聚焦新時(shí)代的“控糖大業(yè)”

文/本刊記者 郭瀟雅

按照《中國健康行動(dòng)計(jì)劃》行動(dòng)目標(biāo)，到2022年和2030年，糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上和70%及以上。這是一個(gè)宏大的工程，也是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，其繁重程度堪稱新時(shí)代中國的“控糖大業(yè)”。

2015-2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國31個(gè)省份進(jìn)行的“糖尿病流行病學(xué)調(diào)查”顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%。2020年，我國糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.29億，占全球1/4，居世界第一。糖尿病已成為中國乃至全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生健康問題，且呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢(shì)，致殘致死率高，嚴(yán)重威脅人類健康。

早期治療并規(guī)范控制血糖，在糖尿病防治中十分重要。近20年來，國家相繼出臺(tái)了很多相關(guān)政策和指南，如《1996—2000年國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》《中國居民膳食指南》《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等。

然而，盡管醫(yī)療衛(wèi)生等各行各業(yè)為控糖事業(yè)做出了巨大的努力，但隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，人們的勞動(dòng)強(qiáng)度降低，飲食熱量增加，靜坐時(shí)間延長，體育鍛煉減少，使糖尿病防治形勢(shì)在我國并不理想，糖尿病診斷率、就診率、達(dá)標(biāo)率和知曉率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

在2021年11月14日聯(lián)合國糖尿病日到來之際，《中國醫(yī)院院長》雜志邀請(qǐng)山東省立醫(yī)院院長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員趙家軍，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院教授、國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任周智廣，吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員王桂俠，湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國委員張弛，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員郭輝5位專家，從管理、體系、技術(shù)、科普等方面為新時(shí)代的控糖大業(yè)建言獻(xiàn)策。

趙家軍：打造同質(zhì)化早期防控體系

我國一直以來都高度重視糖尿病的防治工作，在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，糖尿病的知曉率、治療率和控制率逐步提高，但綜合達(dá)標(biāo)率仍不理想，僅為1/3左右，相比發(fā)達(dá)國家，仍然處于較低水平。

糖尿病防治具有4個(gè)難點(diǎn)。一是防治關(guān)口滯后。糖尿病前期患病率達(dá)35%～50%，發(fā)生冠心病、腦卒中、脂肪肝、腫瘤、癡呆等疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，比如，糖尿病前期患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加56%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加73%。但該部分人群未被引起重視，缺乏早期精準(zhǔn)干預(yù)措施，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，不僅帶來嚴(yán)重的健康問題，也加劇了醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是糖尿病及并發(fā)癥危害大，如何做好糖尿病及并發(fā)癥的知識(shí)普及，早期預(yù)警和早期防治成為迫在眉睫的重要問題。三是醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，醫(yī)患數(shù)量比例失衡，醫(yī)療水平參差不齊，難以達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理；四是不同醫(yī)院之間、醫(yī)院和家庭之間都是信息孤島， 難以實(shí)現(xiàn)信息化精準(zhǔn)診療和連續(xù)管理。

因此，應(yīng)落實(shí)習(xí)近平總書記健康中國的理念，將防治關(guān)口前移，使大多數(shù)人不得病、少得病或者晚得病、得小病。如何利用嶄新的診療理念和高速發(fā)展的信息化技術(shù)，在響應(yīng)國家“防治結(jié)合、預(yù)防為主、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”等政策的同時(shí)，達(dá)到疾病治療的同質(zhì)化，打通同級(jí)及上下級(jí)醫(yī)院之間的信息連接，提高醫(yī)生的工作效率和積極性，為患者提供最佳的診療方案，降低我國糖尿病和各種并發(fā)癥的患病率，成為迫切需要解決的問題。

山東省立醫(yī)院一直以來致力于搭建糖尿病防治關(guān)鍵技術(shù)社區(qū)應(yīng)用與推廣平臺(tái)，采取信息化、網(wǎng)絡(luò)化、精細(xì)化管理模式，提升社區(qū)糖尿病防治協(xié)同創(chuàng)新與科技應(yīng)對(duì)能力。針對(duì)糖尿病前期人群建立早期精準(zhǔn)干預(yù)方案，進(jìn)行有效治療后，50%以上的糖尿病前期患者逆轉(zhuǎn)為正常，實(shí)現(xiàn)了糖尿病防治關(guān)口前移。同時(shí)，在國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃的資助下，明確了Ⅱ型糖尿病多種危險(xiǎn)因素的分布特征，制訂了Ⅱ型糖尿病多種危險(xiǎn)因素綜合管理的適宜技術(shù)與管理策略，在全國20余個(gè)省區(qū)市推廣應(yīng)用，以建立綜合防控長效機(jī)制。

2019年5月，山東省立醫(yī)院牽頭，依托山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌科醫(yī)師分會(huì)成立內(nèi)分泌代謝疾病基層專家聯(lián)盟，旨在踐行“全人、全生命周期照護(hù)”理念，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源深入基層，促進(jìn)區(qū)域?qū)W術(shù)交流與合作。經(jīng)聯(lián)盟成員共同努力，借助三甲醫(yī)院和省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)師資，創(chuàng)建了以縣級(jí)醫(yī)院為樞紐的上下貫通慢性病防控管理新模式。同時(shí)，醫(yī)院還牽頭成立了山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理分會(huì)，推動(dòng)全省各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心的標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理建設(shè)，將先進(jìn)的診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)管理相結(jié)合，為患者提供一站式的診療服務(wù)。并通過建立移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)，檢測數(shù)據(jù)多中心共享，實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外全程服務(wù)的管理模式，讓標(biāo)準(zhǔn)化管理走進(jìn)縣域醫(yī)院，走進(jìn)基層醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心。

健康中國，教育先行。2021年聯(lián)合國糖尿病日的宣傳主題是“人人享有糖尿病健康管理”。為了使每個(gè)人都能成為自己健康的第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)全民行動(dòng)和健康教育，更有效進(jìn)行高危篩查的預(yù)防措施，早診早治，建議各地探索建立糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現(xiàn)有資源，將慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)整合，形成一體化管理模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的長期有效管理。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要更好地貫徹“健康中國”的理念，探索建立適合中國現(xiàn)階段和前瞻性布局的糖尿病防控體系，“戰(zhàn)略前移、關(guān)口前移”，實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。有病長壽是難受，無病長壽才是享受。

周智廣：創(chuàng)新診療關(guān)鍵技術(shù)

糖尿病臨床表型異質(zhì)性大，存在Ⅰ型（T1DM）和Ⅱ型（T2DM）等多種亞型，難區(qū)分，易被誤診誤治。明確免疫病因分型診斷、闡明發(fā)病機(jī)制，對(duì)于個(gè)體化治療至關(guān)重要。

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科臨床科研團(tuán)隊(duì)，針對(duì)糖尿病免疫診斷及治療面臨的系列難題，在國家科技支撐計(jì)劃、國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金等國內(nèi)外72個(gè)項(xiàng)目資助下，開展了長達(dá)25年的持續(xù)攻關(guān)研究，從糖尿病免疫診斷新技術(shù)到患病規(guī)律，從免疫發(fā)病機(jī)制到創(chuàng)新治療策略及推廣應(yīng)用，突破了現(xiàn)有的診治瓶頸，實(shí)現(xiàn)了全鏈條創(chuàng)新，開創(chuàng)了國際糖尿病免疫學(xué)領(lǐng)域的新格局。

在臨床診斷方面，建立了高敏感性的胰島抗體檢測技術(shù)，在國內(nèi)率先建立了擁有自主產(chǎn)權(quán)的放射配體法，使敏感性由不足50%提高到82%，特異性提高到98%，突破了我國糖尿病免疫分型診斷的困境。在全球國際標(biāo)準(zhǔn)化檢測評(píng)估中，項(xiàng)目組GADA、IAA和ZnT8A檢測質(zhì)量綜合排名第一，解決了我國缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考方法及中心化檢測的難題，揭示了我國糖尿病各亞型的患病特征與規(guī)律，解決了糖尿病精準(zhǔn)免疫分型的臨床難題。

醫(yī)院牽頭組織了3項(xiàng)涵蓋全國26個(gè)省區(qū)市的多中心研究，系統(tǒng)闡明經(jīng)典Ⅰ型、暴發(fā)Ⅰ型與緩慢Ⅰ型糖尿病的患病特征與規(guī)律，首次證實(shí)了中國存在病情兇險(xiǎn)的暴發(fā)亞型，約占新發(fā)Ⅰ型糖尿病的10%，其中約半數(shù)以上患者的發(fā)病與自身免疫相關(guān)，更新了國際上對(duì)“暴發(fā)T1DM為非自身免疫疾病”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

在發(fā)病機(jī)制方面，揭示了糖尿病免疫發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制，推出反映疾病免疫啟動(dòng)和病情程度的系列新指標(biāo)。系統(tǒng)闡明了關(guān)鍵脂肪因子Adiponectin、FGF21、A-FABP4等在T2DM脂肪棕色化中的重要作用，并通過體內(nèi)干預(yù)證實(shí)其突出療效，為T2DM患者的新藥研發(fā)提供了新策略和重要依據(jù)。同時(shí)篩選了T1DM發(fā)生發(fā)展的系列新指標(biāo)，為T1DM免疫啟動(dòng)和病情進(jìn)展判定提供了新參考。項(xiàng)目組開發(fā)的中性粒細(xì)胞蛋白酶NE、PR3等系列檢測試劑盒，已應(yīng)用于美國、英國、澳大利亞等21個(gè)國家的臨床和基礎(chǔ)研究。相關(guān)研究成果發(fā)表在Cell Metabolism、Nature Communications、Diabetes、Diabetes Care等期刊。

在治療策略方面，開辟了Ⅰ型糖尿病治療新路徑，開啟兒童青少年經(jīng)典T1DM干細(xì)胞教育治療新方法，實(shí)現(xiàn)了T1DM的免疫病因治療由理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變，為T1DM的治療開辟了新路徑。首次發(fā)現(xiàn)保護(hù)LADA患者胰島功能的4種口服藥物，項(xiàng)目組針對(duì)免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)胰島β細(xì)胞功能，先后利用雷公藤多甙、羅格列酮、維生素D3及西格列汀等4類藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)，首次發(fā)現(xiàn)上述藥物可更好地保護(hù)LADA患者的胰島功能，并闡明了其相關(guān)機(jī)制，研究結(jié)果被美國、日本、意大利等國的同行驗(yàn)證。基于上述發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目組提出了中國LADA早期干預(yù)方案，作為主要循證依據(jù)，寫入項(xiàng)目組牽頭制定的首個(gè)“LADA診療共識(shí)”，奠定了中國在世界LADA研究領(lǐng)域的地位，并作為亞洲唯一代表受邀參加首個(gè)“國際LADA治療共識(shí)”的制定。

“糖尿病免疫診斷與治療關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新及應(yīng)用”項(xiàng)目取得了系列重要成果，發(fā)表SCI論文152篇，被NEJM、Lancet、Nature系列等雜志引用4522次，獲得授權(quán)發(fā)明專利30項(xiàng)，連續(xù)5年榮獲中國糖尿病10大最具影響力研究獎(jiǎng)。項(xiàng)目組開發(fā)的相關(guān)診治技術(shù)在北京、上海、廣州、香港等30個(gè)地方的4000余家醫(yī)院推廣應(yīng)用，研發(fā)的血糖監(jiān)測產(chǎn)品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，已在全國3174家醫(yī)院和10000家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及全球116個(gè)國家和地區(qū)廣泛應(yīng)用，使1800萬患者每年節(jié)省檢測費(fèi)用約30億元……

2021年11月3日，“糖尿病免疫診斷與治療關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新及應(yīng)用”榮獲2020年度國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（周智廣為第一完成人）。

趙家軍山東省立醫(yī)院院長中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員

充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現(xiàn)有資源，將慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)整合，形成一體化管理模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的長期有效管理。

周智廣中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院教授國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任

希望能夠和更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)糖尿病的規(guī)范化管理，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。建議各地堅(jiān)持政府主導(dǎo)，促進(jìn)健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。

王桂俠：探索“四位一體化”模式

說到糖尿病的綜合管理，人們往往會(huì)提到“五駕馬車”，即飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我血糖監(jiān)測、糖尿病教育。對(duì)于糖尿病這樣一種終身性疾病的治療，需要建立一種長期的、較為完善的健康教育和管理體系，僅通過單一層面的健康教育很難達(dá)到較完善的效果。

比如出院后患者的生活缺乏系統(tǒng)管理、家庭和個(gè)人健康教育沒有實(shí)施到位等，這些問題使得糖尿病患者的病情無法得到長期穩(wěn)定的控制，病情惡化快，增加了社會(huì)、患者家庭的負(fù)擔(dān)。因此，必須將糖尿病患者病情的長期控制納入系統(tǒng)的綜合管理中。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其得天獨(dú)厚的人力、設(shè)備、資源，負(fù)責(zé)接診病情嚴(yán)重的糖尿病患者，待患者病情穩(wěn)定時(shí)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)接手糖尿病患者出院后長期的綜合健康干預(yù)，對(duì)病情進(jìn)行長期、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測。同時(shí)對(duì)患者、患者家庭、患者的護(hù)理人員定期進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，相互協(xié)助共同控制糖尿病患者的病情。這樣不僅降低了長期住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，也減輕了患者家庭的負(fù)擔(dān)，還能有效地控制患者病情，形成了一個(gè)思路完整、工作細(xì)致的糖尿病健康教育模式，通過層層治療、護(hù)理、指導(dǎo)，形成一個(gè)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人”四位一體化的健康管理模式。

在信息時(shí)代，大數(shù)據(jù)鏈接將大大提升具體操作過程的可行性。為此，標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心建立了MMC1+X管理模式，旨在以管理中心為中心，以“同一標(biāo)準(zhǔn)”輻射更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)不同層次的患者管理，實(shí)現(xiàn)更方便快捷的四位一體標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化的糖尿病管理方式。

近年來，吉林大學(xué)第一醫(yī)院一直致力于多層面、全方位管理，以實(shí)現(xiàn)“從根本上改善患者生活質(zhì)量”的糖尿病防治目標(biāo)。

首先，由于糖尿病發(fā)病率、患者率具有明顯的地域特征，醫(yī)院從2011年開始，對(duì)于吉林省以長春市為主的城鎮(zhèn)居民的生活方式、糖尿病患病情況進(jìn)行了近1萬人次的流行病學(xué)調(diào)查，掌握了長春市糖尿病患者的流行病學(xué)特征，并以此為依據(jù)，進(jìn)行三級(jí)診療試點(diǎn)研究，以期探索出更好的慢病管理框架。

其次，醫(yī)院不斷探索更先進(jìn)的糖尿病患者管理模式。自2017年起，加入了由上海瑞金醫(yī)院寧光院士團(tuán)隊(duì)發(fā)起的標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)中心、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的糖尿病診療模式，全程標(biāo)準(zhǔn)化管理，一站式服務(wù)。目前，作為標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病省級(jí)管理中心，中心管理總?cè)藬?shù)已經(jīng)達(dá)到4700余人次，并實(shí)現(xiàn)將患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率從17%提升到30%以上，切實(shí)使患者健康受益。

今后，希望能夠和更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)糖尿病的規(guī)范化管理，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。建議各地堅(jiān)持政府主導(dǎo)，促進(jìn)健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將居民健康素養(yǎng)水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早診早治率、人均期望壽命等指標(biāo)納入政策考核指標(biāo)。

王桂俠吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員

建議各地堅(jiān)持政府主導(dǎo)，促進(jìn)健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將居民健康素養(yǎng)水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早診早治率命等指標(biāo)納入政策考核指標(biāo)。

張弛湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國委員

加強(qiáng)糖尿病相關(guān)教育，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定糖尿病防治指南，廣泛開展糖尿病科普宣傳活動(dòng)，以推動(dòng)糖尿病防治事業(yè)的開展。

郭輝西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

基于分級(jí)診療體系，在各地衛(wèi)生健康主管部門的指導(dǎo)下，探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的合理就醫(yī)體系。

張弛：實(shí)行全院血糖管理

糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)展可造成患者失明、中風(fēng)、腎衰、截肢、心梗等不良后果，因此，糖尿病慢性并發(fā)癥的防治是糖尿病領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)，將是我國慢病綜合管理的主旋律之一。特別是糖尿病大血管病變所導(dǎo)致的心肌梗死和腦卒中的患病率是正常人的2～4倍，其中心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是Ⅱ型糖尿病患者的首要威脅。在我國糖尿病防治指南中，對(duì)血糖、血脂、體重、生活方式等的防治目標(biāo)都作出了相應(yīng)的規(guī)定，然而即便經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)仍在升高。

糖尿病慢性并發(fā)癥涉及諸多學(xué)科，同時(shí)，在糖尿病及糖尿病前驅(qū)癥狀發(fā)病率日益走高的背景下，非內(nèi)分泌科室住院患者中高血糖普遍存在。在此情況下，打通科室之間的壁壘，建立院內(nèi)各學(xué)科協(xié)作的全院血糖管理模式成為迫切需求。

湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科使用胰島素泵在全院進(jìn)行血糖管理，并對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)行篩查，例如用四肢多普勒彩超ABI檢測，評(píng)估糖尿病大血管病變，通過眼底照相評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變等。目前已涉及肝膽外科、普外科、婦科、骨科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科等眾多科室。從僅依靠內(nèi)分泌科擴(kuò)展至全院，逐步建立了有效的管理機(jī)制和管理模式，為全院血糖異常患者制定個(gè)體化的方案和血糖控制目標(biāo)及隨訪計(jì)劃，以減少各科室住院患者因糖代謝紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率和感染率，縮短術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，節(jié)省有限的醫(yī)療資源，最終使廣大患者獲益。

除了開展全院血糖管理外，湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科也在積極探索前沿技術(shù)。例如持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM），作為一項(xiàng)血糖監(jiān)測新技術(shù)，有助于改善糖尿病患者整體血糖控制，并提高長期管理水平；負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）作為一種慢性傷口治療技術(shù)，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，可更好地促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織的生長，縮短愈合時(shí)間，是一種更為安全的治療糖尿病足的方式。

在健康管理方面，醫(yī)院堅(jiān)持以預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早治療，重視血糖管理和糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查。對(duì)于糖尿病患者，實(shí)行綜合控制，控制高血糖、高血壓、血脂紊亂等心血管疾病的危險(xiǎn)因素。此外，加強(qiáng)糖尿病相關(guān)教育，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定糖尿病防治指南，廣泛開展糖尿病科普宣傳活動(dòng)，以推動(dòng)糖尿病防治事業(yè)的開展。

在糖尿病的防治中，醫(yī)院和社區(qū)都需要立足于自己的功能和定位，建立起“醫(yī)院-社區(qū)”全程糖尿病管理模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)努力提高服務(wù)質(zhì)量，承擔(dān)起糖尿病患者管理的“守門人”，并在更多的社區(qū)推廣；醫(yī)院也要做好與社區(qū)的對(duì)接，以患者為中心，讓老百姓在家門口就把健康管理好。

郭輝：重視控糖科普教育

近十年來，糖尿病的治療不斷創(chuàng)新，新藥物、新療法、新工具和新技術(shù)使糖尿病患者的生活更加輕松。同時(shí)，糖尿病的管理方式迎來了重大變局，糖尿病管理理念從“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變，這就需要醫(yī)務(wù)工作者積極對(duì)廣大群眾進(jìn)行科普教育，以改善我國群眾對(duì)于糖尿病相對(duì)低下的認(rèn)知水平。其中，通過信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行糖尿病相關(guān)科普工作，具有很重要的應(yīng)用前景。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為首批參與“國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心”（MMC）建設(shè)體系的醫(yī)院，基于MMC平臺(tái)，把先進(jìn)的糖尿病診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)管理相結(jié)合，為患者提供一站式的診療服務(wù)。通過MMC平臺(tái)，醫(yī)院在糖尿病患者管理中，對(duì)住院和門診的糖尿病患者通過問卷調(diào)查等方式，開展標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病健康教育，統(tǒng)計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的飲食、運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣的特點(diǎn)和分布，并將結(jié)果推送給醫(yī)生，便于其制定個(gè)體化糖尿病防治策略。醫(yī)生再將相關(guān)教育或干預(yù)策略通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送給個(gè)人，提高糖尿病的早期防控率。

醫(yī)院以MMC平臺(tái)為基礎(chǔ)，開發(fā)了醫(yī)家APP診療系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測糖尿病患者的就診情況，輔助評(píng)估患者病情，為醫(yī)生直觀展示患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，及時(shí)對(duì)病情異常情況進(jìn)行預(yù)警。同時(shí)，通過醫(yī)家APP加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的管理能力，普及診療知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)或用藥異常，為醫(yī)生判斷病情及轉(zhuǎn)診提供技術(shù)支持。患者通過APP系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，提高自我護(hù)理能力，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，預(yù)防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生。APP還為后期針對(duì)性優(yōu)化糖尿病移動(dòng)管理提供大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為慢病AI系統(tǒng)開發(fā)提供幫助。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生體系的最基層網(wǎng)絡(luò)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)及深入，其在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。因而，在社區(qū)進(jìn)行糖尿病的防治已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要任務(wù)之一。但是，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病的專業(yè)理論知識(shí)；無法規(guī)范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法；缺少糖尿病綜合管理的團(tuán)隊(duì)。為此，醫(yī)院基于MMC平臺(tái)通過網(wǎng)絡(luò)授課的方式，培養(yǎng)糖尿病教育專員，擴(kuò)大糖尿病科普及相關(guān)知識(shí)的輻射范圍。培訓(xùn)活動(dòng)以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院為省級(jí)培訓(xùn)中心，周邊地市級(jí)三甲、二甲醫(yī)院為二級(jí)中心，對(duì)口社區(qū)醫(yī)院為一級(jí)醫(yī)療服務(wù)單位，規(guī)范組織進(jìn)行糖尿病規(guī)范化診療、護(hù)理及健康教育培訓(xùn)。

總的來說，有效防治糖尿病，一方面要進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)教育，盡量使預(yù)防手段做到家喻戶曉，人人皆知，使全民動(dòng)員起來，和糖尿病做持久的斗爭；另一方面，要利用各種手段對(duì)整個(gè)人群，特別是糖尿病的高危人群進(jìn)行糖尿病和糖耐量損害的篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)并有效治療糖尿病。同時(shí)，還要基于分級(jí)診療體系，在各地衛(wèi)生健康主管部門的指導(dǎo)下，探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的合理就醫(yī)體系，重點(diǎn)完善Ⅱ型糖尿病一體化管理制度，推進(jìn)Ⅱ型糖尿病防治工作的深入開展，讓糖尿病防控事業(yè)得到健康發(fā)展。