吡格列酮二甲雙胍片治療中國2型糖尿病的預(yù)算影響

王春萍 李 薇 朱 賀 韓 晟

糖尿病是由于人體胰島素分泌不足或胰島素抵抗而導(dǎo)致血液葡萄糖水平升高時(shí)發(fā)生的一種慢性疾病[1]。糖尿病是目前嚴(yán)重威脅全球健康最主要非傳染性疾病之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病患者達(dá)約4.63億，其中，中國是全球糖尿病患病人口最多的國家，約1.16億人[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病占90%以上[1-2]。2019年，糖尿病相關(guān)死亡人數(shù)約有420萬人，約占全球全死因的11.3%。同時(shí)，糖尿病及其并發(fā)癥還給個(gè)人、家庭，甚至全社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告顯示全球每年的糖尿病相關(guān)直接醫(yī)療支出為7 600億美元，2019年中國平均每例糖尿病患者相關(guān)直接醫(yī)療支出為936.2美元，即2019年中國糖尿病相關(guān)直接醫(yī)療支出達(dá)1 085億美元[2]，有研究顯示糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用在慢性疾病中高居第2位[3]。

目前，糖尿病常用藥物包括口服降糖藥、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑和胰島素三大類?？诜堤撬幏譃槎纂p胍、磺脲類、噻唑烷二酮類（吡格列酮）、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑[1]?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，二甲雙胍與吡格列酮可有效控制血糖水平，同時(shí)減少心血管并發(fā)癥[4]，由兩者組成的復(fù)方吡格列酮二甲雙胍片也具有相同的生物等效性[5]。專家意見指出：單獨(dú)應(yīng)用二甲雙胍治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者，吡格列酮二甲雙胍片是首選替代治療方案之一，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%的新診斷2型糖尿病患者，起始治療選擇吡格列酮二甲雙胍片或聯(lián)合其他多種口服降糖藥[6]。吡格列酮二甲雙胍片作為兩者的固定復(fù)方制劑，具有經(jīng)濟(jì)方便的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以提高患者的用藥依從性。

目前，中國缺乏吡格列酮二甲雙胍片相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，尤其是從預(yù)算持有者角度分析將吡格列酮二甲雙胍片納入到醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后對基金沖擊影響大小。本研究基于醫(yī)療保險(xiǎn)角度，綜合評估吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)療保險(xiǎn)后，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響，為政策決策者提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)參數(shù)及來源

1.1.1 目標(biāo)人群 本研究的目標(biāo)人群是中國大陸地區(qū)接受治療的2型糖尿病基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者。本研究對目標(biāo)人群的估計(jì)分為以下步驟：1）根據(jù)人口總數(shù)基于過去5年（2013—2017年）全國總?cè)丝跀?shù)和人口自然增長率預(yù)測2020—2022年的總?cè)丝跀?shù)[7]；得到分別為141 252萬人、142 007萬人、142 767萬人；2）本研究根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)[8]18歲以上人口比例（79.08%）估算2020—2022年的總成年人口數(shù)；3）基于中國2013年糖尿病患病率（10.9%）、接受治療率（32.2%）流行病學(xué)調(diào)研[9]預(yù)估2020—2022年中國成人2型糖尿病患者中接受治療的成人2型糖尿病患者人群總數(shù)；4）根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》（2018年）[7]我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，以及總?cè)丝跀?shù)測算參保率（94.2%），估算接受治療的成年2型糖尿病患者的參保人數(shù)；5）考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)中包括了未成年人群，剔除后得到≥18歲基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，成年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例（70.7%）和成年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例（29.3%）[7]。

1.1.2 擬替代治療方案及市場份額 本研究中的市場份額是指藥物使用量的市場占有率，其中使用量未經(jīng)特指為用藥頻度（defined daily dose, DDD）。本研究中假設(shè)擬替代方案為噻唑烷二酮類聯(lián)用二甲雙胍，根據(jù)醫(yī)療電子病歷數(shù)據(jù)庫提供的2018年、2019年吡格列酮或羅格列酮聯(lián)用二甲雙胍在2型糖尿病人群中的使用比例。依據(jù)治療方案在2018年、2019年的平均增幅判斷2020—2022年的增加趨勢。

情境一（吡格列酮二甲雙胍片未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄）的吡格列酮二甲雙胍片市場份額估算方式為：根據(jù)不同生產(chǎn)廠家（分別為江蘇德源藥業(yè)有限公司和杭州中美華東有限公司）對其歷史年銷售曲線（2014—2018年）的用量分別進(jìn)行簡單指數(shù)平滑、Holt指數(shù)平滑、Brown指數(shù)平滑與阻尼指數(shù)平滑4種模型擬合，按照擬合最優(yōu)的模型做外推預(yù)測2020—2022年的年用量，由于吡格列酮二甲雙胍片沒有DDD值，因此參考推薦使用劑量預(yù)估接受吡格列酮二甲雙胍片的市場份額。情境二（吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄），結(jié)合廠家預(yù)估銷量以及市場中兩個(gè)廠家的占比得到進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)后的市場份額預(yù)測情況。

1.2 研究方法

本研究依據(jù)中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南公布的預(yù)算影響分析指南，采用Excel構(gòu)建1個(gè)跨度為3年的模型。模型考慮基于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的角度，分析吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄對醫(yī)療保險(xiǎn)基金沖擊的影響。不確定性分析中，采用單因素敏感性分析對藥品價(jià)格、治療方案的依從性等關(guān)鍵因素進(jìn)行敏感性分析，評價(jià)基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

1.2.1 模型建立 本研究基于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的角度，采用Excel構(gòu)建預(yù)算影響分析模型。通過估計(jì)各治療方案的目標(biāo)人群及吡格列酮二甲雙胍片、噻唑烷二酮類與二甲雙胍聯(lián)用治療方案的市場份額，計(jì)算藥品費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年支出，模型構(gòu)建路線見圖1。本研究以2019年為基礎(chǔ)年，預(yù)測2020—2022年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療總費(fèi)用的情況。

圖1 預(yù)算影響分析研究路線

1.2.2 藥品依從性與藥品費(fèi)用 本研究人均藥品年費(fèi)用=藥品日費(fèi)用×365×依從性。其中依從性采用藥物占有率表示，即患者存放藥物的天數(shù)與患者應(yīng)該儲(chǔ)存藥物的天數(shù)占比。根據(jù)企業(yè)、規(guī)格得到每種藥品的單位全國平均中標(biāo)價(jià)格，進(jìn)而依據(jù)藥品的用法用量計(jì)算藥品的日費(fèi)用，依據(jù)企業(yè)市場份額校正藥品日費(fèi)用，最后得到通過依從性校正的各治療方案的年費(fèi)用。本研究對中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)研，得到羅格列酮和吡格列酮聯(lián)用二甲雙胍使用人數(shù)占比對二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮類治療方式的日費(fèi)用和年費(fèi)用加權(quán)校正。其中二甲雙胍片、羅格列酮片與吡格列酮片用法用量采用DDD值，吡格列酮二甲雙胍來源于臨床常用給藥劑量。市場份額來源于企業(yè)。各治療方案的依從性來源于文獻(xiàn)[10]，二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮類依從性為76.0%，吡格列酮二甲雙胍片依從性為82.8%。見表1。

表1 不同藥品的市場中標(biāo)價(jià)格(元)

1.2.3 報(bào)銷比例 本研究假設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例為90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例為70%。另外，本研究假設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中甲類藥品100%報(bào)銷，乙類藥品的報(bào)銷比例為70%。

1.2.4 敏感性分析

本研究采用單因素敏感性分析檢驗(yàn)基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。分別對吡格列酮二甲雙胍片的市場份額、藥品價(jià)格、報(bào)銷比例上下浮動(dòng)20%進(jìn)行敏感性分析，藥物治療依從性根據(jù)95%置信區(qū)間進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)人群

2020—2022年醫(yī)保覆蓋下2型糖尿病患者例數(shù)較為穩(wěn)定，其中城鎮(zhèn)職工例數(shù)均為1 335萬，城鄉(xiāng)居民例數(shù)穩(wěn)定在3 226萬左右。見表2。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋下2型糖尿病接受治療的目標(biāo)人群預(yù)測(萬例)

在吡格列酮二甲雙胍片納入醫(yī)保的情境相比于吡格列酮二甲雙胍片未納入醫(yī)保的情境，接受吡格列酮二甲雙胍片治療的患者例數(shù)更高，而二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類患者例數(shù)更低。見表3。

表3 兩種情境下兩種治療方案人群例數(shù)預(yù)測(例)

2.2 吡格列酮二甲雙胍片準(zhǔn)入情境相比于未準(zhǔn)入情境結(jié)果

準(zhǔn)入情境相比于未準(zhǔn)入情境，2020—2022年每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分別將節(jié)約9 169.64萬元、16 594.79萬元、32 882.74萬元。醫(yī)療總費(fèi)用可以分別節(jié)約98 011.96萬元、105 614.02萬元、122 077.11萬元。見表4。

表4 吡格列酮二甲雙胍片預(yù)算影響分析結(jié)果比較(萬元)

2.3 敏感性分析結(jié)果

敏感分析結(jié)果如表5所示，在主要參數(shù)變動(dòng)的情況下，吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄能節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。其中，吡格列酮二甲雙胍片第1年市場份額浮動(dòng)是影響2020預(yù)算影響結(jié)果的最主要因素。

表5 吡格列酮二甲雙胍片敏感性分析結(jié)果(萬元)

3 討論

2型糖尿病作為一種慢性疾病，患者通常需要長期治療來維持血糖水平正常，但治療周期長等特點(diǎn)給患者、家庭和社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究按照基礎(chǔ)假設(shè)進(jìn)行分析，通過歷史銷售數(shù)據(jù)構(gòu)建時(shí)間序列模型，采用不同指數(shù)平滑模型分別對不同廠家的吡格列酮二甲雙胍片的用量和市場份額進(jìn)行模擬預(yù)估，比較吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄代替噻唑烷二酮類聯(lián)用二甲雙胍和未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的情境，以乙類藥品平均報(bào)銷70%的報(bào)銷率假設(shè)，分析兩種治療方案的不同情境下對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響。

研究發(fā)現(xiàn)吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，相比于未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，將在2020—2022年分別讓目標(biāo)市場的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支出節(jié)約17 184.71萬元、31 100.09萬元、61 625.12萬元，同時(shí)醫(yī)療總費(fèi)用支出分別節(jié)約98 011.96萬元、105 614.02萬元、122 077.11萬元。在單因素敏感性分析中，對基礎(chǔ)分析中的重要參數(shù)評估其對預(yù)算影響分析模型的影響。本研究發(fā)現(xiàn)研究結(jié)論不受第1年市場份額的上下浮動(dòng)20%、醫(yī)療報(bào)銷比例、吡格列酮二甲雙胍片的價(jià)格以及依從性影響，吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后與未進(jìn)入目錄比較醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用減少，基礎(chǔ)分析結(jié)果穩(wěn)健。

本研究同時(shí)也存在以下局限性：1）由于數(shù)據(jù)的局限性，僅對吡格列酮二甲雙胍片藥品費(fèi)用納入分析，吡格列酮與二甲雙胍聯(lián)用情況可能會(huì)出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉、水腫等不良事件，治療不良事件的費(fèi)用等諸多項(xiàng)目費(fèi)用未納入分析。2）該預(yù)算影響僅分析了復(fù)方制劑對單藥聯(lián)用情境的替代情況，未分析復(fù)方制劑對單藥治療情境的替代情況，該局限對結(jié)果的影響可能高估了吡格列酮二甲雙胍片對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的節(jié)約。3）本研究假設(shè)吡格列酮二甲雙胍片與二甲雙胍類聯(lián)用噻唑烷二酮類的市場份額不變，該假設(shè)可能與實(shí)際情況有一定的偏差。4）模型假設(shè)和參數(shù)選取。本研究的依從性來數(shù)據(jù)來源于美國人群與中國人群，二者也存在一定偏差；情境一中吡格列酮二甲雙胍片的未來銷售量根據(jù)過去5年樣本醫(yī)院采購數(shù)據(jù)，經(jīng)過放大因子校正，采用指數(shù)平滑獲得，該結(jié)果可能與實(shí)際情況有一定差異；吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后未設(shè)定降價(jià)情況，且醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例存在一定差別，因此吡格列酮二甲雙胍片進(jìn)入國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的實(shí)際變動(dòng)可能與本研究結(jié)果有所偏差，但在本研究中，對上述的參數(shù)進(jìn)行了單因素敏感性分析，結(jié)果顯示對結(jié)論的影響不大。5）在2020年二甲雙胍片進(jìn)入第3批集采后，二甲雙胍片價(jià)格降低幅度較大，吡格列酮二甲雙胍片價(jià)格也在降低，同時(shí)市場結(jié)構(gòu)也相應(yīng)發(fā)生較大變動(dòng)。因此為了評估的準(zhǔn)確性和公平性在未來可以收集二甲雙胍進(jìn)入集采后兩個(gè)治療方案的價(jià)格水平數(shù)據(jù)以及市場份額數(shù)據(jù)，以對模型結(jié)果進(jìn)行更新。