華西醫院APN：新崗位、新職責、新里程

文/本刊記者 郭瀟雅

華西醫院APN 項目啟動堪稱護理發展的“高光時刻”，將探索具有華西特色的中國APN 培養、實踐和管理道路，促進我國高級護理實踐發展。

2021年10月21日上午，四川大學華西醫院（簡稱“華西醫院”）高級實踐護士（APN）項目正式啟動，近900名參會嘉賓共同見證了這一歷史時刻。華西醫院首批將在外科、內科、腫瘤科設立30個高級實踐護士崗位，這是國內首家引進并全面落地國外“APN護理模式”，也是我國護理工作的嶄新之路。

華西醫院護理部主任、美國護理科學院院士蔣艷告訴《中國醫院院長》，高級實踐護士又稱為advanced practice nurse（APN），是擁有深厚的專科知識、復雜問題的決策能力及擴展臨床實踐才能的注冊護士。APN在國外已有美國等多個國家發展了高級實踐護士角色，在提高病人照護質量、促進護理專業發展、降低醫療成本等方面發揮了重要作用。對于華西醫院來說，設立APN不僅是個新崗位，也賦予了護士新職責，開啟了護士職業發展的新里程。

華西醫院副院長曾勇表示，高級實踐護士崗位的設立，對于提升患者就醫質量與安全、推動醫護多學科合作、深化護理專業價值、推動組織系統創新都具有重要意義。相信隨著華西醫院APN的發展，能夠讓西部地區的老百姓享受到更優質的護理服務，也相信西部地區的APN護理隊伍建設與護理模式創新，能夠對全國高級護理實踐的發展推波助瀾，進一步放大護理在醫療健康系統內的價值和貢獻。

植入華西土壤

四川大學華西醫院高級實踐護士（APN）項目正式啟動。

歐美國家社會老齡化較早，因而早在1910年左右，APN就在歐美發達國家萌芽。據蔣艷介紹，當時歐美國家面對疾病譜的改變，以及老齡化社會所帶來的健康服務需求無限增長與有限的醫療資源之間的矛盾，最突出的問題就是麻醉師數量不足。為此，一些大醫院便物色了一批有經驗的臨床護士來代替，將這些護士培訓后，讓她們去承擔麻醉師的部分工作。

慢慢地，歐美國家發現這種方式效果不錯。一項研究表明，護士與患者接觸時間長，有更多的耐心，患者對護士的滿意程度高于醫生。于是，歐美一些醫院便明確了麻醉護士這一崗位。此后，護士的職能逐漸擴展到其他醫學專業領域，比如婦產科護士擴展到助產，初級護士擴展到保健，并慢慢賦予了這部分護士一定的處方權和處置權，讓其獨立承擔醫護交叉領域的工作，他們把這部分護士稱為高級實踐護士（APN）。

隨著APN的發展，歐美發達國家的醫學院校將APN從醫院培訓過渡到了學歷教育。比如美國護士在博士教育中分為兩類：一類是科學學位，就是PHD，主要是做理論研究；另一類是臨床型的護理學博士，培養方向就是APN。

2015年，蔣艷從美國訪學回國后，認為APN不僅能提高患者的護理質量、提高醫生的工作效率，更能促進護士的職業發展，推動我國護理專業的整體進步。于是在2018年“雙代會”上，蔣艷提出了引入APN的想法，得到了院領導的支持。2019年，APN在華西醫院開始了第一個試點工作。

蔣艷認為，APN之所以能在華西醫院落地生根，具有3個方面的因素：首先是華西醫院的創新土壤肥沃，文化鼓勵創新，領導支持創新，而護理部作為首批國家臨床重點建設專科，已連續5年位居中國醫院科技量值（STEM）排行榜第一；其次，華西醫院許多醫生都有留學的經歷，他們在國外親身感受過國外護理專業的發展，能夠清楚地認知到我國護理與先進國家之間的差距；再次，華西醫院有現實需求，有大量的危急重癥患者，也有大量的多學科交叉工作，需要更高質量的護理服務。

“當然，還有華西醫院護士的需求。”蔣艷說道，目前華西醫院護士將近5000名，而護士長也不過200人，大部分護士工作到退休還是個護士。根據馬斯洛的基本需要層次論，經濟需求是低層次的，價值實現才是人的最高追求，要有科學的激勵機制和晉升通道，才能充分調動護士積極性。華西醫院護士成長路徑是“四軌五階梯”，即按照管理、教學、臨床、科研4個軌道，分5個階梯逐步成長，APN就是區別于當護士長做管理的臨床高級護士崗位。從更廣泛的意義上來說，華西醫院APN崗位的設立，更加符合國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中“資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素”的方向和目標。

打造中國特色

華西醫院APN在前期試點中，并沒有照搬歐美模式，而是在做了大量前期走訪調研后，根據醫、護、患三方需求，完善崗位職責，因地制宜、實事求是地走出了一條適合國情的新路子。

在APN準入資質方面，歐美國家要求研究生畢業，但我國護理學研究生培養起步較晚，并不完全適用。華西醫院“新人新辦法、老人老辦法”，對于新入職的護士，要求具有研究生學歷，且有5年的工作經驗；對于老員工來說，只要具有本科學歷（包括全日制本科和自考本科），且有15年的工作經驗，即可申請APN崗位。

護理部經過層層選拔后，要對入職APN護士開展為期1年的系統培訓，然后進行綜合考核，對合格人員頒發APN證書后方可正式上崗。蔣艷說道：“APN崗位‘能上能下’，3年一任期，一年一考核，只有工作優秀的護士，才能繼續留在崗位，享受APN特殊津貼。”

在APN崗位職責方面，華西醫院確立了以下方面：聚焦疑難雜癥和急危重癥患者的識別與干預；承擔跨專業團隊溝通協調工作，促進多學科合作；開展基于證據的最佳臨床護理實踐；深耕護理新技術；制定/修訂專科護理標準和規范，引領專業發展；等等。

蔣艷給記者講述了一個APN實踐案例：前不久，一個來自拉薩的患者做了肝部分切除手術，術后3天患者下床活動，但感覺胸悶氣促，伴有咳嗽，血氧飽和度85%～89%。值班醫生恰巧是一名進修生，初步判斷患者為肺部感染，醫囑為痰培養、血氣分析、霧化吸入、振動排痰……APN護士知曉后，對患者進行查體，肺部聽診未聞及明顯啰音，實驗室檢查結果提示白細胞和C反應蛋白正常，考慮到患者65歲，來自高原地區，因血液黏稠度的改變最易發生肺栓塞，APN護士建議先行輔助檢查排除肺栓塞的可能。胸部CT提示肺栓塞，治療和護理方案進行了相應調整。

“給醫生正確的建議，幫助醫生完成最優決策，這正是APN護士的價值所在。”蔣艷說道。

蔣艷認為，APN這個舶來品想要在中國生根發芽、茁壯成長，一方面，要結合我國醫療機構的實踐，根據中國護理特點為其制定崗位職責；另一方面，要逐步解決護士處方權的問題。華西醫院下一步將要探索醫護“協議處方”，對于一些特定的患者，讓APN通過“處方包”“醫囑包”的方式介入，再慢慢過渡到獨立處方權，這是比較現實的，也是比較穩妥的方式。同時，華西醫院將和新加坡等國家開展合作，設置APN培訓課程，明確APN崗位規范，培養更多的高級實踐護士，推動我國護理事業高質量發展。