南昌市社區老年糖尿病病人自我管理水平與生存質量的影響因素分析

蔣詩琪，徐 萍，楊 潔，陳 希，劉諾蘭，杜騰飛

糖尿病(DM)是多種不同病因引起的，由于胰島素(INS)分泌不足或功能缺陷，致使糖類、脂肪、蛋白質、水和電解質代謝紊亂的疾病[1]。嚴重時易出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂，致死率極高[2]。隨著中國社會的迅猛發展，人民生活質量逐漸提高，社會因素的改變導致人體機能發生變化，飲食多元化帶來味覺享受的同時，機體的胰島β細胞負擔過重，進而誘發糖尿病[3-4]。此外，人口老齡化、家庭結構的轉變也是導致糖尿病病人增加的重要原因。根據國際糖尿病聯盟(IDF)統計的第九版全球糖尿病地圖，全球共有4.63億糖尿病病人，其中我國糖尿病病人數量高達1.164億，位居世界第一，占全球成人糖尿病病人總數的1/4以上。每年中國在糖尿病相關的健康支出約為2 946億美元，即便如此，糖尿病的致殘率、致死率仍然居高位[5-6]。為響應“健康中國2030”的號召[7]，筆者對南昌市社區老年糖尿病病人的自我管理和生存質量水平進行調查，深入探討分析老年病人的自我管理水平與生存質量影響因素，為其自我管理模式的構建與生存質量、健康水平的提高提供有效的參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南昌市東湖區、西湖區、高新區、青山湖區、青云譜區共516例老年糖尿病病人作為本次的研究對象。納入標準：①年齡>60歲，符合糖尿病診斷標準[8]，出現糖尿病癥狀加一個隨機的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L(全血≥6.1 mmol/L)，無糖尿病癥狀則隨機測定出一個靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L并進行試驗；②近期在南昌市居住時間超過6個月常住人口；③對本次調查內容知情同意，依從性良好的病人。排除標準：①明顯的精神障礙或智力障礙的病人；②非糖尿病引起的各種嚴重器官病變癥狀的病人；③患有惡性腫瘤病人；④因個人原因不愿配合調查者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計研究對象的一般資料調查問卷，主要包括人口社會學要素(性別、年齡、文化水平、照顧者、月收入、醫療付費情況等)、生活習慣(吸煙、飲酒、飲食口味、體育鍛煉等)、疾病情況(糖尿病病程、血糖控制情況、有無并發癥、健康教育情況等)。

1.2.2 糖尿病病人自我管理行為量表 中文版糖尿病病人自我管理行為量表(SDSCA)由飲食管理(6項)、運動管理(4項)、遵醫用藥(3項)、血糖監測管理(4項)、足部護理(5項)、預防及處理高/低血糖(4項)6個維度組成，共26個條目。采用Likert 5級評分標準，分值越高表明自我管理水平越好。由于各維度條目不同，參考其他學者的研究[9-10]采用標準分對數據進行分析，劃分得分指標為<60分為較差，60～79分為中等，≥80分為良好。

1.2.3 糖尿病病人生存質量特異性量表(DSQL) DSQL量表包含生理功能(了解糖尿病帶給病人的不適情況)、心理/精神(了解糖尿病對病人心理健康的影響和治療期間的精神狀態)、社會關系(了解糖尿病對人際關系、社會和家庭地位的影響)、治療方面(了解糖尿病治療過程中病人是否產生負面狀態)4個維度，共27項[10]。采用線性評分方法，總分為27～135分，得分越低說明受疾病的影響越小，病人的生存質量就越好。此量表簡短、易懂、可操作性強，該量表具有良好的信度、效度和反應度[11]。在DSQL量表中由于每個維度的條目數不同，因此為了便于各維度間比較，本研究利用每個維度分數與每個維度條目數的比值進行比較，比值越低表明生存質量越好。

1.3 資料收集方法 在社區工作人員及社區衛生服務站醫護人員的幫助和支持下，組織人員進入社區與調查對象進行一對一訪談，在調查對象自愿參加的原則上，保證調查對象的隱私，解釋調查目的和問卷內容；若有閱讀障礙者，調查者進行逐一講解條目，根據病人回答情況，代為填寫，調查問卷完成后當場回收并核查。問卷發放528份，回收有效問卷516份，有效回收率97%。

2 分析

2.1 南昌市社區老年糖尿病病人一般資料 參與調查的516例社區老年糖尿病病人一般資料詳見表1。

表1 南昌市老年糖尿病病人的一般資料(n=516)

2.2 南昌市社區老年糖尿病病人生存質量情況 由于4個維度的條目不同，所以各維度及DSQL總分計分比較按各維度總分/條目數進行，總分為(2.09±0.73)分；各維度得分從高到低依次為心理/精神(2.45±0.41)分、生理功能(2.18±0.96)分、治療方面(2.02±0.52)分、社會關系(1.58±0.51)分，說明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會關系受疾病影響程度最小。各社區病人生理功能評分、心理/精神評分比較差異具有統計學意義。詳見表2。

表2 南昌市不同社區老年糖尿病病人生存質量評分 單位：分

2.3 南昌市社區老年糖尿病病人自我管理水平情況 南昌市社區516例老年糖尿病病人自我管理行為總得分為(34.87±2.05)分，其中392例(76%)病人自我管理水平處于中等水平，10例(5.4%)病人自我管理水平良好。詳見表3。

表3 南昌市社區居家老年糖尿病病人自我管理水平情況(n=516)

2.4 影響南昌市社區老年糖尿病病人生存質量因素的分析

2.4.1 社區老年糖尿病病人生存質量的單因素分析 針對社區糖尿病病人的年齡、性別、人均月收入、文化水平、職業等可能影響生存質量的因素進行單因素分析，結果顯示，不同年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發癥、體育鍛煉的病人生存質量評分比較差異有統計學意義(均P<0.05)。詳見表4。

表4 影響社區老年糖尿病病人生存質量的單因素分析 單位：分

(續表)

2.4.2 南昌市社區老年糖尿病病人生存質量的多元線性回歸分析 以單因素分析結果中有統計學意義的因素作為自變量，DSQL總分為因變量，進行Logistic回歸分析，取α入=0.05，α出=0.10。病人生存質量與年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發癥存在線性回歸關系(均P<0.05)。詳見表5。

表5 南昌市社區老年糖尿病病人生存質量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 南昌社區老年糖尿病病人自我管理水平影響因素分析 本研究結果顯示，南昌社區老年糖尿病病人自我管理屬于中下水平。對此進行具體分析：遵醫囑用藥情況處于良好水平，這與部分文獻[12]所述的糖尿病病人用藥依從性較差的論斷有所出入。這可能與調查所選的5個社區較為注重糖尿病及其他慢性病的健康宣教有關。預防及處理高/低血糖、運動管理、足部護理、飲食控制處于中等水平，與于園園等[9]的研究結果基本一致。大部分社區糖尿病病人相較于農村病人而言，在預防/處理高/低血糖、運動管理、足部護理方面重視程度稍高，但是社區病人也僅達到了中等水平[13-14]，這意味大部分病人對足部護理的認知局限于，平時穿舒適的鞋襪，足部有異常時去醫院檢查，忽略了最為關鍵的足部日常觀察護理[15]。另外，由于本次調查的對象為南昌本地人，飲食偏好辛辣油膩，這與糖尿病防治教育中的飲食規范截然相反，導致病人血糖理制不佳，與湯珂[10]的研究結果相似。而社區老年病人的血糖管理情況則較差，這與高年齡、低文化背景有關，此類病人理解記憶力差，不易接受新知識，需反復多次教育示范。由此啟示，社區應當加強與醫療衛生機構、醫學院校的聯動，進行院外護理工作的延續：首先，督促社區衛生所設立站點，為社區居民無償測量血糖、血壓，并建立慢性病檔案；其次，定期舉辦講座、體檢等各種形式的健康宣教活動，促使病人高度認同自我管理的價值，鼓勵病人積極有效地應對疾病；最后，居委會可結合當地的飲食特色，在遵循糖尿病飲食規范的前提下，制定每周飲食套餐，公示于社區宣傳欄中，協助糖尿病病人進行飲食控制。另外，利用回饋激勵法，成立運動小組，根據運動天數累計積分，憑積分換取生活用品，以此提高居民的積極性。

3.2 南昌社區老年糖尿病病人生存質量影響因素分析 本研究結果表明，南昌社區老年糖尿病病人生存質量較差，各維度從高到低依次為心理/精神、生理功能、治療方面和社會關系，說明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會關系影響最小。與何葉等[16]的研究結果一致。根據糖尿病病人生存質量的單因素分析及多元線性回歸分析所示，影響病人生存質量的因素是年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發癥。絕大多數老年病人因疾病或在生活中產生負性情緒，由于缺乏家庭成員的陪伴而無處排解，易出現焦慮、孤獨、抑郁等不良情緒，影響病人的心理健康。與此同時，這些負性情緒日積月累，致使血糖波動加劇，生理功能也受到危害，造成“心理-生理”的惡性循環[17-19]。另外隨著年齡的增長、病程的延長以及血糖控制不佳，出現并發癥，進而加重心理精神壓力，損害認知功能，無法正確看待疾病，與此同時治療依從性下降，這些都易加重血糖波動，從而影響病人的生存質量。另外，女性病人隨年齡的增長，雌激素分泌減少，脂代謝紊亂，加重胰島素抵抗[20-21]，導致血糖較難控制。且相較于男性對于戰勝疾病的自信樂觀，女性病人對疾病所帶來的痛苦更為敏感，心理壓力更大，在情感上也更為細膩、脆弱，日常生活中更易受情緒的影響，導致血糖波動較大，由此便加大了女性病人患上并發癥的可能性，導致其生存質量下降。

綜上所述，糖尿病作為一種終身性疾病，病人的自我管理水平、血糖控制能力對于糖尿病的治療及病人生存質量具有重要作用。經調查發現，南昌市社區老年糖尿病病人自我管理居于中下水平、血糖控制相對較差，導致其生存質量偏低，這與自我管理水平低的社區病人群體以獨居老人為主有關。家庭成員的陪伴在很大程度上能緩解糖尿病病人的焦慮與不安，使其保持樂觀的心態，增強其戰勝疾病的自信。其次，在醫療保障方面，建議相關部門能夠采取措施，進一步加強糖尿病等相關慢性疾病的醫保報銷力度，減輕病人在治療中的經濟負擔，促使更多病人接受持續性優質治療，由此間接控制糖尿病的致殘率、致死率。另外，社區居委會可以聯合家庭、醫院、社區衛生服務中心建立糖尿病交流互助圈，根據老年人群的特征，分析個體差異，開展針對性的宣教，指導老年病人進行自我管理，通過協助與監督提高老年病病人自我管理的依從性、有效性、實踐性，實現穩定血糖，改善生存質量的最終目的。