子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠的效果

馬 躍，高 斌

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院影像中心，安徽 合肥 230000）

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎、受精卵或胎盤著床于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的一種不常見的異位妊娠。近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP 的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[1，2]。CSP患者可能出現(xiàn)宮體破裂、陰道大出血，嚴(yán)重者可危及生命[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolizatio，UAE）治療CSP 可安全準(zhǔn)確的控制子宮動(dòng)脈損傷所致的陰道大出血，最大程度的保護(hù)患者的生育能力，臨床應(yīng)用效果較好[4]?；诖?，本研究選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的66 例CSP 患者，探討UAE 治療CSP 的臨床療效及其影響因素，為臨床治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2018 年1 月-2021 年10 月收治的CSP 患者64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能無(wú)異常；②一般狀況良好，精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝血液系統(tǒng)疾病；②其他異位妊娠。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32 例。兩組年齡、孕周、孕囊直徑、孕次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用清宮術(shù)治療：患者取膀胱結(jié)石位，經(jīng)超聲引導(dǎo)先將子宮中上段及下段后壁脫膜組織吸出，然后再盡可能地將妊娠囊吸除，之后將壓力設(shè)定為200～300 mmHg，保持較小的壓力，清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織，治療過(guò)程中盡量避免搔刮。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療。患者取平臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，行Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘。首先進(jìn)行動(dòng)脈造影，確定子宮血運(yùn)情況，之后將明膠海綿條注入子宮動(dòng)脈，行栓塞治療。同時(shí)行數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察栓塞情況，確保治療效果。術(shù)畢拔管，加壓包扎，對(duì)穿刺側(cè)部位制動(dòng)及壓迫，72 h 內(nèi)行清宮術(shù)，兩組清宮術(shù)皆為技術(shù)水平相同的副主任醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第3天β-hCG 水平、β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間及住院滿意度評(píng)分；記錄實(shí)驗(yàn)組栓塞前后灌注成像時(shí)間密度曲線（time density curve，TDC）的到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、充盈系數(shù)、寬度、灌注總?cè)莘e（AUC）、平均通過(guò)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，β-hCG 恢復(fù)正常時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第3 天β-hCG 水平和住院滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）

2.2 實(shí)驗(yàn)組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組栓塞前后到達(dá)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組栓塞后，達(dá)峰時(shí)間、平均通過(guò)時(shí)間短于栓塞前，充盈系數(shù)、寬度、AUC 小于栓塞前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較（）

表3 實(shí)驗(yàn)組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較（）

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為特殊類型的異位妊娠，可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、下腹痛甚至子宮破裂大出血等癥狀，盡早的診斷及清除孕囊是首要的治療準(zhǔn)則[5，6]。目前UAE 已被廣泛應(yīng)用于CSP 患者，其原理是通過(guò)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷母體對(duì)胎盤組織或孕囊的正常供血使其壞死[7，8]。本研究擬分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的實(shí)際臨床療效，并且通過(guò)分析栓塞前、后DSA 灌注成像參數(shù)的變化，尋找其與栓塞效果的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行介入栓塞治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后βhCG 恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量的減少在一定程度上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間，還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此UAE 術(shù)治療CSP 的療效及安全性更好[9，10]。與藥流術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)對(duì)比，UAE 聯(lián)合刮宮術(shù)可縮短患者β-hCG 水平恢復(fù)正常化的時(shí)間和住院天數(shù)，減少失血和不良事件。因此，對(duì)于CSP 患者，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)更高效及安全，并且可能是最佳治療方案[11]。

UAE 術(shù)中使用的栓塞劑是明膠海綿顆粒在14～21 d 后開始被吸收，3 個(gè)月后可完全吸收，栓塞的靶血管90%以上可再通，患者的生育能力得到了充分的保護(hù)[11]。魯景元等[12]研究表明，治療方案是CSP 患者是否再發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，UAE+清宮術(shù)的綜合治療方案可降低CSP 的再發(fā)率。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組栓塞前、后灌注成像參數(shù)發(fā)生變化，究其本質(zhì)是血管栓塞造成的。相較于栓塞后，栓塞前供血的組織體積較大，達(dá)峰時(shí)間更長(zhǎng)。充盈系數(shù)代表血管內(nèi)血液流速，栓塞前子宮動(dòng)脈通暢，與栓塞后比較，流度更快，充盈系數(shù)較高。寬度是用來(lái)替代平均通過(guò)時(shí)間的參數(shù)，栓塞前血液灌注部位面積廣，造影劑流程長(zhǎng)，栓塞前平均通過(guò)時(shí)間較栓塞后長(zhǎng)。AUC 表示的是灌注的總?cè)莘e，栓塞后子宮動(dòng)脈被阻塞，灌注總?cè)莘e小于栓塞前，故栓塞前AUC 較栓塞后高。灌注參數(shù)的變化代表的血流動(dòng)力學(xué)的變化，這些參數(shù)可評(píng)估子UAE 治療CSP 的療效，并且灌注參數(shù)變化程度亦可指導(dǎo)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。研究顯示[13]，DSA 灌注成像可反應(yīng)原發(fā)性肝癌血流動(dòng)力學(xué)變化，灌注成像參數(shù)可作為評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌栓塞術(shù)后短期療效的評(píng)價(jià)依據(jù)。TACE 術(shù)后，患者血流灌注減少，而灌注成像技術(shù)可評(píng)估下肢缺血術(shù)后的血流恢復(fù)情況[14-17]。同樣的，灌注成像參數(shù)對(duì)于瘢痕妊娠的子宮動(dòng)脈塞術(shù)有不可或缺的指導(dǎo)價(jià)值[18-20]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠效果良好，可有效提升清宮術(shù)的效果和安全性，值得臨床應(yīng)用。