快速康復理念下多模式鎮痛對食管癌患者術后疼痛控制效果的探討

劉靜 蘇冰蓮 龔蘭娟 林萬里 范婷

高州市人民醫院胸外科，高州 525200

疼痛是食管癌根治術后患者常見癥狀之一，由于食管癌根治手術創傷性較大，恢復較慢，術后疼痛程度不僅影響患者術后恢復、睡眠質量，同時加重焦慮、抑郁等負性情緒［1］。因此，采取相應的鎮痛措施，減輕患者術后疼痛有重要臨床意義。有學者提出，在快速康復理念下多模式鎮痛可有效緩解胸腹腔鏡術后患者疼痛，提高臨床恢復效果［2］。本研究對食管癌術后患者采用快速康復理念下多模式鎮痛，與采用常規鎮痛方式進行對比，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年4月至2021年3月在高州市人民醫院行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者100 例為研究對象。（1）納入標準：經病理確診為食管癌者；資料齊全；已了解本次研究內容，并在知情同意書上簽字。（2）排除標準：合并心、腦、肝腎等臟器嚴重器質性疾病者；合并精神疾病者；配合度差者。采用抽簽法分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例，年齡36～82（49.68±11.26）歲。觀察組男26 例，女24 例，年齡35～81（48.26±11.67）歲。兩組一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究通過高州市人民醫院醫學倫理委員會批準。

2、方法

（1）對照組采用常規鎮痛方式，術中使用PCA自控鎮痛泵超前鎮痛，術后密切觀察患者生命體征、切口疼痛情況，必要時給予鎮痛藥物［3］。（2）觀察組采用快速康復理念下多模式鎮痛。①成立小組，由本科室主任、主治醫生、護士長、康復師、麻醉師組建小組，定期進行培訓，并根據患者病情制定個性化鎮痛方案。②健康教育，通過視頻、圖片等方式向患者及家屬詳細介紹疾病病因以及手術方式，詳細介紹快速康復理念的具體內容，并告知術中、術后鎮痛方案，指導患者咳嗽咳痰時進行切口按壓。③術中鎮痛，術中對患者進行全身麻醉，使用自控鎮痛泵進行超前鎮痛。④術后多模式鎮痛，術后3 d 期間給予腕踝針物理鎮痛、氟比洛芬酯靜脈滴注鎮痛，采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛程度，疼痛評分高于5 分以上，加用曲馬多注射液進行肌肉注射。⑤引流管，術后2～3 d給予抗生素治療，觀察記錄尿管、引流管內引流量，術后2 d酌情拔除尿管，觀察自主排尿情況，5 d 后根據患者切口愈合程度以及引流量，拔除胸腔引流管。⑥飲食管控，術后12 h內禁飲食，囑患者排氣后適量飲水，無腹脹不適后可進食流質食物。⑦肢體活動，指導患者下床活動，每日進行病區內散步，無法自主活動者指導在家屬協助下床上進行翻身、肢體伸展。⑧術后隨訪，出院時指導患者用藥劑量、日常飲食注意事項、復診時間等事宜［4-5］。

3、觀察指標

（1）術后指標，對比兩組首次排便時間、排氣時間、下床時間以及住院天數。（2）疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評分，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，患者根據自我感覺在紙上表示疼痛程度，對比兩組術后1、2、3、7 d疼痛情況。分值越高，表明患者疼痛程度越高。（3）負性情緒，術前術后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分，分值為0～100分，分值越高，表明患者焦慮、抑郁程度越嚴重。（4）并發癥，對比兩組術后發生尿潴留、切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓的概率。（5）鎮痛滿意度，采取院內自制鎮痛滿意調查表評估患者對鎮痛方案的滿意度，滿分為100 分，≥85 分為滿意，65～80 分為一般滿意，≤60 分為不滿意，鎮痛總滿意度=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

4、統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組術后指標對比

觀察組患者的首次排便時間、首次排氣時間、首次下床時間以及住院天數均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者術后指標比較（± s）

表1 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者術后指標比較（± s）

注：對照組采用常規鎮痛方式，觀察組采用快速康復理念下多模式鎮痛

組別對照組觀察組t值P值例數50 50首次排便時間（h）4.25±1.43 3.06±1.32 4.324＜0.001首次排氣時間（h）3.89±1.25 2.16±0.72 8.480＜0.001首次下床時間（h）3.68±1.33 2.12±0.68 7.385＜0.001住院天數（d）8.46±1.62 6.23±1.35 7.478＜0.001

2、兩組疼痛情況比較

觀察組患者的術后1、2、3、7 d VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），詳見表2。

表2 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

表2 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規鎮痛方式，觀察組采用快速康復理念下多模式鎮痛

組別對照組觀察組t值P值例數50 50術后1 d 8.13±0.52 7.65±0.68 3.965＜0.001術后2 d 7.65±0.26 6.12±0.31 26.739＜0.001術后3 d 5.43±0.65 4.26±0.21 12.112＜0.001術后7 d 4.13±0.23 2.68±0.07 42.647＜0.001

3、兩組手術前后SAS、SDS評分比較

術前兩組患者的SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后觀察組患者的SAS、SDS 評分均低于對照組（均P＜0.001），詳見表3。

表3 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者手術前后負性情緒評分比較（分，± s）

表3 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者手術前后負性情緒評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規鎮痛方式，觀察組采用快速康復理念下多模式鎮痛；SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

組別對照組觀察組t值P值例數50 50 SAS評分術前61.36±5.42 61.87±5.12 0.484 0.315術后56.89±4.32 38.69±4.23 21.285＜0.001 SDS評分術前62.88±4.86 63.15±4.26 0.295 0.384術后52.65±4.56 41.65±4.12 12.657＜0.001

4、兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.215，P=0.040），詳見表4。

表4 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者并發癥發生情況比較[例（%）]

5、兩組鎮痛滿意情況比較

觀察組患者的鎮痛總滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.215，P=0.040），詳見表5。

表5 兩組行胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術患者鎮痛滿意情況比較[例（%）]

討 論

食管癌是從下咽到食管與胃連接處之間的上皮細胞癌變形成，分為食管鱗癌、腺癌兩類［6］。早期食管癌癥狀不明顯，多表現為吞咽食物時有異物感或胸骨后疼痛，治療主要采用食管切除術以及放化療治療，目前手術常采用胸腹腔鏡聯合下進行食管切除術，需在胸腔部位以及腹腔部位進行切口進入，創傷性較大，術后疼痛較為明顯，易產生應激反應，從而導致尿潴留、切口感染等并發癥［7］。臨床上常規鎮痛以PCA 自控鎮痛泵進行超前鎮痛，術后采用口服止痛藥物，但隨著患者疼痛程度的不斷增加，產生藥物依賴性，該方式鎮痛效果明顯下降，影響患者切口愈合，增加住院治療時間［8］。快速康復理念下多模式鎮痛是通過多學科合作，根據患者不同病情進行有效的鎮痛治療，其中包括中醫腕踝針物理治療、氟比洛芬酯等治療方式，以最大程度減輕手術應激反應以及疼痛為主要目標的一種模式，能有效改善術后恢復效果［9］。本研究中通過建立相關專業小組，團隊由多學科骨干人員組成，相互協作，定期進行相關知識培訓，保障成員專業性，并根據每位患者術后情況制定個性化鎮痛方案，適用于每位患者，有效減輕患者對鎮痛藥物的依賴性。及時向患者及家屬進行健康教育，減緩焦慮、抑郁等負性情緒，并指導患者對于術后咳嗽牽拉切口疼痛的處理辦法，改善患者對疾病及手術治療的認知。結果顯示，觀察組患者的鎮痛總滿意度為96.0%，高于對照組的84.0%；觀察組術后1、2、3、7 d VAS評分均低于對照組，術后觀察組的SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。提示患者對快速康復理念下多模式鎮痛方案接受度高，有效緩解負性情緒以及疼痛情況。

患者術后因手術創傷，前列腺素不斷增多并釋放，從而產生疼痛癥狀，患者因疼痛往往無法快速排氣、下床活動，從而導致機體內環境紊亂。術后進行常規鎮痛，無法從根本解決疼痛問題，快速康復理念下多模式鎮痛從術中阻斷疼痛因素，術后聯合多學科鎮痛方式使得患者得到有效的鎮痛效果［10］。具體實踐中，通過觀察切口愈合程度，對其進行胸腔引流管拔除，減輕因引流管所導致的不適癥狀。指導患者進行有效的下床或床上伸展運動，使得患者盡早恢復肢體肌張力，有效避免因長期臥床導致的下肢靜脈血栓、頭暈、肌肉萎縮等并發癥，同時在一定程度上降低機體對疼痛的應激反應，有效改善機體內環境［11］。研究中觀察組患者的首次排便時間、首次排氣時間、首次下床時間以及住院天數均低于對照組，觀察組術后并發癥發生率低于對照組（均P＜0.05），有效證實了這一點。

綜上所述，快速康復理念下多模式鎮痛可有效改善食管癌患者術后疼痛，一定程度上改善因疼痛產生的應激反應，緩解患者負性情緒，降低術后并發癥發生率，提高術后恢復效果，縮短住院時間。