職防體系鼎新

文/本刊記者 曹凱

新舊職業病危害交織疊加，職業病防治技術支撐體系持續改革調整，職業病防治現實需求不斷調適。

“新舊職業病危害日益交織疊加，職業病和工作相關疾病防控難度加大”。《國家職業病防治規劃（2021—2025年）》于2021年12月底的最后數天出臺，其中如此概括我國當前的職業病防控形勢。

自2016年開始，《職業病防治法》連續3年進行修訂，逐步解決此前社會關心的遺留問題，持續推動職業病防治體系調整改革。

湖北省中西醫結合醫院（湖北省職業病醫院）副院長凌瑞杰告訴《中國醫院院長》，為適應職業健康工作發展的新局面，國家相繼修改了《職業健康檢查管理辦法》《職業病診斷鑒定管理辦法》等法規。

面向未來，上述規劃則進一步提出，“健全以職業病監測評估、職業病危害工程防護、職業病診斷救治為主體的職業病防治技術支撐體系”。尤其重要的是，“依托現有的醫療衛生機構建立健全職業病診斷救治康復網絡，建立健全職業健康檢查和職業病診斷基礎數據庫”。

職業健康國家醫學中心和區域醫療中心建設，更是跟職業醫學發展密切相關。與此同時，職業病分類與目錄的調整，也已經提上議事日程。新一輪職業病防治體系改革的基本輪廓，已經愈發明晰。

新舊危害交織疊加

隨著經濟社會發展逐步轉型，采礦、冶金等行業在國民經濟中的占比逐漸下降，服務業在國民經濟占比逐漸提升。一些跟工作、職業相關的聽力損失、骨骼肌肉疾病、精神疾病、腫瘤、生物因素疾病日益高發，職業性骨骼肌肉疾病、職業壓力導致的心腦血管疾病、職業性創傷后應激障礙正在成為職業病防治體系亟待彌補的短板。

北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科主任葉俏給《中國醫院院長》提供的數據顯示，“經濟發達國家的骨骼肌肉疾病患病率居職業病的第二位。全球因骨骼肌肉疾病帶來的健康壽命損失年達21.30%，位居所有疾病的第三位。調查發現，我國職業人群骨骼肌肉疾病發生率為41.2%”。

她還補充，“據文獻報道，從2008年汶川地震救援的初期至災后2年，參與救援人員的創傷后應激障礙患病率波動在15.9%～2.13%之間”。

“職業危害朝著多元化的方向發展”，“原有的法定職業病目錄已無法滿足需要，到了必須要修訂的時候”。凌瑞杰指出。

現行的《職業病分類和目錄》是2013年公布實施的，其中包含10大類132種疾病。一直以來，我國的職業病目錄中的病種，主要面向工業領域高危行業，更多關注傳統職業健康危害。早在2013年職業病分類目錄調整時，曾有業內人士建議，借鑒國際經驗，將部分“工作相關疾病”納入，比如跟職業有關的肌肉骨骼損傷、精神疾患等。

納入職業病目錄中的病種，預防、診斷、治療、賠償于法有據，是否納入目錄至關重要。當前，職業病目錄新一輪調整實際上已經啟動，這一信息在前述的《國家職業病防治規劃（2021—2025年）》中也有提及。山東省職業衛生與職業病防治研究院（山東省職業病醫院）醫務部主任鄒建芳進一步指出，職業病名單逐步向預防理念轉移，也是為“健康中國”助力的必行之路。

新一輪修訂將會考慮更多新的職業危害因素，將“職業性精神和行為障礙（創傷后應激障礙）”“職業性肌肉-骨骼系統疾病”納入的呼聲較高。

葉俏補充，職業性傳染病部分職業人群罹患傳染病，包括新型冠狀病毒肺炎、結核病、病毒性肝炎和血吸蟲病等，也或將納入。

凌瑞杰則指出，“職業病目錄調整后，必將迎來對職業病相關的職業病危害因素目錄，職業病診斷和鑒定、職業健康監護技術規范等，也將迎來新一輪的調整”。

不過，即使新增一部分職業病病種，我國當前和未來一段時間新增確診職業病患者，依然將以塵肺病為主，傳統職業健康危害依然高企。過去相當長的一段時間，每年新增職業病患者，幾乎都以職業性塵肺病為主（見圖1）。

圖1 2017—2020年全國新增職業病報告患者情況（單位：人）

國家衛生健康委職業健康司司長吳宗之在2019年5月曾透露，“截至2018年底，全國累計報告職業病97萬余例。其中，約90%是職業性塵肺病，87萬余例”。

這一格局也有其客觀原因。塵肺病的潛伏周期較長，發病有滯后性。即使高危行業就業增長趨緩甚至下滑，但是潛伏的健康損害要延后一段時間才能顯現出來。

正因如此，職業病防治領域還有大量歷史遺留問題有待解決，尤其是在塵肺病領域。專家們指出，職業病目錄納入新的病種會非常謹慎，新增職業病病種的確診也會非常謹慎。

同時，為了更好保護職業人群的權益，職業病目錄調整或將走向動態化，適應當前的新形勢新變化。從20世紀50年代開始，5次職業病目錄調整的間隔時間分別為30年、15年、11年、7年，明顯過于滯后（見鏈接）。

相當一部分職業病屬于慢性病，尤其是塵肺病。因此，職業健康重在預防，關口應該加速前移。為了因應職業病預防的需求，葉俏主任指出，業界專家也希望，在職業病分類目錄之外，制定一個預防性的“工作相關疾病分類和目錄”，推進職業健康危害因素的預防。

政務院發布《勞動保險條例》。這一條例的實施細則及相關規定，將職業病納入勞動保險賠償的范疇。

政府逐步建立衛生行政部門為主導職業病防治體系。1957年，衛生部出臺《關于職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，列出14 種職業病。

各個部委根據經濟發展的情況逐漸增加了一些職業病病種。

衛生部發布《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》，將職業病范圍擴大到9 類102 種。

職業病防治機構合并、撤銷、轉軌，開始轉型改革。

《職業病防治法》通過。

衛生部發布新的職業病目錄，病種增加到10 類115 種。在國有企業改革和社會保險制度建設過程中，職業病患者的社會保障納入工傷保險賠償范疇。

《職業病防治法》首次修訂，職業病目錄也隨后調整，職防體系改革持續向前。

《職業病防治法》連續3 次修訂，賦予衛生行政部門職業衛生健康監督職能。

《職業病診斷鑒定管理辦法》完成修訂，職業病目錄調整也在進行中。

職防體系持續調適

隨著改革開放的推進，非公有企業、混合所有制企業日益增加，甚至成為吸引就業的主力，職業健康管理需求日益多元化。

2000年以后，在國企改革大背景下，舊的勞動保險向新的社會保險轉型，公私企業員工都可加入工傷保險。

在同步推進的公共衛生服務體系改革中，職業病預防機構紛紛合并、撤銷、轉軌。一部分專業化的職防院所，由于現實發展的需要，在2000年以后紛紛謀求綜合化發展。與此同時，職業健康管理服務經歷了一次社會化的過程。越來越多的醫院，申請獲批成為職業健康體檢服務機構、職業病診斷機構。

《職業病防治法》在2002年正式出臺，2012年首次修訂，2016年、2017年、2018年連續3次修訂，職業病防治體系持續調整，以期更好適應社會需求。

特別是2018年國家機構改革，將原國家安全生產監督管理總局的職業安全健康監管職責整合到國家衛生健康委，由新組建的國家衛生健康委職業健康司承擔。職業衛生監督體系經過多次調整，逐漸理順。葉俏主任指出。

經過這一輪的最新調整，中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所原所長李濤曾在接受媒體采訪時指出，衛生行政部門的工作范圍，由以職業病診治為主，擴展至職業衛生與職業醫學的所有環節；管理對象，由職業健康檢查和職業病診斷的醫療機構管理，擴展至存在職業病危害的用人單位、職業衛生技術服務機構；工作內容，由傳統職業病防治，擴展至全職業人群的健康管理。

而且，正是在2016年以來的新一輪職防體系的改革中，職業病健康體檢機構和職業病診斷機構的設立，也由審批制改為備案制，進一步帶來兩類機構數量持續成長（見圖2）。

圖2 2016—2020年職業健康體檢、職業病診斷機構數（單位：家）

這兩類機構的發展需求，推動職業病診斷醫師人數增加，一定程度上彌補了職業醫學的人力不足。也在2021年，職業病診斷醫師正式納入人社部認可的國家職業資格目錄。過去數年間，在塵肺病攻堅行動推動下，數百家塵肺病康復站（點）得以建立。甚至大愛清塵等公益組織也參與到塵肺病康復站（點）建設中。

在過去一二十年職業病防治體系改革中，職業病防治專業機構發展一定程度上遭遇瓶頸（見圖3）。不過，就在2021年12月底發布的《國家職業病防治規劃（2021—2025）》，再一次明確提出職業健康國家醫學中心和區域醫療中心建設，省級層面全部設立職業病防治院所等具體任務，有意扶持一部分專業機構發展，強化職業病診療技術研究和能力建設。這樣一些政策扶持、資金投入，也值得專業機構去積極爭取。

圖3 2009—2019年職業病防治專業機構數量變化（單位：家）

遺留問題逐一待解

2000年以來，經過多輪調整，“我國已經建立以《職業病防治法》為主體，涵蓋工作場所職業危害因素預防、職業病診斷的職業病防治法律、法規和標準體系，以及以《工傷保險條例》為主體的工傷保障法律、法規和標準體系”。 葉俏指出。

同時，職業病防治技術支撐體系持續發展，特別是職業病診斷救治康復體系建設持續向前。

不過，職業病防治領域也還有大量歷史遺留問題迫切需要解決。

目前最大的遺留問題之一就是部分患者確診難。大量患者盡管在臨床癥狀上已經高度疑似塵肺病，但是由于各種原因沒有勞動合同、職業史不明、沒有參加工傷保險，長期無法正常獲得專業的職業病診斷機構確診。由于職業病患者一旦確診，除了基本醫保保障，還能獲得工傷保險賠付，甚至部分地區還有民政保障補償、地方塵肺救助專項保障。不過，一些地方由于自身財力有限，有時不得不有意無意地卡住患者確診環節，也導致大量患者無法正常獲得職業病診斷證明。

這部分無法確診的患者，個人勞動能力下降，家庭經濟收入減少，長期治療缺乏穩定的經濟支持，職業病待遇補償缺位只會讓情況雪上加霜。中華社會救助基金會大愛清塵基金2021年1月發布的《中國塵肺病農民工調查報告（2021）》就顯示，在其調查的680位塵肺病患者中，獲得職業病診斷證明的占比為65.16%，沒有獲得職業病診斷證明的占比高達33.97%。

面對這種情況，這一輪職業病防治法修訂提出，“沒有證據否定職業病危害因素與病人臨床表現之間必然聯系的，應當診斷為職業病”。在這一規定落地之后，職業病患者實際上可以“通過本人自述、工友證明、村委會證明等方式證明存在職業危害接觸史”。相比此前堅持要求“勞動合同”等職業史材料的硬性規定，職業病確診難問題會大有改觀。

職業病患者的社會保障問題，也越來越受到政府的關注。過去數年間，政府主導的大規模塵肺病患者“摸底排查”，在國內推開。2018年9月，習近平總書記還特別就職業病防治工作作出重要指示，塵肺病防治攻堅行動次年隨即啟動。

正是在這樣的大背景下，湖南、重慶等地方設立塵肺病專項救助資金，開展專項救助，對無法診斷為職業病的塵肺病農民進行大規模救治救助。

大愛清塵的上述調查報告也顯示，政府經濟和政策投入力度加大，職業病診斷工作開展就會更加順利，就會有更多患者拿到職業病診斷證明，并在相當程度上改善患者家庭的生活境遇。

一些行業專家也指出，數以百萬計的塵肺病群體，歷史遺留問題解決，政府固然要承擔責任，同時也需要企業、社會的積極參與。

職業病防治關口前移，做實職業病預防，也是一個關鍵。“預防管理上的失職，要多年之后才能顯現”。除了關注存量塵肺病，高危行業的企業也有責任落實職業健康危害預防，從源上堵住職業病新增，尤其是中小型企業。

最后，職業醫學發展、職業醫學人才建設，甚至醫師職業健康問題，本身也需要引起社會的關注。