區域折射型多焦點人工晶狀體植入術后視覺質量誤差分析

楊 靜，陳海波，曾明兵，楊 軍

0引言

科技的發展和社會的進步，極大地促進了眼科相關的儀器設備和材料的更新換代，白內障手術逐漸由復明手術向屈光手術發展，尤其是多焦點人工晶狀體的出現，更是讓患者術后的生活質量得到了質的提升[1]，極大地提高了患者滿意度[2-3]。不同類型的多焦點人工晶狀體可以為患者提供不同視程的視力，同時也有著不同程度的視覺干擾現象[4]，而非對稱性區域折射型多焦點人工晶狀體因其特殊的設計，在為患者提供優越的遠、中、近視力的同時，大大降低了術后的視覺干擾，更容易被患者接受和適應[5-6]。患者術后真實全面的視覺質量檢查一直是臨床醫生關注的重要課題，Itrace是臨床上常用的視覺質量分析儀，本文通過分析區域折射型多焦點人工晶狀體植入術后客觀視覺質量檢查結果，討論光路追跡設計原理的視覺質量分析儀在區域折射型多焦點人工晶狀體植入術后客觀視覺質量檢查分析中存在的誤差。

1對象和方法

1.1對象非隨機同期對照臨床研究。選取2019-01/2020-06在中山大學中山眼科中心海南眼科醫院行白內障超聲乳化摘除術的白內障患者116例180眼進行回顧性分析。根據術中植入的人工晶狀體類型，將患者分為兩組，單焦組(61例96眼)植入Aspira-aA，多焦組(55例84眼)植入LS-313 MF30。納入標準:(1)確診為年齡相關性白內障患者；(2)按照Emery分級，晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)眼軸長度：22～26mm；(4)預計術后角膜散光≤1.0D；(5)Alpha角≤0.5mm，Kappa角≤0.5mm；(6)角膜高階像差≤0.5μm；(7)瞳孔直徑：2.5～6mm。排除標準:(1)合并進行性加重的視網膜疾病；(2)小眼球、超高度近視、瞳孔明顯異常、角膜嚴重病變、嚴重不規則散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶狀體囊膜及懸韌帶明顯異常、大度數交替性斜視等眼部器質疾病及弱視患者等；(3)患有嚴重精神性、心理性疾病[7]。本研究經海南省眼科醫院倫理委員會批準(No.2020-008)，所有患者及家屬均知情同意本研究，并簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前準備：所有患者均行常規全身及眼部專科檢查，排除全身手術禁忌證，除白內障外，排除其他可能影響術后視力的其他眼部疾病。所有患者的眼部生物測量數據均通過IOL Master 700測量獲取，常規使用SRK-T公式進行計算，使用Barrett通用公式進行復核，術后預留屈光度0～-0.25D。手術步驟：手術均由同一位技術嫻熟醫生完成。常規洗眼消毒后，表面麻醉3次，5%聚維酮碘消毒結膜囊，生理鹽水沖洗，2∶30位角膜緣作側切口，前房內注入黏彈劑，11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，居中連續環形撕囊，撕囊口直徑5～5.5mm，水分離，水分層，超聲乳化晶狀體核及軟鞘，I/A抽吸殘余晶狀體皮質，囊袋內注入黏彈劑，囊袋內植入相應的IOL，抽吸黏彈劑，必要時液流噴射法拋光后囊膜，調整IOL居中，水密切口。術后常規給予局部抗炎及預防感染等對癥支持治療。

1.2.2觀察指標術后3mo檢查患者裸眼遠視力(UCDVA)、最佳矯正遠視力(BCDVA)、裸眼中視力(UCIVA)和裸眼近視力(UCNVA)，Itrace進行視覺質量檢查(掃描直徑3mm)，分析指標包括：全眼高階像差(HOAt)，眼內高階像差(HOAi)，角膜高階像差(HOAc)，球差，彗差，三葉草差，斯特列爾比(SR)，調制傳遞函數平均高度(MTF AvgHeight)和晶狀體失調指數(DLI)。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較兩組患者手術均順利完成，術中均植入相應類型人工晶狀體，術后裂隙燈檢查和眼壓檢查均未見明顯異常，兩組患者的年齡、眼軸長度、植入的人工晶狀體度數、術前HOAc、明室和暗室瞳孔直徑和術前角膜散光等資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術后視力比較術后3mo，兩組UCDVA及BCDVA比較，差異均無統計學意義(t=-0.789、-0.815，均P>0.05)；多焦組UCIVA和UCNVA明顯優于單焦組，差異均有統計學意義(t=1.971、3.215，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后視力比較

2.3兩組患者術后3mo視覺質量比較術后3mo，兩組HOAc和球差的比較差異均無統計學意義(t=1.126、-0.995，均P>0.05)。多焦組的HOAt、HOAi、彗差和三葉草差明顯高于單焦組，差異均有統計學意義(t=-2.518、-2.926、-2.859、-3.128，均P<0.05)，見表3。多焦組的SR、MTF AvgHeight和DLI明顯低于單焦組，差異均有統計學意義(t=2.8537、2.014、3.292，均P<0.05)，見表4。

表3 兩組術后高階像差比較

表4 兩組術后客觀視覺質量指標比較

術后3mo，兩組角膜源性視網膜E字視標清晰度無明顯差別，而由眼內因素和綜合因素(角膜和眼內因素)模擬的視網膜E字視標，單焦組比多焦組清晰，見圖1、2。多焦組患者的視網膜點陣(RSD)圖顯示，當附加+3D球鏡后，邊緣彗差和三葉草差明顯增加，見圖3。單焦組眼內、角膜及全眼MTF曲線走勢平緩，曲線下面積大，見圖4；多焦組眼內MTF曲線低平，下降快，曲線下面積小，和全眼MTF曲線走勢基本一致，而角膜MTF曲線走勢平緩，曲線下面積大，見圖5。點擴散函數(PSF)曲線顯示，單焦組眼內和全眼視網膜點陣圖清晰集中(圖6)；多焦組患者眼內和全眼視網膜點陣圖彌散模糊(圖7)，兩組角膜視網膜點陣圖均較清晰。

圖1 單焦組患者視網膜E字視標圖。

圖2 多焦組患者視網膜E字視標圖。

圖3 多焦組患者RSD圖。

圖4 單焦組MTF曲線。

圖5 多焦組MTF曲線。

圖6 單焦組PSF曲線。

圖7 多焦組PSF曲線。

3討論

白內障超聲乳化摘除聯合多焦點人工晶狀體植入為白內障患者提供了高質量的遠中近視力，極大提高了患者的生活質量[8]。目前，主流的多焦點人工晶狀體包括折射型、衍射型、折衍結合型以及景深延長型人工晶狀體，均有各自的優缺點[9-10]。其中，LS-313 MF30為非球面零球差設計的區域折射型多焦點人工晶狀體，視近區附加+3.0D球鏡，使用簡單的折射原理，最小化的光能損失，實現復雜的多焦成像。術后良好的對比敏感度，極低的光學干擾，以及舒適的遠、中、近距離連續視程，讓患者日常生活實現完全脫鏡，在臨床中被廣泛應用[11-12]，此類型人工晶狀體植入術后患者的視覺質量也越來越受到臨床醫生的關注，其中MTF、PSF以及SR均是評價客觀視覺質量的重要指標[13-14]。

大量研究證明[15]，由于LS-313 MF30附加+3.0D球鏡，所以可以為患者提供優越的近視力，同時，由于遠近焦點中間區域形成的焦斑也可以被患者清楚識別，所以還可以為患者提供一定的中間視力。本研究發現，多焦組患者術后3mo，中、近視力比單焦組好，而遠視力和單焦組比較，無明顯差別，所有患者均主訴視力比術前明顯提高，除2例患者主訴夜晚有光暈現象外，其余患者均未主訴有明顯的視覺干擾現象。因此，區域折射型多焦點人工晶狀體可以在不影響遠視力的同時，為患者提供卓越的中近視力，這和其他研究結果一致。

既往研究報道[12]，植入LS-313 MF30后，患者眼內像差，尤其是彗差和三葉草差較單焦點人工晶狀體植入術后明顯增高，對比敏感度下降，所以，雖然LS-313 MF30可以提供遠中近全程視力，但是術后患者視覺質量比單焦組差，本研究也發現，多焦組術后像差(彗差和三葉草差)高于單焦點組，SR值和MTF AvHeight低于單焦組，這和其他文獻報道是一致的。但是，從多焦組患者術后的視網膜E字視標圖發現，全眼和眼內模擬E字視標模糊程度一致，而角膜源性模擬E字視標清晰；MTF曲線中眼內曲線低平，下降快，和全眼曲線走勢基本一致，而角膜源性曲線走勢平緩，曲線下面積高；PSF曲線顯示，多焦組眼內和全眼視網膜點陣圖彌散模糊。甚至發現，在晶狀體混濁程度相對較輕的白內障患者中，以上指標術后結果差于術前，但在術后隨訪中，患者主訴術后視物比術前明顯改善，主觀感覺與客觀檢查結果明顯不符。

盡管本研究和既往研究都顯示[14]，多焦組客觀視覺質量檢查的各項指標都要差于單焦組，但是，作者認為多焦組術后客觀視覺質量的檢查結果可能不能體現患者真實的視覺質量，檢查結果可能存在誤差，因為所有指標均表明，全眼的視覺質量和眼內結果一致，即患者術后客觀視覺質量不理想主要是由人工晶狀體的設計造成的。Itrace視覺質量分析儀具有分離像差的功能，可以將全眼像差分離為角膜源性像差和眼內像差，本研究發現，術后3mo，兩組間角膜源性像差比較無明顯差異，而多焦組眼內像差明顯高于單焦點組，在像差組成中，兩組間球差無明顯區別，而彗差和三葉草差多焦組明顯高于單焦組。從RSD圖中發現，當附加+3.0D球鏡時，視網膜點陣圖出現了明顯的彗差和三葉草差，這也解釋了人工晶狀體的設計本身會導致像差的增加。LS-313 MF30屬于非對稱性區域設計的多焦人工晶狀體，分為上下兩個平面分別用于視遠和視近，其中視近平面在視遠度數的基礎上附加了+3.0D球鏡，中間有一定區域的過渡區，不參與光線的會聚。而Itrace視覺質量分析儀的工作原理是發射激光光線到視網膜，通過分析實際成像和理想成像的位移得出像差，因此，在使用這種工作原理的像差儀測量區域折射型多焦點人工晶狀體時可能出現比較大的誤差，分析原因可能有：(1)激光光線在通過瞳孔區時，同時經過了人工晶狀體的視遠區和視近區，光線經過不同程度的折射后必然會形成兩個不同的焦點，即像的位移增加，儀器認定為像差增加；(2)激光光線經過上下兩個屈光面形成兩個不同的焦點，儀器認定為人工晶狀體出現了傾斜，導致像差增加；(3)由于人工晶狀體過渡區沒有屈光度，通過該區域的光線無法會聚成焦點，也可能導致像差的增加[15]。

本研究也存在一定的局限性：(1)由于目前臨床上缺乏針對此類問題的調查問卷表，所以，此次研究沒有對患者術后主觀視覺質量進行問卷調查分析統計，如果能夠對患者主觀視覺質量和客觀視覺質量進行對照分析，更能證明客觀視覺質量檢查結果的誤差所在；(2)本研究中只分析3mm瞳孔直徑范圍內的像差值，因為作者認為，日常生活中有效瞳孔范圍內的像差對患者影響更大，但如果能夠對5mm瞳孔直徑內的像差也進行統計分析，結果會更加全面，對患者夜間視覺質量分析會有更多參考價值；(3)本研究樣本量有限,結果可能存在偏差。

綜上所述，研究認為區域折射型多焦點人工晶狀體可以為患者提供優越的遠中近視力，光路追跡這一類設計原理的視覺質量分析儀在對非對稱區域折射型多焦點人工晶狀體視覺質量進行檢查分析時可能存在誤差，人工晶狀體設計本身可能導致了術后像差的增加和客觀視覺質量的降低。隨著多焦點人工晶狀體的普及，臨床上急需能夠真正測量該類型人工晶狀體視覺質量的視覺質量分析儀。