保留與非保留殘端前交叉韌帶重建的療效比較

赫曉康，姜 飛，劉 波，伊爾凡江·吐爾遜

（阿克蘇地區第一人民醫院骨二科，新疆 阿克蘇 843000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament）位于膝關節內，連接股骨和脛骨，通過和膝關節內其他結構共同作用以維持膝關節的穩定性[1]，前交叉韌帶斷裂會導致膝關節不穩[2]。如未及時有效治療會發生關節反復損傷，造成關節軟骨及半月板等重要結構損傷，關節運動功能、穩定性下降等。關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療前交叉韌帶損傷的有效方法[3]。常規重建術中對韌帶殘端組織進行完全清除，為股骨、脛骨隧道定位，以防止膝關節活動受限；但前交叉韌帶殘端含有大量本體感覺感受器，如果完全清除，可能失去相應的功能和作用，影響手術后膝關節功能[4]。目前，有關關節鏡前交叉韌帶重建術中是否保留殘端存在較大爭議，如何進行選擇尚無統一標準[5]。本研究結合2019 年6 月-2020 年6 月在我院進行關節鏡下前交叉韌帶重建的50 例患者臨床資料，比較保留與非保留殘端前交叉韌帶重建的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2020 年6 月在阿克蘇地區第一人民醫院進行關節鏡下前交叉韌帶重建的50 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男14 例，女11例；年齡23～64 歲，平均年齡（46.19±5.10）歲。觀察組男13 例，女12 例；年齡24～67 歲，平均年齡（45.98±4.80）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合臨床前交叉韌帶重建術指征[6]；②經膝關節鏡、MRI 等檢查確診為前交叉韌帶損傷。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②合并其他韌帶損傷者；③依從性較差，不能配合術后康復鍛煉；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組均采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規髕旁關節鏡入路，對患側膝關節前外側和前內側入路進行關節鏡檢查，內側進入手術器械，外側進關節鏡，全面探查關節內結構，仔細檢查前交叉韌帶損傷情況，并處理關節軟骨，伴半月板損傷則給予半月板成形術或者縫合術。

1.3.1 對照組 不保留殘端，對前交叉韌帶殘端、脛骨、股骨殘端完全清理，以脛骨內側髁間嵴與外側半月板前后緣的交點為定位點，將脛骨側前交叉韌帶定位安置好，并打入導針，依據移植肌腱直徑選擇合適的脛骨鉆頭建立脛骨隧道，在股骨髁間窩外髁內側壁屈膝90°位置，由前內側入路打入導針，并依據移植肌腱直徑選擇相應的股骨頭建立脛骨隧道。對照組牽拉肌腱作膝關節屈伸活動20 次，使用可吸收界面螺釘由內向外固定股骨側，屈膝20°，拉緊脛骨側牽引線，并將脛骨平臺后方推壓，使用可吸收界面螺釘由內向外固定脛骨隧道內移植肌腱。

1.3.2 觀察組 保留殘端，不完全清理前交叉韌帶殘端，僅使用探針作合適的粘連分離，保留大部分殘端，在股骨髁間窩前交叉韌帶殘端附著點中部、屈膝100°由內側入路打入導針，同時觀察組相同選擇合適的股骨鉆頭，建立股骨隧道。同時于脛骨端殘留韌帶附著點中部安置好脛骨側前交叉韌帶定位器，導入導針后依據移植肌腱直徑選合適脛骨鉆頭，建立脛骨隧道。將自體半肌腱和股薄肌肌肉和脂肪組織完全清除，然后進行肌腱預張力，形成4 股腘繩肌腱移植物，近端采用鋼板套圈，遠端縫合備用。使用帶尾導針通過脛骨隧道、前交叉韌帶、股骨隧道。將移植物引入隧道后，確保前交叉韌帶殘端和殘留滑膜鞘包裹移植物，股骨端翻轉使用鋼板套圈固定，脛骨端屈膝30°拉近移植物后采用可吸收界面螺釘固定，若殘端較長則術后近股骨隧道內口使用可吸收縫合線將殘端和移植物縫合固定。

1.4 觀察指標 比較兩組Lysholm 膝關節功能評分、KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度以及不良反應（感染、愈合延遲、膝關節功能受限）發生情況。Lysholm 評分[7]：包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8 個項目，總分100 分，評分越高膝關節功能越佳；KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值和進行被動角度再生試驗[8]：均采用ISOMED200 等速測試儀測定，KT-2000 前移距離測量，開始角度為30°，使膝關節伸直并開始計時以0.5°/s 的速度，當患者感到膝關節角度變化時，立刻停止計時，以平均時間乘以0.5°/s 所得數值為測試結果；被動活動察覺閾值重復測量3 次取均值，被動角度再生試驗分別在伸直段0°～20°、中間段40°～60°和屈曲段80°～100°三段進行，取3 次平均值為最后值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件包對本研究的數據進行統計學處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用字2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Lysholm 膝關節功能評分比較 兩組術后3、6 個月Lysholm 膝關節功能評分均高于術前，觀察組術后3 個月Lysholm 膝關節功能評分高于對照組（P＜0.05），兩組術后6 個月Lysholm 膝關節功能評分對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組Lysholm 膝關節功能評分比較（，分）

表1 兩組Lysholm 膝關節功能評分比較（，分）

2.2 兩組治療前后KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較 兩組術后6 個月KT-2000前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度均低于術前，且觀察組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較（）

表2 兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

前交叉韌帶完全斷裂通常采用關節鏡下重建術治療，具有創傷小、恢復快，療效顯著的有點[9]。傳統的前交叉韌帶重建術通常清除殘存的韌帶組織，以充分暴露關節鏡視野，另一方面以減少術后關節纖維化的發生[10]。但有研究顯示[11，12]，傳統術式重建膝關節力學結構，部分患者仍然存在膝關節不穩癥狀。傳統術式的有效性在臨床存在一定爭議。羅程等[13]的研究針對前交叉韌帶斷裂患者臨床資料進行分析，發現本體感覺恢復不良是造成膝關節不穩的主要原因。本體感覺是肌腱、關節等運動器官本身在運動、靜止過程中產生的感覺，而前交叉韌帶本身不僅具有其生物力學功能，而且還具有一定的本體感覺功能。有學者提出[14]，最大化保留前交叉韌帶，可較多的保留前交叉韌帶的本體感覺功能，促進膝關節功能恢復，但具體的應用效果如何，缺乏臨床大樣本數據論證，需要臨床進一步研究證實。

本研究結果顯示，術后3、6 個月兩組Lysholm膝關節功能評分均高于術前，且觀察組術后3 個月Lysholm 膝關節功能評分高于對照組（P＜0.05），兩組術后6 個月Lysholm 膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留與非保留殘端前交叉韌帶重建均可獲得較滿意的膝關節功能恢復效果，但是保留殘端可促進膝關節功能快速恢復，更利于術后功能和本體感覺的恢復，該結論與楊勇等[15]的研究結果基本相似。可能與保留前交叉韌帶殘端可一定程度保留自身本體感覺器官，從而促進術后膝關節功能恢復有關。同時術后6 個月，兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度均低于術前，且觀察組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度低于對照組（P＜0.05），提示保留前交叉韌帶殘端，可降低KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度，更有利于本體感覺恢復。分析原因為保留殘端可最大化保留前交叉韌帶組織，可為建立骨髓到定位提供參考，可使殘端將移植物包裹，更好的封閉骨髓到，從而促進移植腱與骨之間的愈合，進一步促進本體感覺的恢復。此外，觀察組不良反應發生率為8.00%，與對照組的12.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），保留殘端和非保留殘端在治療方面均具有良好的安全性，但遠期療效仍有待進一步觀察。

綜上所述，保留與非保留殘端前交叉韌帶重建均可獲得一定療效，但保留殘端臨床療效更理想，可促進膝關節功能快速恢復，提高本體感覺，且不良反應少，具有顯著的臨床應用優勢。