包皮環切術患兒家長決策沖突現狀及其影響因素分析

祝怡君，顧英娟

包莖和包皮過長是常見的包皮發育異常，在兒童男性中發生率約為6.81%[1-2]。因包皮內的包皮垢及局部溫熱、潮濕環境，易造成兒童泌尿系感染和局部炎癥[3-4]。包皮環切術是治療包莖和包皮過長的主要方法，干預時機越早效果越好[5]。對于患兒，需要由法定監護人(家長)代為進行手術決策。決策沖突是指個體在制訂涉及風險或者結局未知的決策時，持有懷疑或者猶豫不決的狀態[6-7]。包皮環切術存在多種術式，術中存在手術和麻醉風險，且術后易出現并發癥，因而患兒家長往往猶豫不決，難以決策，甚至引起焦慮情緒[6,8]。本研究以包皮環切術患兒家長為研究對象，調查其決策沖突的情況，分析其影響因素，旨在更好地協助家長進行治療決策。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣選取2019年5月—2021年5月在常熟市某醫院接受包皮環切術患兒的家長為研究對象。納入標準：①患兒年齡<18歲；②患兒符合包莖或包皮過長的診斷標準；③患兒家長為患兒的主要照顧者；④患兒家長知情同意自愿參加本調查；⑤患兒家長具有基本的讀寫和理解能力。排除標準：①患兒伴有其他先天性嚴重軀體疾病；②患兒存在隱匿性陰莖、尿道下裂、埋藏型陰莖等陰莖畸形；③患兒家長存在語言表達障礙；④家長無法配合進行調查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 包括患兒和家長兩部分。患兒一般資料包括年齡、疾病類型(包莖或包皮過長)、尿路感染、局部炎癥等。家長一般資料包括性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況、家庭意見一致性。

1.2.1.2 決策沖突量表 該量表由O′Connor[9]于1995年研制的，龔素綠等[10]將量表翻譯為中文版。量表用于評估個體的臨床決策沖突程度，包括不確定感(3個條目)、告知(3個條目)、價值觀澄清(3個條目)、支持(3個條目)和有效決策(4個條目)5個維度，共16個條目。量表采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別賦0～4分。各條目得分相加后進行轉換(除以4，再乘以25)即可得到標準得分，范圍0～100分，得分越高說明決策沖突程度越嚴重。經驗證，中文版決策沖突量表的Cronbach′s α系數為0.873，重測信度為0.865，內容效度為0.95。

1.2.1.3 電子健康素養量表 該量表由Norman等于2006年編制，楊艷等[11]將量表翻譯為中文版，為單維度自評量表，共包含8個條目。采用Likert 5級評分方法，從“非常不相符”到“非常相符”分別賦1～5分。各條目得分相加即為總分，總分范圍8～40分，量表得分越高說明電子健康素養水平越高。經測試，量表的Cronbach′s α系數為0.913。

1.2.2 調查方法 研究者在研究對象簽署手術知情同意書前進行調查。研究者使用統一的指導語向研究對象說明本研究的目的、意義和問卷填寫方法，如研究對象存在疑問，則根據指導語予以解釋。問卷由研究對象獨立完成，填寫時間10 min，量表完成后當場收回，如有漏填項目，要求其補充完整。本研究共發放問卷200份，回收有效問卷176份，有效回收率為88%。

2 結果

2.1 包皮環切術患兒及家長一般資料 本研究包皮環切術患兒176例，年齡5～15(8.28±2.38)歲；疾病類型：包莖102例(58.0%)，包皮過長74例(42.0%)；存在尿路感染22例(12.5%)，存在局部炎癥86例(48.9%)。患兒家長年齡25～40(31.28±6.38)歲；男98人(55.7%)，女78人(44.3%)；文化程度：初中及以下35人(19.9%)，高中或中專73人(41.5%)，專科及以上68人(38.6%)；家庭經濟狀況：不佳49人(27.8%)，一般60人(34.1%)，良好67人(38.1%)；家人意見一致性：一致99人(56.3%)。

2.2 包皮環切術患兒家長決策沖突及電子健康素養量表得分情況及其相關性 本組研究對象的決策沖突總分為(33.29±3.21)分。電子健康素養量表得分(26.34±5.38)分。包皮環切術患兒家長決策沖突和電子健康素養總分呈負相關(r=-0.537,P<0.01)。

2.3 不同特征包皮環切術患兒家長的決策沖突得分比較 對患兒年齡、患兒疾病類型、尿路感染、局部炎癥、家長性別、家長年齡、家長文化程度、家庭經濟狀況、家庭意見一致性共9個單因素進行分析，結果顯示不同患兒疾病類型、局部炎癥、家長年齡、家庭經濟狀況的包皮環切術患兒家長手術決策沖突得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，不同患兒年齡、尿路感染、家長性別、家長文化程度、家庭意見一致性的患兒家長手術決策沖突得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征包皮環切術患兒家長的決策沖突得分比較 單位：分

2.4 影響包皮環切術患兒家長決策沖突的多因素分析 以決策沖突得分為因變量，將差異有統計學意義的單因素和電子健康素養量表得分作為自變量納入多元線性逐步回歸分析。自變量賦值情況如下：患兒年齡(<8歲=1；8～12歲=2；>12歲=3)；家長文化程度(初中及以下=1；高中或中專=2；專科及以上=3)；家庭意見一致性(不一致=0；一致=1)；尿路感染(否=0；是=1)；家長性別(男=1；女=2)；家長電子健康素養為原值錄入。結果顯示，患兒年齡、家庭意見一致性、家長電子健康素養進入回歸方程，R2=0.482，F=83.324，P<0.001。回歸分析結果見表2。

表2 包皮環切術患兒家長決策沖突的影響因素多元逐步線性回歸分析結果(n=176)

3 討論

3.1 包皮環切術患兒家長決策沖突處于中等水平 本研究結果顯示，包皮環切術患兒家長的決策沖突得分為(33.29±3.21)分，屬于中等決策沖突水平，與國內外相關研究結果類似[6,12]。包皮環切術是男性兒童常見的生殖器發育異常，隨著年齡增長，部分患兒成年后可出現反復泌尿系統感染，發生性傳播疾病和陰莖癌的風險增高，因而建議存在包皮發育異常的患兒盡早進行手術治療[13]。除非已發生病理性問題，否則包皮環切術非必須手術，家長可根據自身意愿，患兒具體情況進行選擇[14]。大部分家長常對各項治療護理措施的效果存在不確定感，如擔心診療過程中可能出現的各種風險，擔憂患兒的預后轉歸等，進而難以權衡利弊，產生決策沖突[3,6-15]。本研究結果提示醫護人員應進一步加強包皮環切術相關健康教育和決策輔助，與包皮環切術患兒家長進行充分溝通，為其提供全面手術信息，使家長知曉治療和護理措施的利弊，以減少患兒家長的不確定感和擔憂，降低包皮環切術患兒家長的決策沖突程度。

3.2 包皮環切術患兒家長決策沖突影響因素分析

3.2.1 患兒年齡 多元回歸分析顯示患兒年齡是其家長決策沖突的影響因素之一，患兒年齡越小，家長的決策沖突水平越高。不同年齡段的患兒進行包皮環切術各有利弊，患兒年齡越小，術后不良反應越少，但缺點在于患兒包皮發育情況存在不確定性，因而家長決策難以權衡。每一項治療護理措施都存在潛在的不確定性，面對的診療信息越多越復雜，患兒家長越易出現決策沖突問題，越難以權衡利弊[3,16-18]。本研究結果提示，醫護人員應重視低齡患兒家長的決策沖突問題，及時對此類家長的決策沖突進行評估，充分告知家長各項疾病診療措施的利弊，鼓勵家長與醫護人員充分溝通自身困惑，及時解釋，從而降低家長的決策沖突程度。

3.2.2 家庭意見一致性 本研究結果顯示，家庭意見一致性是患兒家長決策沖突得分的影響因素，家庭意見一致，家長決策沖突水平越低。家庭為患兒家長制訂決策提供了重要的情感支持[8]。家庭意見一致的家長能夠積極面對患兒包皮發育異常的現實，主動尋找相關治療護理辦法，對患兒的病情、治療、護理有更理性、客觀、全面的認識，從而降低自身決策沖突水平；相反，家庭意見不一致的家長往往需要承受更多的來自家人的壓力，易采取回避、等待、壓抑等方式面對問題，處于緊張焦慮的情緒中，影響到自身的認知和精力，從而使決策沖突水平提高[6,8]。因此，本研究結果提示醫護人員需鼓勵包皮環切術患兒家長積極開展家庭溝通，緩解家長焦慮緊張情緒，鼓勵其尋求多渠道的支持途徑，理性面對患兒的病情，積極參與患兒的診療和護理決策，以降低其決策沖突水平。

3.2.3 家長電子健康素養 本研究結果顯示，家長電子健康素養是包皮環切術患兒家長決策沖突的影響因素之一，患兒家長的家長電子健康素養水平越低，其決策沖突越嚴重，這與既往研究結果一致[19-20]。分析原因，相對于電子健康素養水平較低的家長，電子健康素養高的患兒家長獲取包皮環切術相關診療信息的程度越高，能夠更全面地理解和分析患兒的健康問題，減少醫患雙方在溝通過程中的信息不對等，易于醫患雙方有效溝通；而家長獲取信息匱乏，理解片面則容易引起決策沖突[19,21-22]。本研究結果提示，臨床醫護人員應更加重視電子健康素養水平較低的包皮環切術患兒家長對于疾病相關知識的認識與理解程度，在進行溝通時，采用通俗易懂的方式進行細致講解，嘗試應用多樣化的決策輔助支持，以降低其決策沖突程度。

綜上所述，包皮環切術患兒家長的決策沖突處于中等水平，患兒年齡、家庭意見一致性、家長電子健康素養對其決策沖突得分有一定影響，提示醫護人員需進一步加強與患兒家長的信息溝通，充分告知各項診療護理措施的利弊，為其提供決策輔助支持，盡可能降低患兒家長的決策沖突情況。針對患兒家長決策沖突的問題如何進行干預，今后可進一步探索。