老年人口腔健康與衰弱的相關性研究進展

徐林靈，張良芳，伍苑晨，鐘千梅，羅 藍，何 梅

（1.川北醫學院護理學院，四川 南充 637000；2.綿陽市中心醫院/電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院護理部，四川 綿陽 621000）

據國家統計局數據顯示[1]，截至2019 年年末，我國60 歲及以上人口超2.5 億，占總人口的18.1%，積極應對人口老齡化已上升為國家戰略[2]。老年人是健康領域的脆弱人群，而口腔健康與衰弱則是較為突出的，與增齡相關的老年健康問題。全球范圍內，養老機構中老年人衰弱患病率為52.3%，居家和社區老年人患病率為41.6%[3]。衰弱嚴重影響著老年人的身體健康和生活質量。根據第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國65～74 歲老年人牙周健康率為9.3%[4]，比第三次全國口腔健康流行病學調査結果下降近5%[5]，提示我國老年人的口腔健康狀況不佳；而老年人口腔健康狀況與衰弱有一定相關性。本文現對老年人口腔健康與衰弱的概念、常用測評工具，口腔健康與衰弱相關性及相互影響因素進行綜述，旨在提高對老年人口腔健康與衰弱相關性的認識，從而為相關研究及干預措施的制定提供理論參考。

1 口腔健康與衰弱的概念

1.1 口腔健康 世界衛生組織（world health organization，WHO）將口腔健康定義為維持總體健康和生活質量的必要條件，是指沒有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和潰瘍、牙周（牙齦）病、蛀牙和牙齒脫落，以及限制咬合、咀嚼、微笑、說話和社會心理健康等個人能力的其它疾病與障礙狀態[6]。WHO 于1981 年提出口腔健康的5 項標準，包括牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常和無出血現象。劉洪臣結合WHO 的5 項口腔健康標準和根據臨床老年人口腔衛生保健的實際狀況，提出老年人口腔健康的10 項指標[7]，即牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齒和牙齦顏色正常、無出血現象、牙齒排列整齊、不塞牙、無缺牙和咬合舒適，無口臭。這一標準的提出，對指導我國老年人口腔衛生健康工作具有重要意義。

1.2 衰弱 衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲備降低和多系統失調，從而限制了機體對內外應激和保持內環境穩定的能力，增加了機體對應激事件的易感性[3]；即較小的應激（如小傷口或輕度感染等）就易增加老年人出現跌倒、失能、非計劃性入院，甚至死亡等不良健康結局的風險，不僅嚴重降低老年人的健康預期壽命和生活質量，還會導致醫療和照護成本成倍增長。衰弱這一概念被引入我國后，曾被翻譯成“虛弱”“體弱”“脆弱”“衰老”等不同的術語，其中“衰弱”最為恰當[8]。衰弱作為一種與年齡相關的綜合征，已成為老年人健康狀態評價的一個重要指標。

2 口腔健康與衰弱常用的評估工具

2.1 口腔健康常用的評估工具

2.1.1 口腔健康評估表 口腔健康評估表（oral health assessment tool，OHAT）由Chalners JM等于2004 年提出，目前已被翻譯成多種語言。中文版GOHAI 包含生理功能、疼痛與不適、心理社會功能3 個維度[9]，共12 個條目，采用Likert 5 級評分法，計分為：無=5分、很少=4 分、有時=3 分、經常=2 分、很經常=1 分，總分為12～60 分，分值越高則口腔健康相關生命質量狀況越好。該量表總的Cronbach's α 系數為0.79，中文版GOHAI 的Cronbach's α 系數為0.81，折半信度為0.80121，為目前通用的評估量表[10]。

2.1.2 口腔健康影響程度量表-14 口腔健康影響程度量表-14（oral health impact profile-14，OHIP-14）是1997 年由Slade GD 在完整版OHIP-49 的基礎上研制的，是衡量老年人口腔健康狀況對日常生活影響的常用工具之一[11]。該量表共14 個條目，可分為由口腔疾病引起的身體機能不適、心理不適、獨立能力的減弱和口腔本身的疼痛與不適，共4 個維度。國內研究者辛蔚妮等[12]將其漢化，中文版OHIP-14量表的Cronbach's α 系數為0.91，有較好的信度和效度。

2.2 衰弱常用的評估工具

2.2.1 衰弱表型 衰弱表型（frailty phenotype，FP）是由Fried LP 等創建，是評估衰弱最經典、最為普遍使用的工具，包括不明原因體重降低、握力低下、疲乏、行走速度緩慢和體力活動減少，共5 個維度[13]，得分范圍為0～5 分；其中2～3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱[14]；但該評估工具中步速和握力需要特定的儀器（秒表、握力器）來測量，評估過程繁瑣，使用起來有一定的局限性。

2.2.2 衰弱篩查量表 衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）共5 個條目，包括疲乏、耐力、行動力、疾病、最近1 年體重下降情況。每個條目滿分為1 分，總分為0～5 分；其中0 分代表無衰弱，1～2 分代表衰弱前期，3～5 分代表衰弱[15]。該量表已經被證實能夠預測死亡和殘疾，并具有良好的結構效度和反應性，利于篩查住院和社區老年人群衰弱的便利工具[16]。

2.2.3 FRAIL-NH 量表 該量表是由Kaeher E 等編制的專門適用于養老機構老年人的衰弱評估工具，共7 個條目，包括疲乏、轉移、步行、失禁、體重下降、營養攝入、穿衣，每個條目可能得分為0、1、2 分，滿分為14 分；得分越高，代表老年人的衰弱程度越嚴重[17]。Kaeher E 等建議FRAIL-NH 量表用于衰弱評估時可采用≥7 分的衰弱標準。在澳大利亞，Theou O 等[18]采用≥2 分的標準判定老年人的衰弱狀態。國內研究者趙夢[8]將其進行漢化，漢化后Cronbach's α系數為0.67，重測信度為0.84，最佳截斷值為2，則≥2 分作為衰弱標準。趙夢還將該量表與其他3個可能適宜在我國養老機構中使用的衰弱評估工具進行不良結局預測比較，結果顯示中文版FRAILNH 量表對不良結局的預測作用最好。中文版FRAIL-NH 量表條目簡短、通俗易懂，信效度良好，適合我國養老機構老年人衰弱評估[8]。

3 口腔健康與衰弱的相關性

3.1 牙齒數量與衰弱 王坤[19]的研究顯示，牙齒脫落是影響老年衰弱總分的影響因素。王志燕等[20]研究顯示，自然牙齒數量是農村老年人衰弱的危險因素。有研究發現[21]，每增加一顆牙齒，發生衰弱的可能性就會降低5%。巴西[22]和美國[23]的兩項橫斷面研究表明，擁有20 顆以上牙齒的老年人比無牙的老年人身體衰弱的幾率更低。Iwasaki M等[24]的研究中將有20顆牙齒，并同時有9 對以上咬合牙齒定義為功能性牙列，其中日本老年人功能性牙列越多越不易發生衰弱。有研究納入了我國西部4037 名老年社區居民，結果顯示，牙齒少于20 顆的老年人有較高的衰弱幾率，而對于牙齒較少的老年人使用假牙并不能降低其衰弱的幾率[25]。另一項對我國全國范圍的橫斷面研究調查顯示[26]，牙齒數量少于11 顆的老年人發生衰弱的風險更高，而牙齒顆數在11～20 顆的老年人和超過20 顆牙齒的老年人之間沒有明顯的差異，表明牙齒數量和衰弱之間存在非線性關系。然而，在泰國[27]和墨西哥[28]進行的兩項橫斷面研究并沒有發現牙齒數量和衰弱之間的顯著相關性。因此，衰弱和牙齒數量之間的關系仍有待進一步研究。

3.2 口腔功能與衰弱 隨著年齡的增長，老年人的口腔功能也逐漸衰退，嚴重影響著老年人的晚年生活。國外研究表明[29]，口腔功能對衰弱有一定程度的影響。日本一項前瞻性隊列研究表明，口腔最大咬合力較差會增加老年人發生衰弱的風險。Horibe Y 等[30]研究發現，老年人的口腔最大咬合力、混合能力和自我報告的咀嚼能力與衰弱前期或衰弱存在顯著關系，口腔功能越差越易發生衰弱；分析原因可能是口腔功能差會限制食物的選擇，減少飲食，最終導致營養不良[31]。另有研究顯示[32]，咀嚼困難與衰弱之間的關聯可能不是完全由營養途徑介導的，其可能代表衰弱的一個獨立危險因素。以上研究提示保持老年人的口腔功能健康對預防衰弱有重要意義。

3.3 口腔疼痛與衰弱 口腔疼痛是老年人口腔健康常見的問題，嚴重影響老年人的生活質量。Kamdem B等[33]研究顯示，口腔疼痛使老年人熱量攝入不足，導致體重下降，同時口腔疼痛影響上肢的肌力，導致握力下降，從而增加衰弱的發生風險。而在我國的一項橫斷面研究顯示，咀嚼疼痛與衰弱沒有相關性[34]。因此，口腔疼痛與衰弱關系還存在一定的爭議，需要進行縱向研究進一步證明之間的關系。

3.4 牙周疾病與衰弱 牙周疾病是我國老年人失牙的原因之一，現有的研究中牙周疾病與衰弱的關系仍存在爭議。墨西哥的一項隊列研究發現[35]，3 年內患有嚴重牙周炎的患者發生衰弱的風險是無嚴重牙周炎患者的2.52 倍。另有一項為期5 年的隨訪研究發現[36]，牙周病可引起握力下降，從而增加衰弱的發生。然而，英國一項研究中發現，牙周炎與衰弱之間沒有顯著關系[37]。這樣的結果可能與不同研究中所使用的測評方法不一致有關，在一定程度上限制了不同研究結果之間的可比性。

4 口腔健康與衰弱相互影響的因素

4.1 營養 有報道稱[36]，牙齒脫落或無牙患者存在咀嚼困難，在對蔬菜水果、肉類等食物選擇時有所限制，繼而引起營養攝入不足。日本一項為期2 年的縱向研究發現[30]，社區老年人口腔健康累積缺陷者將增加其營養狀況惡化的風險。而營養不良是衰弱發生、發展的重要影響因素。另有研究顯示[22]，1.5 g/（kg·d）的蛋白質攝入可以改善有營養不良風險的老年人衰弱狀態。

4.2 慢性炎癥 口腔疾病常會導致炎癥因子增加，而衰弱的發生涉及到多系統病理生理變化。研究證實[37]，以炎癥因子水平增高為特點的炎癥狀態與衰弱的病理生理機制密切相關，其中C-反應蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）是研究較多的與衰弱相關的兩種炎癥因子。楊穎[38]研究發現，血清降鈣素原（PCT）水平較CRP 及IL-6 水平對衰弱的判斷更有價值。

4.3 社會心理因素 老年人在失牙后普遍存在面型的改變和言語功能障礙，同時口腔功能不佳、口腔疼痛、牙周疾病等影響老年人的生活質量，嚴重者將產生孤獨、焦慮、抑郁等負面心理情緒。有研究證明[39-41]，老年人口干與抑郁情緒有明顯的相關性，焦慮是老年人衰弱獨立的影響因素，老年人的孤獨、抑郁等負性心理情緒可以加速衰弱進程。

5 總結與展望

隨著全球老齡化，老年人衰弱發生率逐漸增高，同時老年人群中口腔健康問題普遍存在?？谇唤】挡患褜⒂绊懰ト醯陌l生，衰弱亦會加速口腔健康的惡化。國外對老年人口腔健康和衰弱的相關研究較早，已在不斷探索老年口腔健康及衰弱相關的干預措施，而國內相關領域的研究較少，對口腔健康和衰弱狀況重視度不高。希望通過多學科聯合，增強對老年人口腔健康及衰弱篩查和評估，探討最優的個體化干預方案，盡可能提升老年人口腔健康狀況，維持良好的口腔功能，從而阻止或延緩衰弱的發展，減少不良事件的發生和提高老年人的晚年生活質量。