糖尿病患者白內障術后后囊膜混濁的臨床研究

李何歡，趙美玲，高 雪，楊云鵬，劉文霞，姜霄暉

0引言

糖尿病是以高血糖水平為特征的多系統代謝性疾病，可導致多種眼部并發癥，如糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病性視乳頭病變、青光眼、白內障和眼表疾病等[1-2]。糖尿病患者白內障的發生率和進展都有所升高[3-4]，越來越多的證據表明，糖尿病的持續時間和血糖控制水平是糖尿病性白內障形成的最重要的危險因素[5-6]。后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內障超聲乳化吸除術后最常見的遠期并發癥，是造成糖尿病患者白內障術后低視力的最常見原因之一[7]。本研究旨在通過對比糖尿病患者與非糖尿病患者白內障術后PCO的發生率及混濁程度，以期探究糖尿病與PCO發生之間的關系。同時分析糖尿病患者術前糖尿病病程、血糖控制水平、是否存在DR等全身及眼部因素是否影響PCO的發生，為臨床工作提供指導性建議。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2016-04/08于青島市市立醫院行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術(Phaco+IOL)的白內障患者182例203眼的臨床資料，根據術前是否合并糖尿病分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(非DM組)。DM組患者90例98眼，其中男50例，女40例；年齡68.26±9.481歲；右眼45眼，左眼53眼；術前眼軸23.89±0.723mm，糖尿病病程10.65±5.379a，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.07%±0.772%，合并DR者38眼。非DM組患者92例105眼，其中男52例，女40例；年齡69.04±10.061歲；右眼48眼，左眼57眼；術前眼軸23.79±0.664mm。兩組患者性別、年齡、眼別、術前眼軸差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進行，經倫理委員會審批通過。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.1.1納入標準(1)術前各項眼科及全身檢查符合行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術要求；(2)白內障手術順利，術中無虹膜損傷、后囊破裂等并發癥，無角膜水腫、高眼壓、眼內炎等并發癥；(3)糖尿病患者均由內分泌科確診為2型糖尿病，術前無DR或合并非增生期DR；(4)術前眼軸長度 22.0～26.0mm。

1.1.2排除標準(1)患有葡萄膜炎、角膜病、高度近視、青光眼和視網膜脫離等眼部疾病；(2)眼部外傷史、內眼手術史；(3)合并增生期DR；(4)患有免疫性疾病及其他除2型糖尿病之外的全身嚴重疾病者；(5)無法配合檢查者；(6)收集所需臨床資料不完整者。

1.2方法

1.2.1手術方法白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術均由同一經驗豐富的手術醫生完成，并植入同一類型及材料人工晶狀體(AO人工晶狀體)于囊袋內，且均在同一臺手術顯微鏡下應用同一臺超聲乳化儀進行手術。所有患者術前均給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳至6～8mm。奧布卡因滴眼液點術眼進行表面麻醉。進行眼科常規消毒手術野，包無菌頭巾，鋪無菌手術洞巾，粘貼手術薄膜，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊及角膜表面至清潔。15°穿刺刀于3∶00位角鞏膜緣做側切口，2.8mm穿刺刀于10∶00位角鞏膜緣穿刺進入前房，前房內注入黏彈劑適量填充。撕囊鑷連續環形撕除中央部前囊膜直徑約6mm。水分離晶狀體核至核與囊膜完全分離。3∶00位切口進入碎核器，輔助劈裂晶狀體核，超聲乳化并吸除晶狀體核碎塊至干凈。雙腔注吸頭吸除囊袋殘留皮質。行周邊前囊膜及后囊膜拋光，前房及囊袋內注入適量黏彈劑填充。推注器將折疊人工晶狀體植入囊袋，調整人工晶狀體。沖洗前房內黏彈劑至干凈。水密角膜切口，檢查切口無滲漏。妥布霉素地塞米松眼膏包術眼，加蓋眼盾包扎術眼，手術完畢。次日給予術眼清潔換藥，應用抗生素滴眼液局部點眼預防感染。

1.2.2觀察指標收集納入患者的年齡、性別、眼別、眼軸等一般資料，術前對患眼進行詳細的評估，按照DR國際臨床分級標準(2002年)評估是否合并DR/非增生期DR，術前1d抽取空腹靜脈血檢測術前HbA1c水平，并分別于術后12、18、24、30mo評估納入患者PCO的發生及分級情況。

PCO的診斷及分級標準：PCO的診斷及分級均由同一醫師采用裂隙燈和+90D前置鏡評價，分級標準：(1)0級：后囊膜無混濁，眼底清晰可見；(2)1級：后囊膜輕度混濁，眼底欠清，尚可見視乳頭；(3)2級：后囊膜中度混濁，眼底僅可模糊分辨視乳頭和視網膜中央動、靜脈主干；(4)3級：后囊膜重度混濁，眼底難以分辨組織結構或僅見紅光反射。1級及以上定義為PCO[8]。

2結果

表1 DM組與非DM組患者白內障術后PCO發生率比較 眼(%)

表2 DM組與非DM組患者白內障術后PCO發生率比較廣義估計方程分析結果

表3 DM組與非DM組患者白內障術后PCO分級比較 (0級/1級/2級/3級，眼)

表4 DM組與非DM組患者白內障術后PCO分級程度比較廣義估計方程分析結果

2.2DM患者白內障術后發生PCO的相關因素分析將納入的DM患者90例98眼按照白內障術后30mo是否發生PCO分為PCO組(24例26眼)和非PCO組(66例72眼)。兩組患者年齡、性別、眼別、術前眼軸比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。PCO組糖尿病病程平均13.88±4.991a，非PCO組糖尿病病程平均9.49±5.055a，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。PCO組術前HbA1c水平為7.27%±0.783%，非PCO組術前HbA1c水平為6.99%±0.759%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。PCO組術前存在DR者16眼(61.5%)，非PCO組術前存在DR者22眼(30.6%)，兩組差異有統計學意義(P=0.005)，見表5。

表5 DM患者的一般資料

為進一步研究DM患者術前糖尿病病程、HbA1c水平以及是否存在DR對白內障術后PCO發生的影響，將PCO組和非PCO組患者根據糖尿病病程(≤10a、>10a)、HbA1c水平(≤7%、>7%)、DR(無、有)進行分組，兩組患者術前糖尿病病程、存在DR情況差異均有統計學意義(P<0.05)，術前HbA1c水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。以發生PCO為因變量，術前糖尿病病程、HbA1c水平、是否存在DR為自變量進行多因素Logistic回歸分析篩選危險因素，結果顯示，術前糖尿病病程>10a(OR=3.216，P=0.023)、術前存在DR(OR=2.972，P=0.032)是影響PCO發生的危險因素，見表7。

表6 DM患者白內障術后發生PCO的單因素分析結果 眼(%)

表7 DM患者白內障術后發生PCO的多因素分析結果

3討論

PCO是白內障術后最常見的并發癥之一，會導致患者術后恢復的視力再次下降，植入具有鋒利光學邊緣的人工晶狀體，以機械地防止PCO的形成是較為有效的方法[7，9]。但是，術后PCO仍無法避免，據報道，20%～40%的患者在術后2～5a出現由PCO引起的視力下降[10]。研究表明晶狀體上皮細胞增殖與術后血-房水屏障的破壞之間存在顯著相關性[11]。同時，有研究表明，手術侵入和與人工晶狀體接觸可刺激晶狀體殘余上皮細胞產生白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子β(TGF-β)等細胞因子，這些細胞因子通過自分泌或旁分泌的形式影響上皮細胞，誘導膠原蛋白的產生和纖維的增殖，是促進PCO發生發展的另一個重要原因。糖尿病是一種復雜的代謝紊亂，患者長期處于高血糖狀態，存在血-房水屏障功能的惡化，會導致眼內微環境改變，更容易發生與手術侵犯相關的屏障損傷，這可能會影響術后PCO的發生[12]。

本研究發現，糖尿病患者白內障術后PCO各時間點的發生率均高于非糖尿病患者。隨著隨訪時間的延長，糖尿病和非糖尿病患者PCO程度均逐漸加重，且糖尿病患者各時間點的混濁程度均重于非糖尿病患者。表明糖尿病在PCO的發生發展過程中起到了促進作用。Praveen等[13]和施雨萌等[14]研究發現，糖尿病患者和非糖尿病患者在白內障手術后都出現了相似程度的PCO，二者之間差異無統計學意義，但術后12mo糖尿病患者與非糖尿病患者相比有更高程度的PCO。Ebihara等[15]研究發現白內障術后3mo PCO程度在糖尿病與非糖尿病患者間比較無顯著性差異，但在術后6、12mo時，糖尿病患者PCO程度明顯高于非糖尿病患者。另外，國內學者也進行了相關研究，發現2型糖尿病是影響PCO發生的重要因素，并且糖尿病患者PCO的發生程度較重[16-17]，表明糖尿病是PCO發生的危險因素之一[18]。劉婕等[19]對白內障患者術后PCO的發生情況進行研究發現糖尿病是白內障術后PCO的影響因素。這些研究結果與本研究結果基本一致。但是，也有研究與本研究結果相矛盾。Nekolová等[20]報道白內障術后7a，糖尿病患者與非糖尿病患者發生PCO的程度以及Nd∶YAG激光后囊膜切開術的發生率無顯著性差異。Elgohary等[21]評估了術后4a內非糖尿病患者和糖尿病患者行Nd∶YAG激光后囊膜切開術的發生率，發現糖尿病患者PCO行Nd∶YAG激光后囊膜切開術的發生率低于非糖尿病患者。在進行白內障手術時，糖尿病患者血-房水屏障通透性增加[22]；血液中纖維蛋白、免疫球蛋白等大分子蛋白進入前房并在房水中合成，前列腺素、緩激肽等炎性因子大量釋放[23]。而房水中的前列腺素E2濃度升高，會進一步加重血-房水屏障損傷，使房水中蛋白濃度升高[15]，引起殘余晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells，LECs)增殖與膠原蛋白的生成增加，促進PCO 的發生。糖尿病患者術前就存在血-房水屏障功能的惡化，更容易受到手術侵入引起的屏障損傷的影響，從而加速加重PCO 的發生及發展。與上述研究相比，本研究縮短了觀察時間，術后較早一段時間內，患者對視力變化的敏感度及要求較高，盡早發現PCO，及時行相應處理，對提高患者的視力具有重要的臨床意義。

糖尿病是白內障的一個重要危險因素[3，24]。在以往研究報告中，糖尿病病程長、臨床診斷時年齡偏大、視網膜病變、血糖控制不良等因素被報道為糖尿病患者發生白內障的危險因素[25-27]。因此本研究對糖尿病患者進行了進一步分析，結果表明，發生PCO的糖尿病患者糖尿病病程長于未發生PCO患者的病程，且糖尿病病程>10a是糖尿病患者發生PCO的危險因素。這與Praveen等[13]研究結果一致，他們研究發現糖尿病病程每增加1a，PCO的發生率平均增加1%。然而，另一項研究發現糖尿病患者的病程或視網膜病變及分期與是否行Nd∶YAG激光后囊膜切開術之間沒有關聯[21]。同時，本研究發現糖尿病患者術前合并DR是PCO發生的危險因素之一。這與楊廣宇等[28]研究結果一致，他們發現伴有增生期DR的糖尿病患者白內障術后PCO的發生情況更加嚴重，而不伴DR及伴非增生期DR的糖尿病患者PCO發生程度較輕。國外有研究發現，在不同程度的DR患者中，PCO的平均發生率在4a內均有所增加，然而，DR的分級與PCO的發展無關[13]。據以往研究報道，隨著糖尿病病程的延長和DR的進展，血-房水屏障損傷明顯增加。另有研究發現，存在DR的患者房水中可檢測到更多的蛋白和細胞的滲漏，同時這些滲漏程度與糖尿病病程相關[29]。由此我們認為，糖尿病病程的延長以及DR的存在，使糖尿病患者的血-房水屏障破壞更為嚴重，術前糖尿病病程長、術前存在DR的糖尿病患者中，刺激LECs增殖的化學介質可能大量存在，從而可能導致更大程度的PCO。

長期高血糖狀態是糖尿病患者發生眼部乃至全身并發癥的主要原因。臨床中普遍應用HbA1c作為評價患者血糖控制情況的重要指標，因為HbA1c反映機體近3mo的血糖水平[30]。本研究發現，白內障術后發生PCO的糖尿病患者術前HbA1c水平普遍高于未發生PCO的患者，但是其差異不具有統計學意義。這與Hayashi等[31]研究結果一致。這可能提示，白內障手術時糖尿病患者的HbA1c水平代表短期的血糖控制水平，對白內障術后PCO的發生發展影響不大。但是長期的血糖控制對于糖尿病患者來說仍是一個重點問題，多項研究發現高血糖可能影響PCO的發生。丁文君等[23]研究發現，相對于正常血糖狀態，高血糖下PCO的形成隨時間推移逐漸加重，表明高血糖可能加重PCO的形成。楊玉潔等[32]發現高血糖狀態下房水中炎癥因子IL-6的含量升高，從而可能促進了糖尿病患者 PCO的發生發展。因此，長期良好的血糖控制對減輕糖尿病患者PCO的發生發展有重要意義。

總之，本研究發現糖尿病患者白內障術后PCO的發生率高于非糖尿病患者，并且混濁程度較重。糖尿病患者術前糖尿病病程、術前存在DR是影響PCO發生的危險因素。這些結果能幫助臨床工作者合理評估糖尿病與PCO 之間的關系，為以后的臨床工作提供指導性建議。