位定位；③最合適的參數設置無統一的標準；④療程的選擇、療效的評定未達成統一標準；⑤缺乏實際神經調控技術作用機制的證據，對局部組織代謝及組織的病理生理改變及安全性等諸多方面仍需進一步探討；⑥長期治療和維持治療的效應尚需今后研究進一步驗證；⑦規模小、參與者人數少、缺少大樣本研究及長期隨訪，國內相關綜述甚少；⑧FMS治療的明確適應癥和禁忌癥仍需要進一步臨床驗證。診療方面，針對NB患者，一方面，FMS作為一種診療工具，目前仍舊沒有統一國際通用的標準及相關協議，仍需要進行更多的研究

。在今后的臨床實踐中，把FMS技術有效地整合到SCI后NB的診療策略中，以期為神經源性膀胱患者尋找合適的治療方案。

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