進展期遠端胃癌患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素

劉 棟 胡德升 高 磊

胃癌(gastric carcinoma，GC)患者大多在就診時已發展至進展期，據報道，近年來GC發生率逐年增長[1]。目前，腹腔鏡根治術是GC常用外科手段，相比傳統開腹GC根治術，具有術中損傷小、術后恢復快等優勢，利于縮短患者康復進程[2]。但腹腔鏡根治術操作較復雜、區域淋巴結清掃廣泛，術中可能會損傷腫瘤周圍正常組織，引發術后多種并發癥[3]。吻合口狹窄是術后常見并發癥之一，一旦發生不僅會延長患者住院時間，還可能增加再手術風險，影響患者預后[4]。因此，積極探討可能導致進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的相關因素，對臨床擬定干預計劃，預防吻合口狹窄發生尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析。選取醫院2018年5月至2020年4月腹腔鏡根治術后發生吻合口狹窄的47例進展期遠端GC患者，納為發生組；另選取同期腹腔鏡根治術后未發生吻合口狹窄的47例進展期遠端GC患者，納為未發生組。發生組男性29例，女性18例；年齡52～67歲，平均(59.61±2.34)歲；腫瘤直徑3.1～7.4 cm，平均(5.12±0.41)cm。未發生組男性30例，女性17例；年齡52～67歲，平均(59.57±2.33)歲；腫瘤直徑3.2～7.5 cm，平均(5.10±0.39)cm。2組上述基線資料比較(P>0.05)，有可對比性。全部患者病歷資料、實驗室相關檢測資料等均完整。

1.2 入選標準

納入標準：①GC符合《現代腫瘤學》[5]中相關標準，且經手術病理檢查證實；②病情處于進展期(即TNM分期[6]于Ⅲ～Ⅳ期)；③均首次接受腹腔鏡根治術治療；④美國紐約麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7]分級于Ⅰ～Ⅱ級；⑤均接受且獲得隨訪，隨訪時間≥3個月。排除標準：①有腹腔鏡根治術治療禁忌證；②合并上消化道穿孔、消化道出血等疾病；③合并結直腸癌、食管癌等其他惡性腫瘤；④合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾病；⑤腫瘤廣泛侵犯腹腔，如腹主動脈轉移、肝轉移等；⑥凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 吻合口狹窄評估 腹腔鏡根治術后患者出現無痛嘔吐、噯氣等癥狀，經消化道造影檢查提示吻合口直徑<10 mm，且吻合口黏膜連續、光整；符合上述表現即可判定為吻合口狹窄。

1.3.2 基線資料調查 設計基線資料填寫表，仔細閱讀患者基線資料并記錄研究所需資料，內容包括：(1)一般資料：TNM分期(Ⅲ～Ⅳ期)、ASA分級(Ⅰ～Ⅱ級)、腫瘤細胞分化程度[8](高分化、中分化、低分化)、手術時間、術中出血量、吻合方式(多層吻合、單層吻合)、吻合口水腫(患者伴有腹部脹滿、嘔吐等癥狀，經胃鏡檢查可見吻合口周圍胃黏膜皺襞蒼白水腫、發亮等，且小皺襞消失，經胃腸道造影檢查可見稀鋇間歇性通過)、手術方式(全胃切除、部分胃切除)、合并基礎疾病(高血壓：收縮壓水平≥140 mmHg，舒張壓水平≥90 mmHg；糖尿病：空腹血糖水平≥7.0 mmol/L)等；(2)實驗室指標：于患者術后第2天，采集其空腹靜脈血5 ml，用低速離心機以4 000 r/min轉速離心10 min，離心半徑為10 cm，采取血清用放射免疫法測定白細胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 發生、未發生吻合口狹窄進展期遠端GC患者相關基線資料比較

發生吻合口狹窄的進展期遠端GC患者吻合方式、吻合口水腫、IL-6、TNF-α表達與未發生組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 吻合口狹窄發生、未發生進展期遠端GC患者相關基線資料比較

2.2 進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素分析

2.2.1 單項Logistic回歸分析 將2.1中比較差異有意義的變量納入作為自變量(變量說明與賦值見表2)，將進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單項Logistic回歸分析結果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達均可能是進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素單項回歸分析結果

2.2.2 多元Logistic回歸分析 將進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，將經單項Logistic回歸分析得到的可能的影響因素作為自變量，同時納入TNM分期、ASA分級等其他基線資料，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達均是進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素多元回歸分析結果

3 討論

腹腔鏡根治術治療進展期遠端GC雖有較好的干預效果，但術中清除病灶、重建消化道等操作可能會損傷正常組織，引發多種術后并發癥，影響患者生存質量[9]。吻合口狹窄是胃癌腹腔鏡根治術后吻合口常見并發癥之一，據報道，其發生率1.2%～4.9%[10]。患者術后一旦發生吻合口狹窄，就會出現進食后吞咽困難、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重患者可伴腹痛、胸痛等癥狀，甚至會導致部分患者食物存留，增加感染風險，積極預防和治療尤為關鍵。因此明確進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素尤為必要。

本研究在比較發生、未發生吻合口狹窄進展期遠端GC患者相關基線資料后，經Logistic回歸分析結果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達均可能是進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生的影響因素。逐個分析原因在于：(1)多層吻合：傳統包埋式吻合處理過程中需多層重疊吻合口周圍組織，而吻合口周圍組織過度擠壓不僅會縮小吻合口直徑，在吻合口愈合過程中還可能會形成相對細小的瘢痕環，從而可能會增加術后吻合口狹窄發生風險[11-12]。相反，單層吻合多為等邊距、等圓周吻合，黏膜吻合相對整齊，可降低吻合口狹窄發生率[13]。此外，動物研究指出，大鼠腹主動脈縫合采用可吸收形狀記憶套管吻合利于減少吻合口狹窄發生[14]。對此建議，進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術中可盡量選用單層吻合方式，同時可考慮采用可吸收形狀記憶套管吻合，以降低術后吻合口狹窄發生率。(2)吻合口水腫：腹腔鏡根治術中需切斷進展期遠端GC患者部分或全部迷走神經干，而迷走神經干切除后會降低胃張力，導致胃內容物滯留[15]。報道指出，胃內容物過度滯留，吻合口浸泡在胃液內會導致吻合口水腫，同時，GC患者術后營養不良還可能會加重吻合口水腫程度，從而引發吻合口狹窄[16-17]。對此建議，進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術中應進行持續胃腸減壓，防止胃內容物過度滯留，同時還需加強營養支持，從而避免吻合口水腫，降低吻合口狹窄發生率。(3)IL-6與TNF-α過表達：研究顯示，吻合口炎癥因子會刺激吻合口四周肉芽組織增生，促進瘢痕生成，而瘢痕收縮后則可能會導致吻合口狹窄[18]。IL-6、TNF-α是臨床評估炎癥反應常用指標，二者過表達不僅提示機體炎癥反應嚴重，還可能會促進其他炎癥介質釋放，加重吻合口炎癥反應，從而增加吻合口狹窄發生風險[19-20]。此外，相關研究表明，吻合口瘺也可能會造成吻合口狹窄，究其原因在于：吻合口瘺四周組織壞死會引發慢性炎癥，導致局部組織過度增生及纖維化，從而形成瘢痕組織，造成吻合口狹窄[21]。對此建議，進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后應積極予以抗炎治療，減輕機體炎癥反應，預防吻合口瘢痕形成，同時還需采取預防吻合口瘺相關措施，如積極處理原發病、加強營養支持等，從而降低吻合口狹窄發生率。

綜上所述，進展期遠端GC患者腹腔鏡根治術后吻合口狹窄發生可能與患者多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達有關，臨床可據此提出針對性干預方案，如單層吻合、持續胃腸減壓、抗炎等，以期降低患者術后吻合口狹窄發生風險。