PPV聯合內界膜翻轉覆蓋或填塞術治療大底徑特發性黃斑裂孔

熊勇群，黃進渠，吳涵夫，李東潔，張貴華

0引言

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是黃斑區視網膜神經上皮層的局限性全層缺損，可引起嚴重的視力下降，IMH有大約2/3患者為女性，80%患者單眼發病[1]，且發病率將隨著年齡增加而增加[2]，中國人群的IMH發病率約為0.16%[3]。玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)聯合內界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除術是當前治療IMH最常用的手術方式。由ILM剝除術衍生出ILM翻轉覆蓋術在解除牽引力的同時為神經膠質細胞的增生提供支架，提高了裂孔閉合率[4]，而PPV聯合ILM填塞術在大底徑黃斑裂孔的治療中也取得了良好的效果[5]，兩種術式在治療大底徑黃斑裂孔時有較高裂孔閉合率。有研究報道，對于裂孔底徑較大時，裂孔閉合率及預后相對較差[4,6-11]。黃志堅等[12]比較了PPV聯合ILM翻轉覆蓋和PPV聯合ILM填塞治療平均直徑630～699μm的IMH的療效，發現兩者術后閉合率高，術后視力兩者沒有差異。最近研究顯示裂孔底徑大于1 000μm時，裂孔閉合率更低[7,11]，而PPV聯合ILM翻轉覆蓋或PPV聯合ILM填塞在治療裂孔底徑大于1 000μm的IMH的有效性及安全性尚不明確。再者，哪些因素與術后視力相關，目前仍不清楚。所以本研究比較PPV聯合ILM翻轉覆蓋和PPV聯合ILM填塞治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預后的相關性因素。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2018-01/2020-12在汕頭國際眼科中心就診的IMH底徑大于1 000μm的56例患者57眼作為研究對象,其中男14例14眼，女42例43眼，年齡44～77(平均65.40±1.00)歲。根據手術方式的不同分為2組，其中PPV聯合ILM翻轉覆蓋組30例30眼(組1)，PPV聯合ILM填塞組26例27眼(組2)。納入標準：首次就診診斷為IMH且裂孔底徑大于1 000μm的患者。排除標準：(1)既往接受過玻璃體視網膜手術；(2)合并糖尿病視網膜病變；(3)合并青光眼；(4)合并黃斑變性；(5)合并玻璃體出血及視網膜脫離；(6)合并病理性近視；(7)外傷性黃斑裂孔等疾病患者；(8)全身情況差無法配合手術者；(9)術中ILM脫落，導致無法行ILM翻轉覆蓋或填塞術的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經汕頭國際眼科中心倫理委員會批準，患者自愿接受相關檢查和手術方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均采用白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入聯合23G PPV，核心玻璃體切除后行人工玻璃體后脫離，切除周邊及后部玻璃體，注入1mg/mL吲哚菁綠0.2mL染色ILM 1min。組1使用眼內鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，保留裂孔上方約1PD的ILM翻轉覆蓋于黃斑裂孔處；組2使用眼內鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，修剪剝除的ILM，將大小約1PD的ILM填塞于裂孔處。兩組患者氣液交換后玻璃體腔保留過濾空氣，術后俯臥位3～5d。手術全部由一位經驗豐富的手術醫師完成。

1.2.2檢查指標所有患者治療前均完善相關眼科檢查，包括雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前段檢查、前置鏡下眼底檢查、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和眼軸測量。術后1wk復查術眼BCVA，術后1mo術眼進行BCVA及OCT檢查。BCVA由同一位驗光師采用國際標準視力表進行檢查，轉換為最小分辨角對數視力(LogMAR)進行記錄。OCT掃描以黃斑中心凹為中心，掃描深度2.2mm，掃描范圍為6mm×6mm，圖像像素為512×128，由同一位經驗豐富的醫師按操作規范完成，記錄IMH患者底部最大直徑。觀察黃斑裂孔閉合情況，將裂孔關閉、黃斑中心凹神經上皮層完整記為1型閉合；將黃斑中心凹神經上皮層缺損，裂孔邊緣與色素上皮層貼附記為2型閉合[13]。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較兩組患者治療前性別、眼別、年齡、病程、裂孔底徑、BCVA及眼軸長度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者術前計數資料比較

2.2兩組患者裂孔閉合率比較組1患者裂孔閉合率為97%(29/30)，其中1型閉合為80%(24/30)，見圖1；組1一例75歲女性患者術后黃斑裂孔未閉合，可能與其頸椎病史未能堅持俯臥位有關。組2患者裂孔閉合率為100%(27/27)，其中1型閉合為78%(21/27)，見圖2。兩組患者裂孔閉合率的比較差異無統計學意義(P=0.99)，1型閉合率差異也無統計學意義(χ2=0.04，P=0.84)。

圖1 組1術前術后對比圖 A：術前OCT圖像，可見黃斑區全層裂孔，裂孔底徑為1 153μm；B：行PPV聯合ILM翻轉覆蓋術后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經上皮層厚度為83μm。

圖2 組2術前術后對比圖 A：術前OCT圖像，可見黃斑區全層裂孔，裂孔底徑為1 215μm；B：行PPV聯合ILM填塞術后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經上皮層厚度為77μm。

2.3兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者BCVA均較術前改善，總體比較差異有統計學意義(F時間=27.25，P時間<0.01；F組間=19.42，P組間<0.01；F時間×組間=0.79，P時間×組間=0.045)。兩組患者術后1wk，1mo BCVA均優于術前(均P<0.01)，術后1wk時，組1患者BCVA優于組2，差異無統計學意義(t=-1.85，P=0.07)；術后1mo時，組1患者BCVA優于組2，差異有統計學意義(t=-2.20，P=0.03)，見表3。

表3 兩組患者術前術后BCVA比較

2.4兩組患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度比較組1的1型閉合患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度為113.54±80.04μm，組2的1型閉合患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度為104.33±70.32μm，兩組比較差異無統計學意義(t=0.407，P=0.69)。

2.5患者術后BCVA相關性分析術后1mo患者BCVA與裂孔底徑及術前BCVA呈正相關(r=0.435、0.440，P=0.004、0.001)。術后1mo患者BCVA與年齡、眼軸、病程、術后1mo中心凹神經上皮層厚度無相關性(r=0.163、-0.114、0.184、-0.148，P=0.225、0.458、0.171、0.332)。

2.6兩組患者手術安全性及并發癥比較兩組患者在術中及術后均未出現視網膜脫離及視網膜裂孔等并發癥。

3討論

黃斑裂孔早期癥狀不明顯，隨著疾病的發展可出現嚴重的視力下降及視物變形，部分難治性黃斑裂孔預后較差[14]。Salter等[7]使用PPV聯合ILM剝除治療153例黃斑裂孔，發現當裂孔底徑大于1 000μm時，裂孔閉合率為81%。Unsal等[8]發現，裂孔底徑與手術預后有強相關性。故本研究試圖從黃斑裂孔底徑入手，研究對比PPV聯合ILM翻轉覆蓋及ILM填塞術治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預后的相關性因素。

2010年Michalewska等[4]首次報道使用PPV聯合ILM翻轉覆蓋治療黃斑裂孔，翻轉后的ILM可作為支架誘導神經膠質細胞增殖填補裂孔，促進裂孔愈合，且膠質細胞的增生為光感受器細胞向中心凹移動提供了可能[15]。一項單臂實驗的Meta分析發現ILM翻轉覆蓋術后黃斑裂孔閉合率高達95%，視力改善率高達75%[16]。田磊等[17]研究表明，PPV聯合ILM翻轉覆蓋可提高裂孔閉合率，獲得更高的手術成功率。Morizane等[18]在2014年首先應用ILM填塞術治療黃斑裂孔，該術式將部分ILM填塞入黃斑裂孔內，裂孔內的ILM促進中心凹的重構，從而促進裂孔閉合，提高裂孔閉合率。本研究結果顯示對于底徑大于1 000μm的IMH患者，PPV聯合ILM翻轉覆蓋和ILM填塞治療IMH的閉合率均在96%以上，而ILM填塞的裂孔閉合率高于ILM翻轉覆蓋，但差異無統計學意義。兩組患者術后1wk，1mo的BCVA均較術前有提高，差異有統計學意義。且PPV聯合ILM翻轉覆蓋術后1mo的BCVA好于ILM填塞組患者，差異有統計學意義，這可能與ILM填塞術式操作難度較大，術中可能對視網膜造成機械性損傷有關[19]，且填塞于黃斑裂孔內的ILM可能阻礙了神經膠質細胞的移動修復。黃志堅等[12]比較了PPV聯合ILM翻轉覆蓋或ILM填塞治療平均直徑630～699μm IMH的療效，共納入24例病例，每組12例，觀察6mo。結果表明，兩組裂孔閉合率差異無統計學意義，術后視力均較術前提高，與本研究結果類似。而術后6mo時，ILM翻轉覆蓋組術后視力高于ILM填塞組，差異無統計學意義。這與我們不同，可能原因是本研究選取患者與其不同，可能說明對于大底徑IMH，PPV聯合ILM翻轉覆蓋術術后視力可能優于PPV聯合ILM填塞。這需要進一步更大樣本及隨訪時間更長的研究來證明。黃志堅等[12]還認為ILM覆蓋術式可能更利于黃斑裂孔的自然愈合，有利于外層視網膜結構的恢復，也可能與翻轉覆蓋后視網膜的向心運動、中心凹結構重建后的小凹輪廓較好，帶來視功能的改善有關[20]。

本研究結果顯示，患者術后1mo的BCVA與術前BCVA呈正相關，與夏紅和等[21]的研究結果一致。術后1mo的BCVA與年齡及病程無關，可能與術后患者神經上皮層的修復有關。患者術后1mo的BCVA與裂孔底徑呈正相關，即裂孔底徑越大，視力預后越差，與Tirelli等[9]研究結果相符，可認為裂孔底徑是判斷IMH預后的依據之一，為臨床診療提供參考依據。原因可能是IMH底徑代表視網膜神經上皮層的脫離范圍，底徑越大引起視網膜組織缺失的可能性越大，因此與患眼視力預后可能相關[6]。既往研究顯示，IMH術后視力與術后黃斑區視網膜厚度有關[22-23]，本研究中，兩組術后1mo患者中心凹神經上皮層厚度差異無統計學意義，且與術后1mo的BCVA無相關性，可能與術后觀察時間較短、手術操作損傷及術后炎癥反應致視網膜水腫增厚有關[24]。但本研究觀察時間較短，尚需更大樣本、多中心、延長隨訪期限的前瞻性研究結果加以證實。

本研究比較了PPV聯合ILM翻轉覆蓋及ILM填塞治療大底徑黃斑裂孔時的療效及安全性，并對術后視力進行相關性分析，發現兩種術式裂孔閉合率較高，但ILM翻轉覆蓋組術后視力優于ILM填塞組；術后視力與黃斑裂孔底徑及術前視力呈正相關，裂孔底徑可作為臨床判斷預后的依據之一。

表2 兩組患者術前計量資料比較