巨大乳腺腺鱗癌1例并文獻復習

于文龍 殷曉偉 楊玉柱 許艷梅

1單縣中心醫院乳甲外科，菏澤 274300；2單縣中心醫院病理科，菏澤 274300；3單縣中心醫院麻醉科，菏澤 274300

乳腺腺鱗癌是一種罕見的乳腺化生性癌的組織亞型［1］。在此筆者探討1例巨大乳腺腺鱗癌的臨床病理特征、治療及預后并復習相關文獻，以加深對其的認識。

病例資料

患者，女，41 歲，患精神分裂癥。因“發現左乳腫塊14 年，近期增大”于2021 年6 月11 日收入單縣中心醫院乳甲外科。14年前發現左乳棗樣大小腫塊，隨時間增長，腫塊明顯增大；近1 年來腫塊迅速增大，現如足球大小，期間未予任何治療。近期因腫塊破潰出血伴心慌氣短就診于單縣中心醫院。體檢：左乳腺見一大小約20.0 cm×20.0 cm腫塊，與胸壁粘連，質硬，邊界不清，局部皮膚潰爛出血，無明顯觸痛，無波動感，左側腋窩觸及數枚淋巴結，右側乳腺未查見明顯異常。臨床診斷：左側乳腺腫物伴破潰出血。2021 年6月17日患者在全身麻醉下行“左側乳腺擴大切除+腋窩淋巴結清掃和胸部創面皮瓣轉移術”。病理檢查：改良根治左側乳腺，大小26.0 cm×16.0 cm×9.0 cm，皮膚面積21.0 cm×8.0 cm，乳頭橫徑1.5 cm，中度凹陷，將乳腺呈書頁狀剖開，切面見灰白色腫物，大小19.0 cm×14.0 cm×8.5 cm，腫物切面灰白色，質脆，肉眼下累及乳頭及皮膚并向皮膚表面多結節狀突起，突起大者大小9.0 cm×9.0 cm×5.0 cm，表面皮膚糜爛并附血痂。鏡下觀察：由鱗狀細胞癌及非特殊型浸潤性腺癌兩種成分組成（見圖1）。鱗狀細胞癌具有典型的鱗狀細胞特點，細胞較大，呈多邊形，瘤細胞胞質豐富，呈均勻嗜酸性，核仁明顯，可見較多核分裂象，大部分區域可見細胞間橋和細胞角化，部分視野可見假腺腔成假吻合血管腔樣結構，腔隙襯覆立方-梭形-鞋釘狀細胞，呈棘細胞溶解型鱗狀細胞癌改變（見圖2）；非特殊型浸潤性腺癌區域，鏡下腫瘤細胞呈實性片狀和腺樣排列，瘤細胞胞漿豐富，嗜酸性，細胞核深染，核仁明顯，核分裂＞10 個/10 HPF；兩種成分混合存在，間質內纖維組織增生伴炎細胞浸潤。免疫表型：ER（-）PR（-）HER-2（-）CK5/6（+）P63（+）CK7（+）EGFR（+）Ki-67（陽性指數50%～60%）（見圖3～6）。病理診斷：左側乳腺高級別腺鱗癌，腫物累及皮膚及乳頭下大輸乳管，未見脈管內癌栓形成，腋下淋巴結未見癌轉移（0/15），皮膚切緣及底切緣未見受侵。

圖1 鱗狀分化與腺樣分化移性區（HE 染色 ×200） 圖2 棘細胞溶解型鱗狀細胞癌區（HE 染色 ×100） 圖3 鱗狀分化區CK5/6 陽性表達（Max Vision?法 ×200） 圖4 鱗狀分化區P63 陽性表達（Max Vision?法 ×200） 圖5 EGFR 陽性表達（Max Vision?法 ×200） 圖6 Ki-67 陽性指數50%～60%（Max Vision?法 ×200）

討 論

1、臨床特點

乳腺腺鱗癌是一種罕見的乳腺癌病理學類型，被歸類于化生性癌的一種亞型。化生性癌是一種由腫瘤性上皮向鱗狀細胞和/或間葉成分分化的具有不同亞組的異質性疾病，發生率占乳腺浸潤性癌的比例＜1%［1］。乳腺腺鱗癌更為罕見，發病率不到0.2%［2-4］。Xu 等［5］的一項基于173 例乳腺腺鱗癌的研究發現其在中老年女性中更常見。其臨床特點與浸潤性導管癌無明顯不同。以往研究指出：乳腺腺鱗癌與浸潤性導管癌相比，腋窩轉移的發生率較低，診斷時腋窩淋巴結轉移的發生率在11.8%～53.0%之間變化［6］。本例患者盡管瘤體較大，但腋窩淋巴結未見轉移。

2、病理特點

同時具有鱗狀分化及腺樣分化，一般是在浸潤性導管癌背景上出現鱗狀細胞癌的成分。根據腫瘤分化程度分為低級別和高級別2類：低級別腺鱗癌又稱低度惡性腺鱗癌，腫瘤由浸潤性腺管、實性上皮細胞巢及硬化性間質組成，腺管分化好，常伴不同程度的鱗狀上皮化生，少有腋窩淋巴結及遠處轉移，預后好；高級別腺鱗癌是一種具有明顯腺管狀結構的癌與鱗狀細胞癌混合組成的浸潤性癌；兩者之間可有移行過渡，腫瘤細胞分化差，病理性核分裂象易見［7］。本例鱗狀細胞癌區域，細胞較大，呈多邊形，瘤細胞胞質豐富，呈均勻嗜酸性，核仁明顯，大部分區域可見細胞間橋和角化；浸潤性導管癌區域，鏡下腫瘤細胞呈實性片狀和腺樣排列，瘤細胞胞漿豐富，嗜酸性，細胞核深染，核仁明顯，核分裂＞10個/10 HPF。

3、免疫組化

復習近10 年發表的病例系列，乳腺腺鱗癌的免疫表型與其他化生性癌類似，不表達ER、PR 及HER-2，EGFR 可陽性表達［8-9］。本例免疫組化均符合。

4、鑒別診斷

⑴鱗狀細胞化生：乳腺癌中如有局灶性鱗化，應診斷為乳腺癌伴鱗狀細胞分化。⑵乳腺鱗癌：是一種完全或絕大部分（鱗癌成分＞90%）由鱗狀細胞構成的乳腺癌。⑶髓樣癌：是一種呈合體細胞生長方式，缺乏腺管結構，伴有明顯淋巴細胞漿細胞浸潤的癌，免疫組化ER、PR 及HER2陽性。⑷乳腺黏液表皮樣癌：鱗狀細胞癌鋪磚樣排列，當部分癌細胞胞質透明時，容易與黏液表皮樣癌混淆，后者由黏液細胞、表皮細胞及中間細胞組成，AB染色陽性可鑒別。

5、治療與預后

乳腺腺鱗癌的治療尚無統一標準，目前認為改良根治術是最主要的治療方式［10］。隨著乳腺癌的篩查以及診斷技術的發展，早期乳腺癌的診斷率越來越高，治療效果也越來越好，但仍有部分患者就診時瘤體巨大，甚至侵及胸壁全層，失去了保乳的機會［7］。本例患者因腫瘤體積較大，滲出明顯，且患者出現腫瘤壞死感染，白細胞持續增高，伴有發熱，經積極抗感染治療，效果不明顯，給予手術行左側乳腺擴大切除加腋窩淋巴結清掃，因切除范圍較大，同時行乳腺轉位皮瓣術［11-13］，術后傷口Ⅱ期愈合，手術效果滿意。

乳腺化生性癌術后是否需行輔助化療，目前尚無定論，依據其免疫組化特征被解釋為三陰性乳腺癌的一個亞群，治療中建議的化療方案在上皮亞組為鉑類，在間充質亞組為高劑量蒽環類藥物［14］。本例患者在術后14 d 行NP 方案（N 為長春瑞濱，P 為順鉑或者卡鉑）化療，目前已化療3 周期，患者化療耐受可，無骨髓抑制及肝腎損害，身體狀況尚可。

雖然乳腺腺鱗癌患者不太容易發生淋巴轉移，但其預后與浸潤性導管癌相似［5］。分子標志物可能在將此類患者分為預后好或預后差組中發揮重要作用，通常ER、PR 和HER-2 陰性被認為是“三陰性”乳腺癌，且往往預后較差。然而，在一項關于化生癌預后的小型研究中，非三陰性化生癌患者的預后差于三陰性乳腺癌患者［6］。本例由于手術時間短，目前還在化療中，預后有待長時間觀察。