經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療雙節段腰椎間盤突出癥

程學鋒，張同會

(1.鄭州市第二人民醫院骨科一病區，河南鄭州 450000；2.湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北武漢 430079)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰腿痛為主要臨床表現的腰椎退行性疾病[1]，近十余年來，經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為治療LDH最微創的術式之一，作者醫院治療25例雙節段LDH患者，近期療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入25例患者，男14例，女11例；年齡35～74歲，平均(54.32±6.73)歲；突出節段：L3-4合并L4-55例，L4-5合并L5-S120例(此20例中，2例行椎板間入路，其余18例均行側入路)。

1.2 手術方法

側入路手術：患者俯臥，保持腹部懸空，在透視下進行體表定位并規劃處穿刺點[2]。先行低位節段穿刺，1%利多卡因對穿刺點皮膚及皮下筋膜行局部浸潤麻醉，后將穿刺針穿刺至下位椎體的上關節突肩部，再次以0.5%利多卡因在此處進行局麻，稍回退穿刺針，將穿刺針經Kambin三角向椎間盤穿刺，正位透視穿刺針尖達正中線，側位達椎體后緣連線，切開皮膚約8 mm，以逐級導棒及擴張導管撐開軟組織，4級環鋸逐級擴大椎間孔，最后置入工作套筒，鏡下摘除該節段突出髓核，亦可依次穿刺下一節段完成置管，最后在內窺鏡下仔細操作對突出髓核摘除，圍繞神經根進行減壓。有骨化者可用磨鉆處理，松解行走神經根全程，并探查上位神經出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環成形，仔細止血后，縫合皮膚。

椎板間入路手術：透視確定L5-S1椎間隙并標記，棘突旁開約1.5 cm為皮膚進針點，逐層浸潤麻醉，用18號穿刺針垂直進針，依次進行軟組織擴張，完成工作通道的建立。置入內窺鏡，使用剝離器仔細辨識鏡下結構，籃鉗仔細咬除黃韌帶，找到突破口后，由淺至深咬除肥厚黃韌帶，椎板咬骨鉗擴大咬除范圍，將工作通道旋轉進入椎管，確認神經根后推向一側，從腋下取出突出的椎間盤組織，纖維環進行熱凝成形，反復探查見神經根松解、下肢癥狀緩解后，仔細止血，縫合皮膚。

1.3 療效評估

所有患者均獲隨訪12～18個月，平均(13.88±2.28)個月。分別于術前、出院時及術后1個月、末次隨訪時，進行腰腿痛VAS評分、ODI指數評價，末次隨訪時采用改良MacNab標準評估療效。

1.4 統計學處理

2 結果

25例患者均順利完成手術，術中無更換術式，無神經根損傷、椎間盤炎、傷口感染等并發癥發生；1例患者由于多次行骶管藥物注射，鏡下見硬膜囊及神經根粘連嚴重，術中造成硬膜囊撕裂小口，術后經對癥處理，恢復可，正常出院；另1例患者術后6個月L4-5同節段復發，再次行椎間孔鏡手術后好轉。本組患者手術時間80～140 min，平均(115.65±22.37)min；住院時間4-9d，平均(4.92±1.44)d。與術前相比，所有患者出院時、術后1個月和末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI指數均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，采用改良MacNab標準評價臨床療效：17例，良6例，可2例，優良率為92.00%。

表1 手術前后的腰、腿痛VAS評分及ODI指數情況

3 討論

PELD源自于穿刺到椎間盤進行由內到外(in-outside)的間接減壓技術即YESS技術，該技術最佳適應癥是包容性、后縱韌帶下型、極外側型LDH，而TESSYS技術是通過Kambin三角到達椎間盤突出位置進行精準摘除，它是一種由外向內(outside-in)的直接減壓方式，幾乎適用于所有類型的LDH[3-5]； 此外，PELD還可用于治療復發性LDH[4,5]以及腰椎融合術后鄰近節段退變的治療[6-7]。PELD以靶向穿刺為前提，椎間盤髓核突出壓迫神經根的位置[8]，對于L5橫突肥大或髂棘較高的L5-S1節段突出患者，側入路往往難以到達理想位置，而椎板間入路從L5-S1節段天然的椎板間隙進入，很好地彌補了這一缺點；國內學者運用經椎板間入路椎間孔鏡治療巨大游離型LDH，表明該技術及入路療效肯定，安全可行[9]。本組25例患者接受PELD手術，術后與術前腰、腿痛VAS評分、ODI指數相比均有統計學差異(P<0.05)，且末次隨訪改良MacNab標準評價優良率為92.00%，與國外學者報道的基本一致[10]。

相對于單節段LDH而言，雙節段LDH患者的臨床表現更為復雜，其癥狀、體征有時并不與影像學表現對應[11]，因此，責任節段的鑒別十分重要[12]。筆者團隊認為，術前需詳細的查體、閱片，綜合患者癥狀、體征、影像學資料，如皮膚感覺減退、肌力下降、疼痛區域等即明確對應支配神經受壓；另外，本組術中均進行椎間盤造影，同樣起到了再次確認責任節段的作用。李濤等[13]也認為，椎間盤造影術在對椎間盤突出的診斷與治療、找到責任節段等方面作用突出。

手術體位可依術者采用俯臥位或側臥位，本研究中所有患者均采取俯臥位，筆者認為前者更利于手術操作，對于同時采用側入路和椎板間入路的雙節段手術，無需變換體位重新鋪巾。術中嚴格規范操作過程，椎間隙定位錯誤在文獻中報道不少，術前定位透視確認，術中置入工作通道后應再次確認。在進行椎板間入路操作時，對黃韌帶的處理要具備足夠耐心，需從椎板內側緣找到突破口、再逐漸擴大，直至鏡下硬膜囊和神經根解剖結構清晰，才能進行突出髓核摘除。術中需保持術野清晰，對術中出血時應考慮是否有以下原因并進行處理：①患者血壓過高(需有效疼痛控制，配合藥物降壓)；②水壓不夠，需及時更換生理鹽水或提升高度；③椎管內靜脈叢出血[14]，常采用射頻點凝止血，必要時可予明膠海綿填塞止血；對操作部位附近的出血點，可通過旋轉工作套筒壓住出血部位，保證術野的清晰，能夠有效降低腦脊液漏及神經根損傷的發生率。本研究中，1例患者行多次骶管藥物注射，內窺鏡下發現黃韌帶與硬膜囊、硬膜囊與突出椎間盤之間粘連嚴重，此時應屏氣凝神、謹慎操作，仔細分離髓核與神經根粘連，但也不必強求對神經根進行完全剝離，只要致壓物對神經根搏動無影響即可，以免粗暴操作引起硬膜囊撕裂、腦脊液漏，本研究中1例患者造成硬膜囊撕裂，應引起臨床重視。

盡管PELD技術有諸多優點，但其學習曲線陡峭[15]，進行PELD治療雙節段LDH需嚴格把握適應證，明確責任節段，初學者需積累一定單節段PELD手術操作經驗后，方能進行雙節段手術。