基于體質指數的營養健康教育指導對食管癌根治術后病人營養知信行水平及營養學指標的影響

程少博，宋瑞娟，孫愛英

食管癌主要表現為食物反流及進行性吞咽困難，晚期可能會發生血行轉移和淋巴轉移，對病人的生存質量構成威脅。食管癌根治術是臨床治療中首選方案，但手術對病人機體創傷較大，術后病人可能會出現進食障礙，加之部分病人因缺乏營養知識或存在錯誤營養知識認知，使術后營養問題陷入惡性循環中。食管癌術后營養不良狀況的發生率為20%～80%[1]。部分體質指數(BMI)較高病人雖不存在營養不良情況，但可能存在不健康的飲食習慣，因而仍面臨術后營養問題。知信行理論提出，建立準確的營養信念才可以采取準確的營養行為[2]。延續性飲食指導是早期臨床常用干預方式，通過營養知識宣教和進食指導幫助病人改善營養不良狀態。但惡性腫瘤病人營養不良通常以肌肉丟失和蛋白質分解為主，單純飲食指導對改善肌肉丟失效果較慢且病人對營養物質的需求也不盡相同。BMI干預除進行營養及飲食指導外，還對病人進行運動和按摩措施，實施多方面干預。因此，我院特針對食管癌根治術后病人實施基于BMI的營養健康教育指導，探究其對病人的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年10月我科治療的117例食管癌根治術后病人為研究對象。納入標準：符合食管癌診斷標準并接受食管癌根治術[3]；無遠處轉移；病人及家屬簽署同意書；倫理委員會批準。排除標準：合并有其他惡性腫瘤；有消化系統疾病；術后有嚴重并發癥。按照抽簽法將病人分為對照組58例和觀察組59例。對照組：男35例，女23例；年齡40～61(52.48±6.73)歲；腫瘤位于食管上段11例，食管中段29例，食管下段18例。觀察組：男32例，女27例；年齡42～60(52.13±6.88)歲；腫瘤位于食管上段14例，食管中段28例，食管下段17例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均給予基礎治療，均干預3個月。

1.2.1 對照組 實施延續性飲食指導。①由5名專業人員組成延續性飲食指導小組。②組內成員根據病人術后個人飲食特點制定飲食指導方案，制定內容包括飲食種類、用量和次數。根據食物能量制定特色飲食菜譜，少食多餐，確保蛋白質比例在10%～15%，糖類為55%～60%，脂肪含量<30%。③病人出院時進行營養狀態監測，為病人發放特色飲食菜譜，指導病人按菜譜內容堅持飲食。每周與病人進行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在延續性飲食指導基礎上實施基于BMI的營養健康教育指導。①營養干預。由專業營養師為病人提供指導，計算病人BMI，并根據BMI和病人病情制定特色化食譜，每3周根據病人BMI調整1次食譜。標準BMI病人(18.5～23.9 kg/m2)可根據病人病情狀態正常搭配蛋白質、維生素、脂肪和糖類，超重病人(BMI≥24kg/m2)和低體重病人(BMI<18.5 kg/m2)可視病人病情適當調整飲食結構；同時由營養師以具體案例告知病人何為正確飲食習慣以及飲食習慣的重要性，糾正病人錯誤認知；在病人基礎飲食上加入有抗癌效果食物，詳細記錄病人用餐時間、用餐量和偏愛食物種類，每周進行1次總結，根據記錄找出病人存在問題并進行指導。還可指導病人家屬出院后對病人常用飲食進行烹飪方式的改變，以清淡、易消化飲食為主；在病人飲食中適量補充谷氨酰胺、鏈氨基酸氨等元素。②按摩穴位干預。BMI≥24 kg/m2病人可按摩足三里，提高消化功能；BMI<24 kg/m2病人可按摩天樞穴，提高胃腸功能，避免胃腸功能降低引起的營養不良，通過揉、點、壓等方式進行，以病人感受到麻、酸感為適宜力度，每次10 min，每周5次。③運動干預。BMI為18.5～23.9 kg/m2病人可在病情允許后進行中等強度的有氧活動，例如快走、騎車等，每天15～30 min，BMI≥24 kg/m2病人可在醫生指導下增加活動量，BMI<18.5 kg/m2病人可選擇散步、八段錦等運動量較小的項目進行適量運動，每天10～15 min，由病人個人感覺進行循序漸進的活動，以沒有疲勞感為宜。

1.3 觀察指標與療效判定 ①營養知信行水平。分別于干預前后運用營養知信行調查問卷對兩組病人營養知信行水平進行評分，包含有營養行為(11個條目)、營養知識(10個條目)、營養態度(4個條目)，營養態度與營養行為分為1～4分，營養知識回答正確得1分，錯誤為0分。得分越高表明營養知信行水平越好。②營養學指標。兩組病人分別于干預前后用同一一體化身高體重測量儀測量身高、體重，計算BMI，運用無彈性軟尺測量上臂肌圍。抽取兩組病人清晨空腹靜脈血3 mL，運用日立全自動生化分析儀7180檢測血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)水平，通過貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀測定轉鐵蛋白含量(TRF)水平。③不良反應發生情況。記錄兩組病人干預過程中腹瀉、反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄的發生率。

2 結果

表1 兩組病人干預前后營養知信行水平評分 單位：分

表2 兩組病人干預前后營養學指標評價比較

表3 兩組病人不良反應發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

食管癌根治術通過切除腫瘤、清掃周圍淋巴結和消化道重建完成整個治療過程，是臨床目前治療食管癌最有效方案。而食管癌根治術后病人的消化道結構會發生變化，且機體條件暫時性下降，易發生營養不良[4]。部分肥胖病人受不良飲食習慣的影響可能會影響預后效果。延續性飲食指導因飲食指導方案和特色飲食菜譜的使用緩解了病人營養不良，但肌肉丟失表現改善效果欠佳。BMI干預不僅局限于營養指導，通過增加運動和穴位按摩對病人的營養狀況進行強化干預，加上營養健康教育的輔助，或許可以提高食管癌根治術后病人營養狀態。

健康行為的發生是建立在健康信念與健康知識基礎之上[5]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人營養行為、營養知識以及營養態度評分均高于對照組(P<0.05)，說明基于BMI的營養健康教育指導對提高病人營養知信行水平效果更顯著。手術后治療已結束，營養無需重視，多糖、隔夜食物等不會致癌、不知如何做出改變是病人存在的營養態度、營養知識和營養行為問題[6]。專業營養師可根據專業知識對病人錯誤認知進行糾正，并為病人講解營養因子在體內的重要性，提高病人對營養知識的認知水平，以促進病人營養態度和營養行為的改變，為后續病人健康飲食提供基礎，避免致癌因素出現。根據病人BMI制定的飲食指導方案為病人做出改變提供了理論基礎，幫助病人找到了改變的方向；而特色化菜譜則為病人做出改變提供了具體措施，避免病人出現不知怎樣改變的情況；對飲食行為進行記錄可以及時發現病人后續存在問題并給予改正，督促病人執行正確的營養行為[7]。

ALB是血漿中含量最豐富的蛋白質，TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質，PA對于測定營養不良具有更高的敏感性[8]，而上臂肌圍是評估總體蛋白儲存含量常用指標。本研究結果顯示，干預后觀察組病人BMI和上臂肌圍以及PA、ALB、TRF含量較對照組高(P<0.05)，證明觀察組干預方法對改善病人營養學指標作用更明顯。有相關研究指出，肥胖病人體重的增加使食管癌根治術后不良反應的發生率也有小幅度的增加[9]。除營養干預外，基于BMI的營養健康教育指導還加入了運動和按摩干預，為不同病人找到適宜的鍛煉方法。正常體重病人可通過快走的形式消耗機體能量，促進食欲提升，并加快營養物質的吸收，但超重病人則需適量增加運動量方可滿足日常需要；足三里和中脘具有治療嘔吐、消化不良等消化功能的作用，按摩可以使刺激達到肌肉組織深層，從而促進消化，增強病人營養物質的消耗[10]。谷氨酰胺為機體提供必需的氮源，具有增長肌肉、強化營養支持的作用。適量補充鏈氨基酸氨及谷氨酰胺等，促進蛋白質的合成，解決蛋白質分解和肌肉丟失問題，改善病人營養不良，從而使上臂肌圍和BMI得以恢復。

腹瀉與營養不良處于互相影響中，反流性食管炎是食管、胃運動的動力障礙。本研究結果顯示，觀察組病人腹瀉和反流性食管炎發生率低于對照組(P<0.05)，提示基于BMI的營養健康教育指導可降低術后病人反流性食管炎和腹瀉的發生率。本研究結果顯示，觀察組吻合口狹窄、胃排空障礙發生率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與兩者并發癥主要與手術過程有關。基于BMI的營養健康教育指導通過穴位按摩促進病人消化功能快速恢復，使腸蠕動功能盡快完善，減少食物在食管內滯留時間，降低反流性食管炎的出現[11]；營養不良會加重腹瀉進程，觀察組使用干預模式在整體上減輕病人營養不良狀態，進而減少腹瀉的發生。

綜上所述，基于BMI的營養健康教育指導可以改善病人營養不良狀態，增強病人營養知信行水平，提高營養學各項指標。食管癌根治術后病人常存在不良反應，但本研究對不良反應研究較少，今后研究應加深研究深度，擴大樣本量，將多種不良反應考慮進去。