不同根管形態年輕前磨牙根尖誘導成形術的臨床療效分析

嚴 飛，姚 寧

年輕恒牙髓腔寬大，根管壁薄，萌出后需3～5年牙根才能發育完成[1]。前磨牙多因畸形中央尖折斷，亦有少數因齲壞引起牙髓壞死，繼發根尖周炎癥導致牙齒的生長發育停止[2]。臨床上，一般用Vitapex進行根尖誘導成形術，促進牙根繼續發育和根尖形成[3-4]。但不同的牙根發育形態，根尖誘導成形術后預后不盡相同。本研究選取不同根管發育形態的前磨牙行根尖誘導形成術，對其臨床療效進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月在我院兒童口腔科就診的53例患兒為研究對象，男性28例，女性25例，年齡10～12歲，共65顆患牙。本研究經本院倫理委員會同意(倫理批準號：PJ2019-002-01)，治療計劃征得患兒家屬同意，已簽知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①牙根未發育完全的前磨牙；②因畸形中央尖或齲壞等引起牙髓壞死，導致根尖周炎癥的患牙；③患兒及監護人知情同意且依從性高。

排除標準：①患牙無保留價值；②患兒具有全身系統性疾病。

1.3 樣本分組

根據牙根的根管發育形態分為3組。Ⅰ組：根管壁內聚狀；Ⅱ組：根端管壁平行狀；Ⅲ組：根端管壁喇叭口狀。

1.4 治療過程

①術前拍攝X線片，了解牙根的根管發育形態和根尖周病變情況，估計牙根的工作長度。②常規開髓揭頂，拔髓，插牙膠尖攝片確定牙根的工作長度，根管預備(避免過度機械預備，盡量保護根尖乳頭區)，3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗，去除根管感染物質，干燥，Vitapex(森田株式會社，日本)根管消毒，暫封。③1～2周后復診，患者無自覺癥狀，臨床檢查無叩痛，牙齦無紅腫，根管內無明顯滲出，去除暫封及原封藥，沖洗，干燥，重置Vitapex至根尖部。如炎癥未完全消退，重復根管消毒直至炎癥消退。拍片示根管充填到位，墊底，玻璃離子充填。每3個月復診，如發現根管糊劑吸收，需更換Vitapex糊劑，直至根尖孔閉合或根尖鈣化屏障形成，行永久根管充填術。根尖誘導成形完成時間從Vitapex注入根管行根尖誘導開始至復查探根尖形成封閉鈣化屏障為止。

1.5 觀察指標及療效評價標準

1.5.1 臨床評價 無不適，無叩痛，無異常松動，牙齦無紅腫、瘺管或膿腫。

1.5.2 X線片評估 牙根繼續發育的類型。a型：根尖繼續發育，管腔縮小，根尖封閉。b型：根管腔無變化，根尖封閉。c型：未見牙根繼續發育，但根管內探測有明顯阻力，根尖處有鈣化屏障。d型：根端1/3處形成鈣化屏障。a、b型屬于成功。c、d型屬于進步。失敗：根尖周病變未見縮小或消退，牙根未能延長或形成閉合。成功與進步為有效，失敗為無效。成功率=(a型患牙數+b型患牙數)÷總患牙數×100%，進步率=(c型患牙數+d型患牙數)÷總患牙數×100%，有效率=(成功患牙數+進步患牙數)÷總患牙數×100%。

1.5.3 牙根長度及根管壁厚度測量 牙根長度為近遠中釉牙本質界的連線中點到根尖最頂點的垂直距離。根管壁厚度為牙根長度根尖1/3點處牙根外徑寬度減去根管內徑寬度。X線片由高年資口腔放射科醫師采用平行投照術拍攝，測量請經驗豐富的醫師判讀X線片，觀察牙根的發育變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差，組間比較采用方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢查，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料及根尖誘導成形完成時間

所有患牙均為單根管。Ⅰ組患牙22顆，Ⅱ組患牙26顆，Ⅲ組患牙17顆。3組患兒性別無統計學差異(P>0.05)。牙根發育程度較成熟組，年齡較大，根尖誘導成形術所需要的時間也較短，3組年齡(F=6.119，P=0.004)、平均根尖誘導完成時間(F=10.570，P<0.05)有統計學差異。

表1 3組患兒一般資料及根尖誘導成形完成時間

2.2 3組術后臨床癥狀評價

經根尖誘導成形術后，3組患牙牙冠均無變色，無叩痛，牙齦無紅腫；根尖周未見明顯陰影，牙周膜間隙均勻無異常。

2.3 3組術后牙根繼續發育類型比較

行根尖誘導成形術后，3組術后牙根繼續發育類型如表2所示。Ⅰ組成功率為95.45%，Ⅱ組成功率為57.69%，Ⅲ組成功率為17.65%。3組的有效率均為100.00%。

表2 3組術后牙根繼續發育的類型比較

2.4 3組術后牙根長度和根管壁厚度比較

Ⅰ組根尖1/3處根管壁增厚患牙數占該組總患牙數的13.64%，Ⅱ組為19.23%，Ⅲ組為35.29%。Ⅰ組牙根較術前延長的患牙占該組總患牙數的13.64%，Ⅱ組為23.08%，Ⅲ組為17.65%。65顆患牙中共有14顆根尖1/3處根管壁較術前增厚，增厚率達21.54%；共有12顆牙根較術前延長，延長率達18.46%，3組間無顯著統計學差異(P>0.05)。

表3 3組術后臨床及牙根長度和根管壁厚度比較

3 典型病例

病例1，男，11周歲，因45畸形中央尖折斷引腫痛就診，診斷為45根尖周炎。術前牙根根端管壁平行狀(Ⅱ組)，經Vitapex行根尖誘導成形術。7個月后，無臨床癥狀，根尖周陰影消退，根尖封閉，根管腔無變化，牙根未見明顯延長，根尖1/3處根管壁未見增厚(b型)(圖1)。

A：術前(Ⅱ組)；B：術后即刻；C：術后7個月

病例2，男，11周歲，因45畸形中央尖折斷引發腫脹就診，診斷為45根尖周炎。術前牙根根端管壁平行狀(Ⅱ組)，經Vitapex行根尖誘導成形術，6個月后，無臨床癥狀，根尖周陰影消退，牙根延長，根尖1/ 3處根管壁增厚，根尖形成(a型)(圖2)。

A：術中(Ⅱ組)；B：術后即刻；C：術后6個月

病例3，患兒，女，10周歲，因35畸形中央尖折斷引發疼痛腫脹就診，診斷為35根尖周炎.術前牙根根端管壁喇叭口狀(Ⅲ組)，經Vitapex行根尖誘導成形術，15個月后，無臨床癥狀，根尖周陰影消退，根尖1/3處根管壁增厚，牙根未見延長，在根端1/3處形成鈣化屏障(d型)(圖3)。

A：術前(Ⅲ組)；B：術后5個月；C：術后15個月

4 討 論

年輕恒牙的牙髓過早發生不可逆性壞死或炎癥，會導致牙根過短、牙本質薄弱、牙根易折、冠根比例不協調、根尖無法形成封閉不能行常規的根管治療。1960年Faiser提出了根尖誘導成形術，即在控制感染的基礎上，用藥物誘導根尖周牙髓組織沉積形成硬組織，使牙根繼續發育。Vitapex因含有聚硅氧烷，流動性好，較氫氧化鈣糊劑可以更好地輸送到根管，作用于根尖組織，療效更佳[3, 5-6]。現臨床上年輕恒牙的牙髓壞死多常規使用Vitapex進行根尖誘導成形術[4,7]。

前牙牙髓壞死病因以外傷為主，愈后受外傷影響較大[8-9]；磨牙多根管不便觀察牙根的發育情況；前磨牙牙髓壞死以畸形中央尖折斷為主，齲壞為輔，且多為單根管或雙根管，便于研究觀察。因此，本研究中選擇年輕的前磨牙為研究對象，且均為單根管，因畸形中央尖折斷就診60顆，齲壞5顆。

年輕恒牙一般萌出后2～3年牙根才能達到應有的長度，3～5年根尖才能發育完成[1]。本研究發現恒牙萌出后，年輕恒牙的牙根發育較成熟患者，年齡較大，行根尖誘導成形術所需要的時間也較短，與Mendoza等的研究[10-12]一致。其原因可能是Vitapex糊劑中的氫氧化鈣能促進牙周韌帶間充質細胞分化為骨細胞或成骨細胞，以繼續形成牙體硬組織封閉根尖孔。病變牙根的發育程度越高，其療效就越好。

本研究中，3組患牙經過根尖誘導成形術后，雖然有效率均為100%，但處于不同根管壁形態的年輕恒牙對于根尖誘導成形術的預后也是不一樣的。總體來說，內聚狀的患牙行根尖誘導成形術的愈后較為理想，這與史驥斌等[13]研究一致。

本研究發現：①對于牙根根管壁處于內聚狀的患牙，行根尖誘導成形術達到根尖閉合所需的時間最短，預后也最好，1例在根端1/3處形成鈣化屏障的原因可能為根尖1/3區Vitapex糊劑未充盈或糊劑部分吸收未及時更換糊劑。由于根尖誘導成形術的成功依賴于根尖部殘留的生活牙髓及根尖周組織，所以誘導劑需要直接緊密接觸根尖周組織才能發揮理想的根尖誘導作用[14-15]。在操作時，注入誘導劑一定要到位，同時嚴格規定患者及時復診。②根端管壁為平行狀的患牙，牙根繼續發育類型多為根管腔無明顯增厚，牙根少量延長，但根尖區形成鈣化屏障，形成根尖封閉，愈后尚可。其中1例因為根尖1/3處Vitapex未至充盈，牙根發育，根端1/3處形成鈣化屏障。③以往學者研究發現根端管壁為喇叭口狀的患牙，經過Vitapex誘導成形術后未顯示牙根管腔及牙根長度變化[1]。但本試驗發現仍有部分患牙出現根管壁增厚及牙根延長情況，但未達到正常值，試驗結果與蔣逸蕓等相似[16-17]。另有學者研究認為，根尖誘導成形術形成根尖區域水平鈣化，根尖閉合趨勢較弱，牙本質壁厚度較薄，不能形成正常的根尖收縮[18]，預后較差，建議行牙髓血運重建術對比分析[9,19-20]。

本試驗還存在不足之處，CBCT相對于我們采用的二維根尖片，對牙齒數據的成像和采集，具有高精確性，可以三維立體來觀察牙根的長度及根管厚度的變化[21]，但是放射劑量較根尖X線片大，患兒和家長有時不愿意接受反復的CBCT檢查。

根尖誘導成形術對根管壁內聚狀的年輕恒牙具有理想的療效；對根管壁平行狀的患牙有一定的療效；對根管壁為喇叭口的患牙療效較差，建議探索新的治療方法，比如牙髓血運重建術。