中國不同地區糖代謝狀態的心血管疾病歸因死亡研究

曹雪 亢玉婷 田奕欣 王馨 陳祚 張林峰 鄭聰毅 陳露 周好奇 王增武

102308 北京，中國醫學科學院阜外醫院 國家心血管病中心社區防治部

糖尿病是21世紀發展最快的健康問題之一，是全球公共衛生的一個巨大威脅。根據國際糖尿病聯盟統計，截至2021年全球20～79歲成人中有5.37億糖尿病患者，預計2045年這一數據可能增至7.84億，且超過4/5(81%)的成年糖尿病患者生活在低收入和中等收入國家[1]。據2019全球疾病負擔統計，中國大陸約有107萬人死亡歸因于高血糖，且心腦血管疾病所致總死亡人數(約400萬)中，高血糖占17.5%[2]。既往國內外研究分析了人群歸因于高血糖和糖尿病的疾病負擔情況。PURE研究納入來自21個國家的155 722名參與者，研究發現歸因于糖尿病的心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和全因死亡分別為5.1%和5.5%[3]。Stokes和Preston[4]基于美國人群的研究結果顯示，死亡歸因于糖尿病的人群歸因百分比(population attributable fraction，PAF)為3.3%～3.7%。2017年，中國疾病預防控制中心研究結果顯示，高血糖所致缺血性心臟病和腦血管病死亡的PAF分別為15.4%和9.6%[5]。然而既往研究的關注點多單獨聚焦于高血糖或糖尿病，而不同糖代謝狀態的歸因疾病負擔研究證據較少[6-7]。本研究使用具有全國代表性的調查數據庫，探討歸因于不同糖代謝狀態的心血管死亡和全因死亡疾病負擔，為制定區域水平衛生政策以及重點疾病和危險因素的防控提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

中國高血壓調查(China Hypertension Survey，CHS)采用分層、多階段隨機抽樣的方法，從中國大陸31個省份選取了50萬15歲及以上的具有全國代表性的樣本[8]。本研究基于2012—2015年CHS研究人群，根據地理位置和經濟水平，將已選定的區/縣按照地域分為東、中、西部地區，再按照城鄉分層后使用簡單隨機抽樣方法抽取了16個城市和17個縣，在上述33個區縣中逐階段開展隨機抽樣，再從每個地區選出3個或更多的社區或村莊，最終從符合條件的地區隨機選取了35 000名35歲及以上的研究對象進行調查。

后于2018—2019年借助“基于環境和表觀遺傳的心血管疾病風險評估及早期干預研究”項目的實施，對其開展隨訪研究調查[9]。對基線完成健康檢查的30 036名進行隨訪，隨訪率為84.2%。在剔除失訪人群(4 748名)、基線時患有CVD(2 135名，包括冠心病、卒中和其他未明確定義的心臟病)及含有缺失值的參與者(451名)后，共22 702名參與者納入本次分析。本研究經中國醫學科學院阜外醫院醫學倫理委員會批準(倫理批號：2012-402)，所有參與者均已簽署知情同意書。

1.2 數據收集

采用統一標準調查問卷，調查內容包括基本人口信息、生活方式或習慣、個人史和用藥史等。體質指數(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。血壓測量是在受試者休息5 min后，保持正常坐位體，將血壓計與心臟置于同一水平，測量3次，取平均值作為最終血壓。歐姆龍電子血壓計-1300(日本京都)測量血壓的準確性已在我們之前的研究中得到驗證[10]。實驗室檢測指標包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)等。死亡數據來自2013年全國疾病監測系統死因監測系統(National Disease Surveillance Points System，DSPs)，通過與PAF相乘得到歸因死亡人數。

1.3 變量評估與定義

糖代謝狀態包括正常血糖、糖尿病前期和糖尿病，FPG<6.1 mmol/L為正常血糖；FPG水平在6.1～6.9 mmol/L之間的定義為糖尿病前期，也稱空腹血糖受損；自報糖尿病病史或FPG水平≥7.0 mmol/L確診為糖尿病[11]。根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，將BMI按照<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、24.0～27.9 kg/m2和≥28.0 kg/m2分為低體重、正常體重、超重和肥胖。TG≥2.26 mmol/L或TC≥6.22 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L或LDL-C≥4.14 mmol/L或之前服用過降脂藥物或之前被診斷為血脂異常[12]。測量診室血壓3次取平均值，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg或被診斷為高血壓或近兩周服用過降壓藥[8]。

1.4 隨訪和結局指標

在2018—2019年的隨訪中，我們分別記錄心血管死亡和全因死亡事件，同時收集醫院記錄和死亡證明。本研究的主要結局包括CVD死亡(ICD-10編碼包括100～125，127～188和195～199)和全因死亡(1 001～1 999)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共納入22 702名參與者，年齡35～107歲，平均(56.1±13.1)歲。參與者的中位隨訪時間為4.89(4.17，5.18)年。在隨訪期內，共有479例CVD死亡，1 129例全因死亡。如表1所示，不同糖代謝狀態組間的年齡、性別、居住地區、吸煙、飲酒和BMI等的分布差異均有統計學意義(均為P<0.05)。糖尿病前期人群和糖尿病患者的高血壓患病率分別為53.8%和60.3%，高于正常血糖人群的35.5%，且CVD家族史所占的比例較高(17.7%和23.9%比13.0%)，均為P<0.01。

表1 研究對象的基本特征

2.2 不同糖代謝狀態與CVD死亡的關系

與正常血糖人群相比，糖尿病前期和糖尿病人群的CVD死亡和全因死亡風險增加，有統計學差異(P<0.05)。糖尿病前期和糖尿病人群發生CVD死亡風險的HRs(95%CI)分別為1.37(1.04～1.80)和1.36(1.06～1.75)；全因死亡風險的HRs(95%CI)分別為1.41(1.17～1.69)和1.68(1.44～1.97)，見圖1。

圖1 不同糖代謝狀態與CVD死亡和全因死亡風險的關系

2.3 全國和地區不同糖代謝狀態相關CVD死亡歸因風險

在全國層面，CVD死亡歸因于糖尿病前期和糖尿病的PAF分別為2.48%(95%CI：2.31%～2.66%)和2.96%(95%CI：2.79%～3.13%)。各地區成人CVD死亡和全因死亡與不同糖代謝狀態有關的PAFs見表2。對于CVD死亡，歸因于糖尿病前期的PAF值最高為東部地區的2.99%(95%CI：2.72%～3.29%)，最低為中部地區的1.88%(95%CI：1.65%～2.12%)；歸因于糖尿病的PAF值最高為東部地區的3.73%(95%CI：3.44%～4.04%)，最低為中部地區的2.42%(95%CI：2.16%～2.68%)。歸因于糖尿病前期和糖尿病的CVD死亡人數分別為11.99萬和13.97萬。

表2 歸因于不同糖代謝狀態的CVD死亡和全因死亡疾病負擔

2.4 14個抽樣省份不同糖代謝狀態相關CVD死亡歸因風險

14個抽樣省份CVD死亡與不同糖代謝狀態有關的PAFs見表3。對于CVD死亡而言，歸因于糖尿病前期的PAF值最高為北京的6.02%(95%CI：5.37%～6.67%)，最低為河南省的1.26%(95%CI：0.77%～1.86%)；歸因于糖尿病的PAF值排名前五的為北京(5.91%)、河北省(3.55%)、江蘇省(3.48%)、遼寧省(3.45%)和浙江省(3.25%)。糖尿病所致CVD死亡人數較高的有河北省(1.13萬)、江蘇省(0.87萬)和河南省(0.86萬)等；較低的有青海省、山西省和甘肅省等。

表3 14個抽樣省份歸因于不同糖代謝狀態的CVD死亡和全因死亡疾病負擔

3 討論

已有研究在全球及全國范圍內探究了高血糖或糖尿病相關CVD死亡的PAF。在全球范圍內，2019年全球疾病負擔研究數據顯示，歸因于高血糖的CVD死亡人數從1990年的175萬(95%CI：124萬～250萬)增至2019年的376萬(95%CI：260萬～538萬)[17]。PURE研究發現，歸因于糖尿病的CVD死亡和全因死亡分別為5.1%和5.5%[3]。本研究中糖尿病相關全因死亡的PAF與之類似，但糖尿病相關CVD死亡的PAF偏低，這可能與心血管事件結局的定義不同有關。Stokes和Preston[4]利用美國國家衛生服務調查和全國健康和營養調查分析了美國歸因于糖尿病的死亡負擔，結果顯示死亡歸因于糖尿病的PAF為3.3%～3.7%，低于本研究的結果，主要原因是以上兩項調查使用的是自報糖尿病病史，而本研究的糖尿病診斷同時結合了FPG水平。中國死因監測的數據結果顯示，歸因于高血糖的缺血性心臟病和腦血管疾病的PAF分別為15.1%和9.6%，歸因死亡人數分別為21.1萬和18.1萬，高血糖相關歸因死亡人數東、中、西地區依次遞減[5]，2010年的分析結果也得出了類似結論[18]。由高血糖導致的微血管和大血管病變會增加死亡風險和并發癥的發生，其中，糖尿病視網膜病變是2型糖尿病患者過早失明的主要原因，且與CVD死亡風險的增加有關[19-20]。此外，在一般人群中，視網膜微血管系統的改變與糖尿病的發病風險及充血性心力衰竭和心腦血管死亡風險獨立相關，這也表明在糖尿病發生發展的過程中存在著微血管的改變[21]。也有研究發現，在糖尿病患者中股動脈內膜中層厚度對粥樣硬化性心血管疾病也存在一定預測價值[22]。

本研究發現，糖尿病前期與CVD死亡的HRs(95%CI)為1.37(1.04～1.80)，與近期發表的研究結果一致[23-24]。此外，本研究估計我國35歲及以上人群糖尿病前期和糖尿病相關CVD死亡的PAF分別為2.48%(95%CI：2.31%～2.66%)和2.96%(95%CI：2.79%～3.13%)。歸因于糖尿病前期和糖尿病的CVD死亡人數分別為11.99萬和13.97萬。本研究還發現，不同糖代謝狀態的CVD死亡的PAF存在省級差異，為開展地區內衛生政策研究提供了科學依據。本研究還顯示，盡管北京市的糖尿病前期和糖尿病的相關CVD死亡PAF較高，但歸因死亡人數卻處于較低水平，而相關死亡人群PAF相對低的河北省的歸因死亡人數卻處于較高水平，這可能與經濟發展狀況、醫療設施情況、老齡化進程等因素有關[25]。

本研究也存在一些局限性。首先，由于納入地區及研究人群有限、隨訪時間較短等原因無法產出各地區、各省關聯強度，使得各地區和省之間使用相同的關聯強度，可能會造成一定程度的偏倚[13， 26]。其次，研究對象的基本特征都是在基線調查時獲得的，因此不能作為依時協變量納入研究。

綜上，本研究首次利用具有全國代表性的大樣本數據進行分析，顯示糖尿病前期和糖尿病帶來的CVD負擔較重，且存在地區和省份差異，相關部門應積極采取措施，從群體和個人層面加強對血糖水平的控制，從而減輕其帶來的疾病負擔。

利益沖突：無