圍手術期同視機訓練對恒定性外斜視患者術后視功能重建的影響

李 橋

0引言

恒定性外斜視[1]外斜角大而穩定，在各類共同性外斜視中占32.1%，一部分發生在幼年期，一部分發生在成年期，由間歇性外斜視失代償轉變成恒定性外斜視。原因不確切，主要的原因是集合和分開之間的平衡失調以及機械和解剖因素造成，往往無雙眼同時視、融合以及立體視三級視功能[2]。目前治療主要是手術矯正眼位，恢復已經破壞的視功能比較困難，尤其對于大齡兒童(>12歲)和成人，而術后視功能的恢復明顯有助于生活質量的提高[3]。本文通過對恒定性外斜視成人和大齡兒童患者圍手術期同視機閃爍訓練，觀察訓練對斜視矯正術后雙眼視功能重建的影響。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。選取2017-01/2021-03于我院眼科接受手術治療的68例136眼手術成功的恒定性外斜視患者作為本次研究對象。納入標準：(1)年齡>12歲的大齡兒童以及成年人；(2)恒定性外斜視；(3)無雙眼同時視和融合立體視功能；(4)雙眼視力基本平衡。排除標準：(1)合并垂直斜視的患者；(2)有眼肌麻痹因素及眼球運動障礙；(3)有斜肌亢進或減弱；(4)有A-V綜合征及分離性垂直偏斜(DVD)；(5)有眼球震顫。根據是否給予圍手術期同視機閃爍訓練，將其分為A組(同視機閃爍訓練)35例70眼，B組(無同視機閃爍訓練)33例66眼。A組患者年齡為13～62(平均29.34±12.72)歲，男19例38眼，女16例32眼；B組患者年齡為17～56(平均30.12±8.75)歲，男13例26眼，女20例40眼。本研究所有患者簽署了知情同意書，并通過了醫院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1檢查所有患者術前均進行全面眼科檢查：裂隙燈、直接檢眼鏡排除眼部實質性病變。每一位患者均常規進行裸眼視力檢查，用復方托吡卡胺滴眼液進行睫狀肌麻痹散瞳，并進行散瞳檢影驗光，配戴眼鏡。斜視度檢查：術前應用三棱鏡加交替遮蓋法分別檢查所有患者33cm(視近)以及6m(視遠)的斜視度。存在屈光不正的患者均在配戴眼鏡下進行遠近斜視度以及A-V綜合征的測量。同視機檢查：同視機檢查患者的雙眼同時視功能、融合功能以及立體視三級視功能。Ⅰ級為是同時視功能，患者能夠看到汽車進入門內時具備同時視功能；Ⅱ級是融合功能，患者在一定范圍內能夠看到一只兔子，有花有尾巴；Ⅲ級為遠立體視功能，患者能夠看到標注不同數字圖形的遠近分布情況。應用Titmus立體圖譜檢測患者的近立體視。A組患者在術前和術后進行同視機閃爍訓練，每日2～3次，每次5～10min，共3～4d。選用同時知覺畫片：汽車和房子。把兩側鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，變化方式以同時點滅方式進行。自動閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。若存在一眼為抑制眼(一般為常斜眼)，抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣有利于脫抑制。若雙眼為交替斜視，兩眼前的畫片亮度一致。

1.2.2手術設計所有患者的手術均由同一醫生完成。手術量設計參照患者術前的遠、近斜視度，予單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術，或者雙眼外直肌后徙，或者一眼內直肌縮短術聯合雙眼外直肌后徙術。

1.2.3效果評價術后共隨訪1mo，檢測術后1mo患者的殘余斜視度，遠近殘余斜視度在-10Δ～+8Δ范圍內，遠近斜視度差異≤10Δ的視為手術成功，殘余斜視度大于+8Δ的是過矯，殘余斜視度>-10Δ的是欠矯。同視機測量三級功能，記錄自覺及他覺斜視度，有融合則記錄為存在雙眼融合功能及范圍。同視機測量遠立體視功能，Titmus查近立體功能，≤100″為正常，近立體視功能與遠立體視功能中只要有一項存在則記為“有”，若兩項都沒有則記為“無”。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較A組患者與B組患者的性別、年齡、術前遠近斜視度相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前同視機檢查所有患者均為同側復視或者單眼抑制，無同時視功能、融合功能和立體視功能。

表1 兩組患者性別、年齡、術前斜視度的比較

2.2兩組患者視功能的比較A組患者術前同視機檢查，自覺：單眼抑制，或者同側復視，他覺斜視角-20°～-47°，無融合和立體視功能。B組患者術前同視機檢查，自覺：單眼抑制，或者同側復視，他覺斜視角-20°～-48°，無融合和立體視功能。術后A組患者具有同時視功能、融合功能、立體視功能的例數占比分別為54%、54%、43%，術后B組患者的同時視功能、融合功能、立體視功能的例數占比分別為27%、27%、15%，兩組比較差異均有統計學意義(χ2=5.117、5.117、6.280，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后的視功能比較 例(%)

3討論

人類立體視功能的產生有諸多必要條件，雙眼平行的視覺方向是基礎。斜視后雙眼的視覺方向不平行，從而導致雙眼視覺功能破壞；同時雙眼視覺功能的喪失也意味著中樞對眼位的控制能力變差，進而促進斜視的發展。早期的動物實驗上發現斜視和單眼剝奪的貓腦視覺神經元的變化[4]，Zhu等[5]研究斜視患者功能核磁共振(MRI)發現初級視皮層有功能連通異常，可能是斜視患者的融合和立體視功能受損的病理機制。

斜視的主要治療方法是手術，術后患者可以達到雙眼正位，多位學者認為共同性斜視患者立體視的改善得益于術后眼位的矯正，術后正位是立體視改善的首要條件[6-8]。但很多患者的雙眼視覺功能術后并未恢復，一些患者還會由于雙眼視覺功能的異常導致短期內斜視復發。因此，斜視的治療不僅是手術達到雙眼正位，術后雙眼視功能的建立也同樣重要。功能性治愈，即恢復雙眼視功能，對于患者的生活學習來說至關重要[9]，尤其在降低斜視的復發率，提高手術的遠期成功率有重要的作用。

恒定性外斜視患者一部分幼年發病，幼年發病未及時矯正者，對患者的雙眼視功能造成極大的影響，甚至使雙眼視功能完全喪失，大多數患者成年后功能性治愈的比較困難?；謴鸵暪δ苁切币曋委煹慕K極目標。人類大腦終生具有可塑性，如在術后雙眼正位的情況下及時加以適當訓練，幫助患者更好地恢復雙眼視覺功能，加強大腦對雙眼眼位的控制力，更好地保持術后雙眼正位。有學者應用雙眼視覺訓練在間歇性外斜視術后的患者，以幫助這類患者的視功能的建立，取得較好的療效[10-14]。Barry等[15]問卷調查63例成年人，其中55例(87%)從記事起立體視功能缺失，其中56例(89%)有斜視或伴弱視，通過訓練或者手術聯合訓練，56例(89%)獲得立體視功能。術后康復訓練方法主要包括同視機雙眼視覺康復訓練、融合能力訓練、電腦軟件訓練、視感知覺訓練法等。

本文針對視功能丟失的恒定性外斜視成年患者和大齡兒童(>12歲)，為提高術后雙眼視功能恢復或亞雙眼視功能恢復的可能性，在圍手術期進行3～4d的同視機閃爍脫抑制訓練。手術成功矯正眼位是雙眼立體視建立的基礎[6-7]，所以我們選取的病例為手術成功的患者，術后視軸正位。Ko?等[3]觀察到有下斜肌亢進、更高屈光參差、A-V綜合征、合并垂直斜視等的患者外斜視術后立體視檢查有更高頻率的無立體視，所以我們選擇的病例排除了合并垂直斜視的患者，無麻痹因素，無斜肌亢進或減弱，無A-V綜合征及DVD，無眼球震顫，無眼球運動障礙，雙眼視力基本平衡，分析視功能丟失的恒定性外斜視成年患者和大齡兒童患者，單純水平外斜視，A組35例患者給予圍手術期同視機閃爍訓練，B組33例患者無圍手術期同視機閃爍訓練，術前兩組患者的性別、年齡、遠近斜視角度無統計學差異。手術方式根據角度大小，選擇雙外退或者一截兩退，超過-65Δ外斜角度的患者選擇一截兩退三條肌肉手術[16-17]，手術成功且未發生側方的非共同性，術后無運動障礙。

Gill等[8]分析了一組恒定性大角度成年外斜視患者，發現術前矛盾性復視和深度抑制影響術后立體視的建立。Kind等[18]研究者證實相關的雙眼輸入對于視覺剝奪的恢復至關重要，如果一段時間的單眼剝奪后兩眼視軸不平行，那恢復很困難，說明視皮層的發展中協同、一致的機制的重要性。Faulkner等[19]也在動物實驗上證實斜視、單眼剝奪、視皮層的關系。圍手術期斜視患者的同視機閃爍訓練正是基于這樣的研究，給予恒定性外斜視患者脫抑制訓練，以促進患者術后視軸平行后雙眼視的建立。因此，我們對35例大齡兒童(>12歲)及成年外斜患者在圍手術期應用同視機閃爍脫抑制訓練的方法，來消除斜視眼的抑制狀態，在客觀斜視角上閃爍，建立正常的視網膜對應。同視機治療是弱視訓練及矯正視功能的重要方法[20]，作用包括:(1)消除斜視眼的抑制狀態；(2)擴大融合范圍；(3)矯正異常視網膜對應。常用閃爍刺激法，選用同時知覺畫片，例如汽車和房子，把兩側鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光按一定頻率閃滅，變化方式有以下幾種：交替點滅，一側(即視網膜黃斑抑制的眼)點滅或同時點滅。閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣也有利于脫掉抑制。反復訓練能獲得同時知覺，重新建立正常視網膜對應。

圍手術期在患者同視機檢查客觀斜視角位置閃爍，可一定程度減弱斜視眼的抑制狀態，并且在患者雙眼黃斑中心凹的正常視網膜對應位置建立正常的雙眼視覺對應，有利于術后眼位正常后正常視網膜成像的對應，從而建立雙眼視功能。本文A組35例患者經過同視機閃爍訓練，斜視矯正術后，眼位正位，術后雙眼視功能恢復率明顯提高，同時視功能、融合功能、立體視功能恢復分別為19例(54%)、19例(54%)、15例(43%)，而B組33例患者未進行同視機閃爍訓練，術后眼位正位，但術后同時視功能、融合功能、立體視功能恢復分別為9例(27%)、9例(27%)、5例(15%)，組間比較差異均有統計學意義。

很多學者研究了斜視術后立體視建立的相關因素。Ko?等[21]研究發現預測術后立體視恢復的正向因子包括間歇性外斜視、1歲后發病、雙眼無視力差異、斜視持續時間低于20a。發病年齡越早，越影響術后視功能的恢復[22]。本研究的兩組患者的年齡、性別、術前斜視度均無差異，但仍需分析兩組病程、發病年齡等因素對術后視功能建立的影響。由于本研究只總結分析了患者術后1mo的資料，同視機閃爍訓練只做了圍手術期3～4d，若術后經一段時間的訓練，可能視功能建立的患者數量更多。故需要對長期效果的觀察和增加病例數量和訓練時間，以進一步分析總結。

總之，圍手術期同視機閃爍訓練對于恒定性外斜視成年及大齡兒童患者恢復雙眼視功能有明顯的幫助，提高手術療效。