三種屈光手術方法治療屈光不正患者的療效比較

趙淑娜，丁 磊，于世輝

0引言

相關調查報道顯示，我國小學生近視發病率約為36.0%，且有升高趨勢[1]。隨著屈光不正患者人數的不斷增加以及人們對視覺質量方面的要求逐漸提高，屈光不正患者開始接受角膜屈光手術治療。在現代科學技術飛速發展條件下，可供屈光不正患者選擇的治療術式也越來越多。準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)為臨床治療屈光不正常用激光手術，其在角膜瓣下進行準分子激光消融，獲得屈光矯正效果[2]。LASIK因為良好的預測性以及有效性，已被作為國內屈光治療主流術式[3]。以往研究指出，準分子激光術雖然可以改善視力，但是亦可影響視覺質量，考慮到可能與患眼術后高階像差的升高有關[4]。波前像差引導的LASIK(wavefront-guided-LASIK，WF-LASIK)在切削角膜基質時，選擇計算機引導下個性化切削模式，能夠有效矯正低階像差(比如屈光不正)，同時也可矯正高階像差(比如球差、彗差等)[5]。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)實施時，僅需一臺機器即能完成全過程，可使患者獲得真正意義微創化治療[6]。由于SMILE不用制作角膜瓣，對患眼角膜神經造成的損傷較少，越來越受到臨床關注。當前，關于LASIK、WF-LASIK、SMILE療效對比的報道較少。因此本文比較三種術式治療屈光不正患者的療效，為臨床提供一定指導。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2020-03/2021-03本院收治的屈光不正患者97例194眼。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥1.0；(2)屈光度穩定超過2a；(3)球鏡度與柱鏡度范圍分別為-1.00～-9.00、0～-3.00D；(4)硬性角膜接觸鏡停戴超過4wk或者軟性角膜接觸鏡停戴超過2wk；(5)具有手術適應證。排除標準：(1)具有眼部外傷史或者手術史；(2)圓錐角膜、角膜薄翳以及角膜白斑患者；(3)合并嚴重干眼、全身系統性疾病或者其他眼部病變。所有患者均簽署研究知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法LASIK組：采用微型角膜刀進行角膜瓣制作(控制厚度110μm)，使用準分子激光儀，嚴格無菌操作下，采取顯微鏟/鑷掀瓣，順著角膜瓣邊痕插入，慢慢進入角膜基質層，避免撐破角膜瓣；充分暴露角膜基質層，采取濕棉簽濕潤相應基質面，通過準分子激光儀完成激光掃描切削過程，注意囑咐患者正視儀器發出的燈光，并且保持眼球靜止，至結束掃描切削操作。準分子激光儀使用參數設置如下：消融區8mm，激光波長、重復率及能力密度分別為193nm、10Hz、160mJ/cm2。WF-LASIK組：在手術前采取波前像差儀進行測量，采用儀器之中配備的軟件計算，同時轉化出切削方案，保存于相應軟盤中，然后將其傳至準分子激光系統，注意術前波前像差檢查過程中瞳孔中心位置需和手術過程中瞳孔中心定位保持一致；接著在虹膜定位下完成切削過程。LASIK組與WF-LASIK組切削完成后，采取0.001%地塞米松溶液對角膜瓣與基質面進行沖洗，同時復位角膜瓣。SMILE組：依據設定好的程序切削患眼角膜，相關參數如下：激光斑間距角膜基質透鏡4.5μm，角膜瓣直徑與厚度分別為7.0～7.5mm、110μm，透鏡邊緣、直徑以及最薄處厚度分別為2.0μm、6.0～6.5mm、10～15μm，控制切口位置90°及其寬度2.0mm。術后使用左氧氟沙星滴眼液與聚乙烯醇滴眼液每天4次，使用2wk；使用0.1%氟米龍滴眼液每天4次，并在3d后逐步減少用量，使用2wk。所有患者手術治療均由同一手術醫師團隊負責。觀察指標：分別在術前、術后1、3mo檢測患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)轉化成最小分辨角對數(LogMAR)視力、屈光度、角膜高階像差(6mm瞳孔直徑下)、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’sⅠtest，SⅠt)，同時記錄相關并發癥發生情況。

BUT檢測：在下瞼結膜囊處放一張標準熒光素濾紙，并于3～5次眨眼后將其取出，置于裂隙燈鉆藍色燈下仔細觀察，使用秒表記錄患者最后一次眨眼直至淚膜產生干斑的時間，連續測量3次之后計算平均值。

SⅠt檢測：首先反折淚液檢測濾紙條(規格：5mm×35mm)的一端5mm，放在下瞼緣中外1/3交界部位結膜囊，保持另一端下垂，指導患者輕閉眼，并在5min后取下所置濾紙，測量浸濕長度。

2結果

2.1三組患者術前一般資料比較本研究共收治屈光不正患者97例194眼，依據手術方式分為LASIK組28例56眼、WF-LASIK組32例64眼、SMILE組37例74眼。三組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者術前一般資料比較

2.2三組患者手術前后UCVA比較三組患者手術前后UCVA組間和交互比較差異均無統計學意義(F組間=1.038，P組間=0.356；F交互=0.298，P交互=0.879)，時間比較差異有統計學意義(F時間=1320.145，P時間<0.001)，各組內進一步兩兩比較結果見表2。

表2 三組患者手術前后UCVA比較

2.3三組患者手術前后屈光度比較三組患者手術前后球鏡和柱鏡及等效球鏡組間和交互比較差異均無統計學意義(球鏡：F組間=1.187，P組間=0.324；F交互=0.365，P交互=0.825；柱鏡：F組間=0.872，P組間=0.428；F交互=0.235，P交互=0.894；等效球鏡：F組間=1.745，P組間=0.203；F交互=1.042，P交互=0.351)，時間比較差異均有統計學意義(球鏡：F時間=1248.936，P時間<0.001；柱鏡：F時間=1179.054，P時間<0.001；等效球鏡：F時間=1047.286，P時間<0.001)。各組內各指標進一步兩兩比較結果見表3。

表3 三組患者手術前后屈光度比較

2.4三組患者手術前后高階像差比較三組患者手術前后球差、水平彗差、垂直彗差和總高階像差比較差異均有統計學意義(球差：F組間=36.578，P組間<0.001；F時間=982.372，P時間<0.001；F交互=28.42，P交互<0.001；水平彗差：F組間=78.625，P組間<0.001；F時間=685.46，P時間<0.001；F交互=26.981，P交互<0.001；垂直彗差：F組間=114.526，P組間<0.001；F時間=1297.248，P時間<0.001；F交互=87.630，P交互<0.001；總高階像差：F組間=43.629，P組間<0.001；F時間=563.872，P時間<0.001；F交互=37.284，P交互<0.001)。三組患者術前球差、水平彗差、垂直彗差、總高階像差比較差異均無統計學意義(P>0.05)；LASIK組術后1、3mo球差明顯大于其余兩組,差異均有統計學意義(P<0.05)，且WF-LASIK組大于SMILE組,差異均有統計學意義(P<0.05)；LASIK組、SMILE組術后1、3mo水平彗差、垂直彗差大于WF-LASIK組,差異均有統計學意義(P<0.05)；LASIK組術后1、3mo總高階像差大于其余兩組,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者手術前后高階像差比較

2.5三組患者手術前后BUT和SⅠt比較三組患者手術前后BUT和SⅠt比較差異均有統計學意義(BUT：F組間=42.389，P組間<0.001；F時間=605.732，P時間<0.001；F交互=27.042，P交互<0.001；SⅠt：F組間=32.196，P組間<0.001；F時間=805.943，P時間<0.001；F交互=22.538，P交互<0.001)。三組患者術前BUT和SⅠt比較差異均無統計學意義(P>0.05)；SMILE組術后1、3mo BUT和SⅠt大于其余兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)，WF-LASIK組與LASIK組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患者手術前后BUT和SⅠt比較

2.6三組患者并發癥發生情況比較三組患者并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P=0.679)，見表6。

表6 三組患者并發癥情況比較 例

3討論

LASIK是將角膜當作理想球面予以切削[7]，對于個體化角膜切削術，則在詳細檢查患者眼部屈光狀態以及像差，進行量化之后，設計出個體化切削方案[8]。WF-LASIK屬于個性化手術，其通過虹膜定位技術有效提高了手術定位準確性，不僅可以矯正球鏡以及柱鏡度數，亦能矯正患眼本身或者手術操作造成的高階像差，獲得良好成像質量[9]。SMILE使用飛秒激光技術制作出相應角膜基質內透鏡，接著將其取出，有效改變角膜屈光情況，獲得矯正屈光不正效果[10]。國內外研究表明，SMILE手術操作安全性高，且具有較強可預測性[11-12]。

本研究顯示，三組患者術后UCVA、球鏡、柱鏡、等效球鏡比較差異均無統計學意義，均恢復良好，表明這三種術式均可有效改善屈光不正患者UCVA，獲得良好手術治療效果。現在人們對于屈光不正的治療，不僅重視UCVA的恢復，同時對整體視覺質量也提出了更高要求。像差屬于視覺質量關鍵影響因素，其中低階像差能夠經手術矯正，但是高階像差卻不能通過手術徹底消除，另一方面，手術操作本身亦可形成新高階像差，影響視覺質量[13-14]。考慮到角膜屈光手術主要通過改變患眼角膜屈光的方式，使外界物體在視網膜組織呈現清晰圖像，術后產生的高階像差主要是由角膜本身所致，因此本研究選擇角膜高階像差為主要觀察指標。相關研究表明，LASIK術后一般具有高階像差增加表現，尤其是球差以及彗差，增加程度更明顯[15]。有報道稱，波前像差引導的相應個性化手術，能夠有效矯正患眼與手術操作所致高階像差，從而提高術后視覺質量及效果[16]。本研究發現，三組患者術后高階像差均較手術前增加，并且LASIK組增加程度最顯著；SMILE組患者球差增加較少，WF-LASIK組患者彗差增加較少。正常情況下，角膜前表面表現為從中央至周邊逐漸趨于平坦，該形態有利于將周邊透射進入的光線更好聚焦于視網膜組織，有效減少球差，獲得更好成像質量[17]。LASIK手術切削角膜中央程度大于周邊，能造成術后球差增大；同時準分子激光對眼部周邊角膜進行切削時需要傾斜，導致照射能量密度減小，最終促使彗差增加[18]。WF-LASIK手術在校正眼部本身像差的同時，還能夠減小激光切削所致球差；此外，虹膜定位技術的應用還能夠減小因切削偏心引起的彗差[19]，在上述因素共同作用下，導致其術后高階像差明顯小于LASIK手術。本研究發現，與LASIK術相比，SMILE患者術后高階像差明顯更小。分析原因，SMILE術中采取低負壓技術吸引眼球，確保患者可以一直看到注視燈維持眼球不動，從而避免了眼位偏移造成的影響，并且其切削模式內配備了減小球差程序設計，因此術后增加的球差較小，高階像差增加也較小。以往研究指出，SMILE手術操作在保持角膜完整程度、生物力學角度上具有較大優勢[20]。本研究顯示,SMILE組術后1、3mo BUT和SⅠt明顯大于其余兩組，與上述研究觀點一致，表明SMILE手術具有維持淚膜穩定性與減小干眼發生風險的優勢。臨床認為，交感神經纖維以及三叉神經之中眼神經分支共同支配著角膜，這種神經從角膜邊緣以放射狀形態進入角膜基質，并且從彈力層到達上皮層[21]。對于LASIK手術，其制作角膜瓣并采用準分子激光進行切削時，可切割到角膜里面感覺神經纖維，從而破壞神經反射弧，使得神經末梢相應神經營養因子合成與分泌水平下降，對角膜上皮細胞的營養作用隨之減弱，導致瞬目頻率以及淚液清除率減小，更易出現干眼[22-23]。而SMILE手術沒有制作角膜瓣方面的需求，故從理論上來講，其具有避免術后干眼的作用。

LASIK手術主要步驟是進行角膜瓣的制作，需作較大切口，導致術后角膜具有生物力學穩定性方面的風險，有可能出現角膜瓣并發癥[24]。有研究表明，相較于LASIK術，SMILE術后角膜不良反應更少[25]。對于SMILE手術而言，其整個過程基本均于密閉空間之中操作，因此不良反應少。本研究中，三組患者并發癥發生率比較無差異。可能與本次研究樣本較少、為單中心研究有關。SMILE組患者1例術后眩光，分析原因，該病例暗瞳直徑較大，實施SMILE手術方案時，為了使角膜基質可以保留足夠厚度(以保證手術后角膜良好穩定性)，術中減短了有效光區直徑，而該操作可能導致術后眩光。LASIK組亦有1例產生輕微眩光，主要與超高度近視減短有效光區直徑有關。

綜上，LASIK、WF-LASIK與SMILE治療屈光不正均能取得良好UCVA與屈光度，其中WF-LASIK術后患眼的視覺質量最好，而SMILE術則有利于維持淚膜穩定性，且球差增加較少，臨床可根據患者實際情況合理選擇手術方式。