基于內(nèi)容分析法的疼痛資源護(hù)士崗位勝任力元素分析

李翊 何瓊 繆小菊 衣西 方茜

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州 遵義 563000)

疼痛資源護(hù)士(pain resource nurse，PRN)始創(chuàng)于1992年美國希望之城國家醫(yī)療中心，其通過與臨床醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的接觸，倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)疼痛護(hù)理，變革不良疼痛護(hù)理實踐行為，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)疼痛管理[1]。PRN已在美國醫(yī)院普及，并陸續(xù)在加拿大、韓國及我國部分醫(yī)院實施。在我國類似疼痛資源護(hù)士的組織又稱為“疼痛護(hù)理團(tuán)隊”“疼痛管理團(tuán)隊”等，雖然名字各不相同，但其主要職能及作用與國外PRN相似[2]，即提高臨床護(hù)士的疼痛知識及技能[3]、改善臨床醫(yī)務(wù)人員疼痛管理態(tài)度[4]、促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊的疼痛管理[5]、加強患者疼痛宣教[6]等。PRN是臨床護(hù)士的領(lǐng)軍人，在加快醫(yī)院專科化發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[7]，其能力水平的高低影響著疼痛護(hù)理管理質(zhì)量。崗位勝任力(post competency)是員工勝任某特定崗位并產(chǎn)生優(yōu)秀績效所具備的知識、技能、能力和特質(zhì)的總和[8]，護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)可以幫助護(hù)士提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，反思不足；同時管理者還可將其用于護(hù)理人員的選拔、培訓(xùn)及評價之中[9]。內(nèi)容分析法是對定性數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)、客觀和量化描述的研究方法，它適用于對一切可以記錄與保存的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，通過有效的推斷形成類別和主題，其結(jié)果多用于模型構(gòu)建[10-11]。本研究以崗位勝任力理論為指導(dǎo)，采用內(nèi)容分析法，對國內(nèi)外有關(guān)疼痛資源護(hù)士的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析，初步形成疼痛資源護(hù)士崗位勝任能力的元素框架，為構(gòu)建本土疼痛資源護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系提供參考，以期提升PRN的能力水平，為PRN的管理提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)庫的選取及檢索詞的確定 筆者通過中國知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed、Cochrane Library、Pubmed、ScienceDirect、OVID、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫，對疼痛資源護(hù)士的文獻(xiàn)進(jìn)行主題檢索。檢索時限均自建庫至2021年4月。中文檢索詞為“疼痛資源護(hù)士”“病區(qū)疼痛護(hù)士” “疼痛護(hù)士”“疼痛專職護(hù)士”，英文檢索詞為“pain resource nurse”“unit resource nurse”。

1.2文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有關(guān)疼痛資源護(hù)士及其類似角色的研究報道。(2)語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。(2)未對疼痛資源護(hù)士類似角色做明確定義或定義不符合疼痛資源護(hù)士行為角色的文獻(xiàn)。(3)未對該角色功能進(jìn)行闡述且未涉及疼痛資源護(hù)士甄選、培訓(xùn)及考核等內(nèi)容的文獻(xiàn)。(4)無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3選擇分析單元 分析樣本選取的原則：(1)體現(xiàn)疼痛資源護(hù)士能力的語句。(2)體現(xiàn)疼痛資源護(hù)士個性特征的語句。(3)對疼痛資源護(hù)士甄選、培訓(xùn)、考核內(nèi)容進(jìn)行闡述的語句。以選取的句子為最小分析單元。

1.4建立類目體系 本研究以勝任力理論為指導(dǎo)，初步將知識、技能、能力、態(tài)度和特質(zhì)定為一級類目，將分析單元中提取的概念進(jìn)行編碼，形成若干子節(jié)點，即二級類目，通過系統(tǒng)整合，將子節(jié)點放至相應(yīng)的一級類目中。

1.5內(nèi)容編碼 使用NVivo11對提取的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行編碼。采取2人編碼方案：筆者和另一名編碼員均為在讀研究生，具有2年質(zhì)性研究學(xué)習(xí)經(jīng)歷；在文獻(xiàn)分析前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉理論體系及分析類目，預(yù)測2名編碼員的評判信度，即隨機抽取5篇文獻(xiàn)，2名編碼人員分別對文獻(xiàn)中體現(xiàn)PRN能力的概念進(jìn)行編碼，根據(jù)公式[12]R(信度)=n×平均相互同意度/1+(n-1)平均相互同意度，相互同意度=2M/N1+N2，其中相互同意度是指2個評判員之間相互同意的程度，M 為兩者都完全同意的類別數(shù)，N1 為第一評判員分析的類別數(shù)，N2 為第二評判員分析的類別數(shù)，計算出2名編碼員的相互同意度為0.90，評判信度為0.95，達(dá)到可接受的信度，2人可單獨進(jìn)行分析。編碼完成后對有爭議的編碼進(jìn)行討論、記錄，聽取專家意見，最終將編碼達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)摘錄結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)776篇，去重后獲得文獻(xiàn)423篇；閱讀題目和摘要，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、不是中英文的文獻(xiàn)以及與本研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)，獲得文獻(xiàn)111篇；剔除無法獲取全文的文獻(xiàn)49篇，獲得全文文獻(xiàn)62篇；閱讀全文，剔除未對PRN角色功能進(jìn)行描述且未涉及疼痛資源護(hù)士甄選、培訓(xùn)及考核內(nèi)容的文獻(xiàn)17篇，剔除未對疼痛資源護(hù)士類似角色做明確定義或定義不符合疼痛資源護(hù)士行為角色的文獻(xiàn)16篇，最終納入分析的文獻(xiàn)29篇。納入分析的29篇文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)17篇，中文文獻(xiàn)12篇，其中3篇隨機對照實驗研究[3,5-6]、13篇前后對照研究[1,4,7,13-22]、3篇混合式研究[2,23-24]、3篇質(zhì)性研究[25-27]、6篇臨床經(jīng)驗總結(jié)[28-33]、1篇綜述[34]。納入文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。

圖1 疼痛資源護(hù)士相關(guān)文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2內(nèi)容分析 對29篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀分析，對其中體現(xiàn)疼痛資源護(hù)士能力的概念進(jìn)行編碼分析，析出專業(yè)能力、知識與經(jīng)驗、專業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度與個人特質(zhì)5項一級類目和26項二級類目以及其對應(yīng)的內(nèi)容。見表1。

表1 疼痛資源護(hù)士勝任力主題體系及相關(guān)內(nèi)容舉例

續(xù)表1 疼痛資源護(hù)士勝任力主題體系及相關(guān)內(nèi)容舉例

3 討論

3.1疼痛資源護(hù)士角色勝任力元素內(nèi)容分析的臨床意義 疼痛資源護(hù)士設(shè)立的最終目標(biāo)是在每個護(hù)理單元設(shè)立一個受過疼痛培訓(xùn)的護(hù)士，讓其成為科室疼痛管理的模范和資源，改變科室人員不良疼痛觀念，使接受疼痛培訓(xùn)的人員呈金字塔形增長[16]。因其具有利用較少資源就能獲得疼痛管理最佳效益的優(yōu)勢[35]，成為國內(nèi)外醫(yī)院常用的一種疼痛管理方案。實施PRN方案，需對參與者進(jìn)行入選、培訓(xùn)、考核、評估，考核通過者才能獲得PRN資質(zhì)，在各自的護(hù)理單元進(jìn)行疼痛管理實踐。然而，目前國外對PRN的培訓(xùn)，大多是在美國希望之城PRN培訓(xùn)課程基礎(chǔ)上結(jié)合自身醫(yī)院情況進(jìn)行，自主性較大，且大多關(guān)注疼痛理論知識本身，而不注重PRN能力的培養(yǎng)；對于PRN的考核，大多采用疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查問卷(knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP)進(jìn)行考核，關(guān)注疼痛知識的掌握情況，而忽略了知識的運用；在國內(nèi)，PRN項目處于早期發(fā)展階段[2]，即使個別學(xué)者開始對PRN進(jìn)行多維度的培訓(xùn)，采用客觀結(jié)構(gòu)化考核的模式[7]，但大多數(shù)醫(yī)院都是通過簡單的模仿其他專業(yè)團(tuán)隊模式成立了PRN組織，借鑒其他醫(yī)院的PRN項目模式進(jìn)行PRN的培訓(xùn)和管理[2]，缺乏全面科學(xué)的培訓(xùn)評估體系指引，這導(dǎo)致PRN回到臨床，在面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和患者時，是否能承擔(dān)PRN的職能值得思考。同時，目前PRN的無償付出，常常是導(dǎo)致PRN離職的重要原因，如何對PRN的績效進(jìn)行有效考核，從而引導(dǎo)疼痛管理團(tuán)隊有效、持續(xù)的發(fā)展值得探討[22]。據(jù)此，為給PRN的甄選、培訓(xùn)、考核及績效評估提供科學(xué)系統(tǒng)的依據(jù)，構(gòu)建以崗位勝任力為指導(dǎo)的疼痛資源護(hù)士評價體系勢在必行，本研究結(jié)果可為疼痛資源護(hù)士勝任力評價指標(biāo)構(gòu)建提供參考。

3.2疼痛資源護(hù)士勝任力元素框架解析及啟示

3.2.1專業(yè)能力主題 該主題體現(xiàn)了PRN在履行職責(zé)時應(yīng)具備的能力，文獻(xiàn)提及頻數(shù)最多，國內(nèi)外學(xué)者對PRN崗位的工作內(nèi)容較為關(guān)注。其中提及教育咨詢能力的文獻(xiàn)達(dá)24篇，說明國內(nèi)外學(xué)者更強調(diào)PRN對同行及患者、家屬的教育作用。這與PRN的崗位職能相一致，其主要作用是向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬倡導(dǎo)疼痛管理理念及知識。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，疼痛資源護(hù)士是疼痛專科護(hù)士的兼職，直接臨床實踐能力是疼痛專科護(hù)士首要的能力[35]。本研究結(jié)果中的疼痛精準(zhǔn)管理能力與其直接臨床實踐能力概念較為相似，均展現(xiàn)了護(hù)士在復(fù)雜的臨床環(huán)境中解決疼痛管理問題的能力。但本研究結(jié)果顯示，提及疼痛精準(zhǔn)管理能力的文獻(xiàn)僅12篇，較教育咨詢能力、疼痛質(zhì)控及持續(xù)改進(jìn)能力、溝通協(xié)調(diào)能力提及頻數(shù)少；說明國內(nèi)外學(xué)者對該能力的重視度較其余3個能力低，這提示疼痛精準(zhǔn)管理能力并不是PRN的首要能力。原因在于崗位勝任力理論要求勝任能力必須與特定的崗位緊密相連，PRN在工作中更多被期望傳播知識，改變不良的疼痛理念，使接受疼痛知識的人能呈金字塔型增長[16]。PRN與疼痛專科護(hù)士均屬于疼痛管理護(hù)士，這決定了兩者職能的相似性，但兩者崗位的特定要求決定了其指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重的差異性，后續(xù)的研究應(yīng)對PRN勝任力指標(biāo)進(jìn)行補充，對其指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行深入探討。

3.2.2專業(yè)知識與經(jīng)驗主題 知識是個體在某一特定領(lǐng)域所擁有的事實型與經(jīng)驗型信息[36]。11篇文獻(xiàn)提及在選擇護(hù)士成為PRN時，工作年限是考慮的因素之一。臨床工作經(jīng)驗?zāi)茉黾覲RN對不同疾病的疼痛認(rèn)識，儲備緩解疼痛的知識，培養(yǎng)實踐能力，且知識的轉(zhuǎn)化需要在工作實踐中得以體現(xiàn)，因此將知識與經(jīng)驗歸納為同一類目。除此以外，本研究從疼痛專業(yè)知識(如疼痛基礎(chǔ)知識、疼痛的藥物治療、不同類型的疼痛管理、疼痛的非藥物干預(yù)、疼痛護(hù)理記錄規(guī)范)及疼痛相關(guān)知識(疼痛心理學(xué)、倫理及法律、與疼痛相關(guān)的疾病知識)歸納了PRN勝任本崗位應(yīng)具備的知識結(jié)構(gòu)，其中疼痛相關(guān)知識被文獻(xiàn)提及的次數(shù)最少，且疼痛倫理與法律均來自外文文獻(xiàn)，這說明國內(nèi)外學(xué)者對PRN的專業(yè)基礎(chǔ)知識關(guān)注度較高，而對疼痛心理學(xué)、疼痛倫理及法律的培訓(xùn)較薄弱，這可能與目前缺乏相對完善的疼痛心理學(xué)書籍及疼痛倫理法律文件有關(guān)。研究[37]認(rèn)為，心理及文化在疼痛表達(dá)中扮演著重要角色，了解心理的差異性有助于為患者提供個性化的疼痛管理；有學(xué)者[38]報告，疼痛治療是一個復(fù)雜的決策過程，對醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)包括疼痛法律及倫理的知識；由此看來，在PRN的培訓(xùn)中應(yīng)根據(jù)各個醫(yī)院自身的情況適當(dāng)加入這類知識的培訓(xùn)。根據(jù)勝任力理論，該主題可以通過后期的培訓(xùn)獲得，也容易使用一定的考核指標(biāo)對其進(jìn)行評估，所以是目前文獻(xiàn)報道中最常用的PRN培訓(xùn)、考核評估內(nèi)容。

3.2.3專業(yè)技能 在這一類目中，疼痛評估技能被提及次數(shù)最多，是護(hù)士進(jìn)行疼痛管理必備的基礎(chǔ)技能，其余3個技能被少數(shù)文獻(xiàn)提及。總體看來，本類目歸納的二級類目較少，國內(nèi)外學(xué)者對PRN在疼痛管理中需要掌握的技能未進(jìn)行深入探討，僅強調(diào)理論知識的培訓(xùn)，而技能是結(jié)構(gòu)化地應(yīng)用知識實現(xiàn)具體工作的能力，是勝任力理論中不可忽視的一個維度，因此后續(xù)研究應(yīng)繼續(xù)探討PRN的專業(yè)技能，可將疼痛管理過程中需要PRN掌握的技能進(jìn)行不同維度的劃分，從而對其進(jìn)行補充和細(xì)化。

3.2.4職業(yè)態(tài)度 態(tài)度是個體的自我形象、價值觀以及社會角色綜合作用外化的結(jié)果[36]。12篇文獻(xiàn)提及護(hù)士進(jìn)行PRN甄選時條件之一即對疼痛管理感興趣，這強調(diào)了PRN應(yīng)具備積極的職業(yè)態(tài)度。其次，PRN還應(yīng)具備組織承諾感，即對所屬組織的目標(biāo)和價值觀的認(rèn)同和信任，履行自己的組織承諾；除此以外，文獻(xiàn)中PRN的培訓(xùn)課程涉及了自身角色認(rèn)知的內(nèi)容，這有利于PRN更好地認(rèn)識自身的作用、職能，更好地服務(wù)于臨床。

3.2.5個人特質(zhì) 個人特質(zhì)是指適合該崗位所具備的個性特點。只有6篇文獻(xiàn)體現(xiàn)了PRN應(yīng)具備的個人特質(zhì)，且二級類目提及文獻(xiàn)均偏少，該研究結(jié)果與崗位勝任力理論一致，即崗位勝任力冰山模型中特質(zhì)位于冰山最底層，最不容易感知和挖掘，雖然它們不太容易受外界的影響而改變，但卻對一個人的行為、表現(xiàn)起著關(guān)鍵性作用[36]。因此在后續(xù)的研究中應(yīng)運用科學(xué)的方法深入挖掘冰山以下的部分，從而使勝任力模型更能區(qū)分優(yōu)秀者與一般者的績效，使PRN培養(yǎng)目標(biāo)更全面、明確。

3.3國內(nèi)外疼痛資源護(hù)士相關(guān)文獻(xiàn)對比 從研究方法來看，國外對疼痛資源護(hù)士的研究有隨機對照實驗、類實驗研究、質(zhì)性研究、混合式研究、臨床經(jīng)驗總結(jié)、綜述，而國內(nèi)類實驗研究居多，僅有童鶯歌教授采用了問卷調(diào)查結(jié)合訪談的混合式研究方法對我國開展疼痛資源護(hù)士的情況進(jìn)行報道[2]。從研究內(nèi)容角度，國外對PRN方案在不同醫(yī)院環(huán)境的實施效果進(jìn)行了評價[3-4,27]，還對PRN角色實施中的障礙和促進(jìn)因素進(jìn)行了深入研究[26]，以及分析出疼痛資源護(hù)士方案有效性的四個要素：領(lǐng)導(dǎo)層的承諾、積極嵌入有效疼痛管理的文化、解決與員工或組織相關(guān)的疼痛管理障礙以及跨學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作和溝通[34]。而國內(nèi)，有學(xué)者[17]對PRN方案成功實施在醫(yī)院環(huán)境的方法及其實施效果進(jìn)行了研究，也有研究者[2]對全國醫(yī)院PRN的實施情況進(jìn)行了調(diào)查分析。總體而言，國外對疼痛資源護(hù)士的研究較國內(nèi)深入，研究方法更豐富，這可能與我國PRN起步較國外晚有關(guān)。同時，國內(nèi)外文獻(xiàn)在PRN的培訓(xùn)、考核及評估方面均呈現(xiàn)方法、內(nèi)容各不一致的現(xiàn)象，且對PRN方案的實施效果均局限在各自的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行評估，缺乏同質(zhì)性報道。這提示如何全面有效地對PRN進(jìn)行培訓(xùn)、評估，以及對PRN方案的多中心研究，可能會成為未來研究的方向。

3.4本研究局限及未來研究方向 本研究由于資源有限，對納入的非全文及非中英文文獻(xiàn)進(jìn)行了排除，這或多或少會使本文的結(jié)果產(chǎn)生偏倚；同時，本研究結(jié)果僅從文獻(xiàn)回顧的維度進(jìn)行了指標(biāo)體系的構(gòu)建，所構(gòu)建的框架可能會與本土PRN崗位情況存在差距，所以在后續(xù)的研究中，應(yīng)采用多形式的研究方法來對本文的結(jié)論進(jìn)行補充和驗證。