除了質量改進項目，我們還能做什么

文/Amar Shah 翻譯/王健 校/肖月

本文通過定義質量改進，分析如何整體推進質量改進、質量控制、質量保證和質量規(guī)劃，探討了質量改進和質量管理體系的區(qū)別。

近年來，隨著對健康質量改善和醫(yī)療服務質量改進的關注，出現了大量相關項目，反映出我們應對復雜質量問題的思維模式發(fā)生了可喜的轉變。雖然醫(yī)療服務領域的日常工作中越來越多地使用到“改進”一詞，但人們對“質量改進”內涵理解各異。本文通過定義質量改進，分析如何整體推進質量改進、質量控制、質量保證和質量規(guī)劃，探討了質量改進和質量管理體系的區(qū)別。

自2009年全面醫(yī)改實施以來，國家衛(wèi)生行政部門一直高度重視醫(yī)療質量管理，制訂了相關指導意見及管理辦法，持續(xù)開展多種形式的醫(yī)療質量管理措施和項目，并取得了較好的效果。我國住院患者總死亡率由2005年的1.1% 下降至2018年的0.44%，難度較大、風險較高的顱腦手術死亡率5年來持續(xù)下降。

《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》進一步提出了強化目標導向、加強組織領導、創(chuàng)新工作機制、加強工作交流、培育氛圍文化等要求。這些要求與Shah文章里提出的質量規(guī)劃、質量保證、質量控制、質量改進聯動完善的建議不謀而合，甚至還出于其上。

首先，國家提出醫(yī)療質量安全管理目標，為質量管理體系發(fā)展設定了具體的規(guī)劃目標和任務；其次，目標實現的考核需要持續(xù)收集有關數據，定期檢查，實現質量保證和控制；另外，質量改進需要強化組織領導和創(chuàng)新工作機制，在統一的規(guī)劃目標指引下，各級各類醫(yī)療機構破除管理部門分割、學科壁壘、工作障礙，通過構建新的管理組織，創(chuàng)新質量改進工作機制，最終實現質量提升的目標；最后，培育氛圍文化是Shah 的文章未提及的一點，卻出現在我國全國性醫(yī)療質量管理目標文件中，顯示出我國衛(wèi)生決策者高屋建瓴，意識到質量改進需要全行業(yè)、多機構和不同參與主體的共同參與和積極研究交流，才能為質量改進提供持續(xù)驅動力。

我國衛(wèi)生決策者與英國NHS 醫(yī)療管理人員似乎在質量改進認知上達成了基本共識，那就是質量改進絕不是單一孤立的活動，而是從質量目標設定，到臨床質量的監(jiān)測評價，再到創(chuàng)新質量管理模式和方法的連續(xù)動態(tài)的全面質量管理體系閉環(huán)。面對當前我國衛(wèi)生高質量發(fā)展目標，醫(yī)療決策者進而向全行業(yè)提出了提高質量認知和孕育行業(yè)理念文化的號召，站在高質量發(fā)展時代的潮頭，向行業(yè)吹響了全面質量管理時代到來的號角。

質量改進與提高質量是否相同

質量改進應被視為整體質量管理體系的一部分。質量改進是解決復雜問題的系統、實用的方法，組織相關利益方應深度參與質量改進的過程，不斷進行試點嘗試，通過監(jiān)測評估持續(xù)學習。質量改進絕非易事，其應對處理的質量問題因為事關人的行為、心態(tài)和思想，通常是結果不確定的問題。質量改進旨在減少不合理的醫(yī)療行為差異，主要通過有效實施可改進質量的干預措施，或利用創(chuàng)新探尋解決質量問題的新方法。判斷某項服務是否改善或某個質量問題是否有所改進，一般需要分析連續(xù)性數據，了解變化情況。很多方法均可用于上述分析，包括醫(yī)療保健改進研究所的改進模型、豐田式生產管理和六西格瑪（Six Sigma）管理系統。證據表明，不同方法的有效性并不存在顯著的差異，成功的關鍵在于長期推行一種方法，將變革理念融入機構文化。

與醫(yī)護人員團隊共同提供診療服務類似，質量改進也需要依托工作團隊來完成。越是重大的質量改進項目，越是需要醫(yī)護人員及患者的通力配合。需要選擇那些投入精力少但獲益多的質量問題下手，解決復雜自適應型問題［譯者注：“Complex adaptive problem”源自“complex adaptive systems”（復雜自適應系統），指的是利用復雜系統科學分析醫(yī)療等社會問題。該理論認為問題本身是復雜系統，由若干相互作用的子系統構成，存在不確定性。某個點的問題可能造成系統性變化，在復雜系統中的變化一般均具有非線性、自適應、反饋性等特點］。影響質量改進工作成功的因素包括團隊特點（人員多樣性、關鍵利益相關者參與、前期工作經驗）、個體特點（領導力、文化、變革能力和動機）和宏觀環(huán)境（機構文化、領導能力、外部激勵機制）。

質量管理還需要什么呢

質量改進解決復雜自適應問題時，需要利用不同方法應對不同類型的問題。質量改進應融入質量管理體系中，綜合利用多種方法，確保診療服務質量達到甚至高于預期設定目標。

規(guī)劃或重構

規(guī)劃或重構質量改進項目首先需要了解人群、客戶或服務用戶的需求，基于行業(yè)內可得的證據和最佳實踐，判斷如何形成一定的結構和流程以改進質量結果。質量項目規(guī)劃設計應每年開展，與年度計劃或課題委托工作相結合。質量規(guī)劃首先需要了解終端用戶的需求和愿望，以合理設定質量改進目標。之后，可利用前期經驗和知識，基于可得證據和創(chuàng)新研究文獻，按照上述目標達成要求設計運營結構、流程及相關活動內容。

質量保證

質量保證一直是醫(yī)療領域常用于提高質量的一種機制。質量保證包括定期檢查特定的標準或閾值的達成情況，判斷標準實現，獲得“行”或“不行”這樣的答案。審計、認證和檢查是醫(yī)療領域常規(guī)質量保證機制。雖然質量保證可幫助我們達成既定標準且了解存在的不足，但對于提升績效水平卻用處不大。探尋新的實踐方案需要創(chuàng)新力和創(chuàng)造力，通常需要改變行為。定期檢查過程不利于探索實踐的開展，妨礙深入了解，也缺乏對變革行為的激勵。

質量控制

質量控制可能是醫(yī)療質量管理的短板。質量控制包括良好的運營管理，實時監(jiān)控團隊內績效，采取行動使系統恢復控制，并在問題無法解決時迅速上報問題。質量控制應由團隊或服務部門執(zhí)行并管理，而不是由團隊外部支持（質量保證經常如此）。一個好的質量控制系統應包括可視化管理，清晰顯示核心服務指標，應定期討論數據結果并采取相應行動。當團隊無法解決問題時，迅速上報有關問題。

如何在服務中組合使用這4種方法？

質量改進、質量保證、質量規(guī)劃和質量控制共同構成了質量管理體系（圖1、圖2）。

圖1 質量管理體系的4 個方面：規(guī)劃、控制、改進、保證

圖2 顯示了每種質量活動中可能使用的一些改進工具

該質量管理體系借鑒了Joseph Juran開發(fā)的規(guī)劃、控制和改進的質量要素模型。工業(yè)領域建立了可靠性佳、設計先進的質量控制體系，基本上摒棄了質量保證環(huán)節(jié)。而對于醫(yī)療領域的機構，仍在開展大量組織內外部質量保證活動。醫(yī)療領域質量管理面對的核心挑戰(zhàn)是如何平衡上述4個領域間的投入和活動安排：應年度開展質量規(guī)劃活動；需時常進行質量改進以提升績效水平；定期開展質量保證以了解質量標準貫徹情況；質量控制則是團隊日常工作常態(tài)化管理的模式。

質量管理4 模塊所用的不同工具和方法

領導者在團隊和組織中的主要職責之一是確保質量管理的4個不同方面保持平衡，并在特定行動時機出現時部署運用相應的措施。領導者需要了解不同隊員對質量管理4模塊的貢獻度，以更好地支持團隊及人員實施質量管理工作。一個運行良好的質量管理體系需要發(fā)揮包括患者在內的質量管理團隊每一分子的積極作用（表1見bmj.com）。

質量管理在服務中運用的最佳實踐

質量管理系統中的活動是相互關聯和前后連續(xù)的，而非孤立的存在。每年須聯合相關利益者進行一次深入的質量規(guī)劃或重構，通過分析數據更好地掌握質量改進系統的需求，建立措施和流程支持預期結果的實現。規(guī)劃或重構階段完成后，就進入到質量控制階段，開展持續(xù)的績效監(jiān)測并對異常值作出實時響應。一個良好的質量控制體系需要建立可視化數據界面和定期檢查系統，輔以完備的問題預警報告機制。在服務過程嵌入質量保證的定期檢查活動，通過審計或認證等工具進行檢查，以了解質量標準的貫徹程度。當實際績效和期望目標存在差距時，需要建立一個多背景人員組成的小型質量改進團隊，利用質量改進干預進行新的質量控制措施的快速驗證，以提高質量水平。質量創(chuàng)新和持續(xù)創(chuàng)新機制建立后，再次進入質量控制領域，以確保質量的持續(xù)改善。當然，該系統在質量改進過程中會發(fā)生許多變化，這些變化需要反饋到下一個質量規(guī)劃循環(huán)，以形成持續(xù)的改進。

質量改善程度最大的團隊可減少質量保證活動，建立針對性年度質量計劃或重構過程，建立實時質量控制系統（醫(yī)療領域鮮有類似實踐），并運用質量改進措施，通過定期開展試點和快速學習解決相應的問題。

綜上，為了改善人口健康、提高服務質量，需要建立全面的質量管理體系，需要開展4類質量管理活動，核心挑戰(zhàn)是在質量改進問題出現時在4類活動中選擇合適的措施，并整體考慮針對4類措施的投入及活動安排。