睫狀體平坦部濾過術(shù)與小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的比較

索 龍，張 舒，馬 嚴(yán)，蔣 沁，曹國凡

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)的特征是虹膜出現(xiàn)新生血管，前房角堵塞，眼壓升高和劇烈疼痛[1]。缺血缺氧是NVG的驅(qū)動因素，常見的導(dǎo)致NVG的原因有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferativediabetic retinopathy，PDR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)和眼部缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)等[2]。對于NVG的治療除了控制原發(fā)疾病之外，降眼壓藥物難以奏效，需要手術(shù)干預(yù)[3]。以往作為NVG可選手術(shù)有前房濾過性手術(shù)[包括小梁切除(trabeculectomy，TRA)、青光眼閥植入]、睫狀體破壞性手術(shù)(包括睫狀體光凝術(shù)、睫狀體冷凍術(shù))等[4]。但是，睫狀體破壞性手術(shù)最終以眼球萎縮、失明而告終[5]；而前房濾過性手術(shù)往往難以控制眼壓，最終因疼痛、失明而眼摘[6]。因此，尋找更好的治療NVG的手術(shù)方法成為青光眼醫(yī)生追求的目標(biāo)。受后鞏膜切除及睫狀體上腔引流理念[7]在多種難治性青光眼手術(shù)中運(yùn)用的啟發(fā)，本研究選擇睫狀體平坦部濾過術(shù)(pars plane filtering，PPF)在部分NVG患者中運(yùn)用，報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2020-04/2021-04在南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院治療的NVG患者27例27眼，將行睫狀體平坦部后房濾過手術(shù)的患者12例12眼納入PPF組，將行小梁切除手術(shù)的患者15例15眼納入TRA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前根據(jù)《中國新生血管性青光眼診療專家共識(2019年)》[8]診斷為NVG；(2)術(shù)前眼壓≥21mmHg且經(jīng)藥物治療無法控制眼壓；(3)年齡31～81歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3mo內(nèi)接受抗青光眼手術(shù)、抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療、激光治療(包括視網(wǎng)膜光凝、睫狀體光凝)；(2)伴有影響眼部治療效果評價(jià)的病史、治療史和全身性疾病。兩組患者年齡、性別、致新生血管的原發(fā)病、術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，其中PPF組原發(fā)病為PDR患者8例8眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)患者4例4眼；TRA組中原發(fā)病為PDR患者9例9眼，CRVO患者3例3眼，慢性葡萄膜炎患者1例1眼，其他原因2例2眼。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前均向患者及家屬交代手術(shù)方式，并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1PPF術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)眼，球結(jié)膜浸潤麻醉，開瞼器開瞼。上方角鞏膜緣作固定縫線向下固定眼球。作以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，電凝止血(圖1A)。制作以角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約5mm×5mm，厚度約1/2鞏膜厚度(圖1B)。鞏膜瓣下與球結(jié)膜瓣下使用0.02%的絲裂霉素濕敷3min，生理鹽水完全沖洗干凈。距角膜緣約4mm處鞏膜瓣下切除約2mm×1mm深層鞏膜組織(圖1C)，行睫狀體平坦部穿透切除，大小約2mm×1mm(圖1D)。10-0線縫合淺層鞏膜瓣，瓣下注射黏彈劑少許；10-0線縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射頭孢拉定50mg+地塞米松2mg。阿托品凝膠散瞳，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。

圖1 PPF手術(shù)步驟 A：作以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣；B：制作以角膜緣為基底的鞏膜瓣；C：切除深層鞏膜組織；D：切除睫狀體平坦部組織。

1.2.1.2TRA術(shù)結(jié)膜瓣、鞏膜瓣制作，絲裂霉素處理同PPF術(shù)。鼻側(cè)角膜緣作輔助側(cè)切口，切除鞏膜瓣下大小約2mm×2mm的小梁與角膜組織。10-0線縫合淺層鞏膜瓣，瓣下注射黏彈劑少許；10-0線縫合球結(jié)膜瓣。從側(cè)切口注入適量消毒空氣，形成前房。后續(xù)處理同PPF術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)隨訪至術(shù)后3mo，采用非接觸式眼壓計(jì)檢測眼壓的變化；裂隙燈顯微鏡觀察濾過泡、角膜、虹膜、前房等情況；眼底鏡觀察玻璃體、視網(wǎng)膜等情況；眼前節(jié)照相、超聲生物顯微鏡(UBM)觀察并記錄濾過泡及濾過通道情況，并根據(jù)UBM檢查記錄圖像分別從不同軸向觀察前房形態(tài)改變情況；采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量BCVA，結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中數(shù)指記為1.6，手動為2.0，光感為2.5，無光感為3.0[9]。根據(jù)術(shù)后眼壓及并發(fā)癥的情況評價(jià)手術(shù)治療效果，以未用降眼壓藥物的情況下眼壓≤21mmHg且未發(fā)生任何嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥為手術(shù)完全成功[4]。參照Sihota等[10]利用短縫燈光束改進(jìn)的Van Herick方法，根據(jù)裂隙燈顯微鏡下垂直短光束照射下的周邊前房深度(PACD)與周邊角膜厚度的比值，將PACD分為四級：<1/4為Ⅰ級，1/4～1/2為Ⅱ級，>1/2～1為Ⅲ級，>1為Ⅳ級。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況術(shù)后3mo，PPF組患者手術(shù)完全成功率(92%，11/12)高于TRA組(53%，8/15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。

悠悠揚(yáng)揚(yáng)：是的，老師，現(xiàn)在這種想法被察覺出來了，也有一些改變。但是有些時候，還是會陷入這種失落的情緒里。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓情況術(shù)前，兩組患者平均眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.294，P=0.771)。手術(shù)前后兩組患者平均眼壓比較具有時間差異性(F時間= 43.111，P時間<0.001)，但無組間差異性(F組間= 0.492，P組間= 0.489)，時間與分組間無交互作用(F交互= 0.636，P交互= 0.675)。兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)平均眼壓較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者手術(shù)前后眼壓變化曲線見圖2。

圖2 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化曲線。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓的比較

2.3兩組患者手術(shù)前后視力情況術(shù)后3mo，兩組患者BCVA分別與術(shù)前比較、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.4兩組患者手術(shù)前后PACD分級情況術(shù)前兩組間PACD分級情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1wk，PPF組PACD較術(shù)前加深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TRA組PACD較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PPF組PACD較TRA組加深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后PACD分級情況比較 (Ⅰ級/Ⅱ級/Ⅲ級/Ⅳ級，眼)

2.5兩組患者術(shù)后前房形態(tài)情況根據(jù)UBM前房檢查記錄圖像，分別從不同軸向觀察前房形態(tài)，PPF組患者術(shù)后房角開放、前房加深，散瞳狀態(tài)下周邊虹膜往往向下塌陷呈L形；而TRA組患者術(shù)后前房形態(tài)與術(shù)前比較無變化(圖3)。

圖3 兩組患者手術(shù)前后UBM圖像 A：PPF組術(shù)前；B：PPF組術(shù)后1mo；C：TRA組術(shù)前；D：TRA組術(shù)后1mo。

2.6兩組患者術(shù)后眼前節(jié)情況術(shù)后1d，兩組患者虹膜新生血管均開始減少，術(shù)后1wk睫狀充血消失，角膜變透明，虹膜表面新生血管基本消退，見圖4。

圖4 兩組患者手術(shù)前后眼前節(jié)情況 A：PPF組術(shù)前；B：PPF組術(shù)后1d；C：TRA組術(shù)前；D：TRA組術(shù)后1d。

2.7兩組患者術(shù)后濾過泡和濾過通道情況術(shù)后1wk，兩組患者均有濾過泡形成，見圖5。術(shù)后1mo，UBM示兩組患者濾過通道通暢，PPF組濾過通道位于睫狀體平坦部，而TRA組位于房角，見圖6。

圖5 兩組患者術(shù)后濾過泡情況 A：PPF組；B：TRA組。

圖6 兩組患者術(shù)后濾過通道UBM檢查圖像 A：PPF組；B：TRA組。

2.8兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪至術(shù)后3mo，PPF組術(shù)后前房出血發(fā)生率較TRA組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組脈絡(luò)膜脫離、術(shù)后低眼壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。隨訪期間兩組患者均未發(fā)生眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，無眼球萎縮。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 眼(%)

3討論

術(shù)后眼壓狀況是評判青光眼濾過性手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究中，術(shù)后隨訪期內(nèi)，雖然PPF組與TRA組術(shù)后眼壓平均水平都顯著下降，但PPF組在術(shù)后3mo與TRA組手術(shù)完全成功率有顯著差異，證明PPF在NVG術(shù)后長期維持眼壓方面相較于TRA的優(yōu)越性(圖2)。有學(xué)者利用動物模型進(jìn)一步分析了PPF術(shù)后房水引流的主要途徑[15]：(1)經(jīng)濾過口至結(jié)膜下，由結(jié)膜血管吸收；(2)經(jīng)前房角進(jìn)入睫狀體外側(cè)和鞏膜內(nèi)側(cè)之間的Fantana間隙，被海綿狀組織吸收；(3)經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑，由脈絡(luò)膜上腔、睫狀體、前鞏膜、后鞏膜、脈絡(luò)膜吸收。以上引流路徑保證了PPF能夠有效引流房水，降低眼壓。該模型與本研究中眼壓降低的機(jī)制較吻合。此外，PPF手術(shù)以睫狀體平坦部為切口，此部位寬約4mm，術(shù)中可操作空間大，能夠作出較大的濾過孔，增加房水的濾過[16]。NVG濾過術(shù)后眼內(nèi)新生血管生長因子、炎癥因子往往通過濾過孔進(jìn)入鞏膜瓣下、球結(jié)膜下，導(dǎo)致鞏膜瓣及球結(jié)膜的瘢痕增生、濾過口堵塞，這也是導(dǎo)致常規(guī)TRA術(shù)應(yīng)用于NVG失敗的原因之一。PPF術(shù)濾過孔在角鞏膜緣后4mm，濾過液主要在Tenon囊及其后疏松的筋膜吸收，術(shù)后濾過孔瘢痕化及堵塞的概率低，能夠在較長時間內(nèi)保持濾過孔的有效濾過[17]。本研究中患者術(shù)后均出現(xiàn)濾過泡(圖5)，UBM檢查顯示有濾過通道(圖6)，證明不僅濾過有效，而且能維持較長時間。眼壓的降低使眼前節(jié)缺血得到改善[18]，本研究中兩組患者均在術(shù)后出現(xiàn)虹膜新生血管減少、充血減輕(圖4)。兩組患者術(shù)后視力與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多數(shù)患者視力保持穩(wěn)定，說明PPF手術(shù)通過控制眼壓，阻止了NVG的發(fā)展以及視力減退。

術(shù)后淺前房是TRA為代表的前房濾過性手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)惡性青光眼的常見原因[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，PPF組術(shù)后周邊及中央前房深度較術(shù)前加深，術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)周邊前房深度較TRA組加深，術(shù)后前房形態(tài)發(fā)生改變(圖3)。其動力學(xué)原因是房水經(jīng)后房引流時，后房較前房壓力首先降低，兩者間存在壓力差，推動晶狀體虹膜隔向后房移動，前房深度因此加深；而在TRA組，由于房水經(jīng)角鞏膜緣濾過，前房壓力相較于后房降低幅度大，前后房壓力差會推動晶狀體虹膜隔向前房移動，這是前房濾過手術(shù)后淺前房的原因之一[20]。由此可見，PPF術(shù)后能夠增加前房深度，減少了惡性青光眼的發(fā)生率[21]。

眼內(nèi)出血是青光眼術(shù)后的另一常見并發(fā)癥[22-23]。本研究中，PPF組患者術(shù)后眼內(nèi)出血發(fā)生率較TRA組低，分析原因有以下兩點(diǎn)：(1)該手術(shù)方式不選擇充血嚴(yán)重的前房作為手術(shù)入路，避開了損傷有新生血管的虹膜及房角，減少出血的可能性；(2)作為手術(shù)切口的睫狀體平坦部沒有較大動脈供應(yīng)[24]，只有極少管腔極小的血管，而且手術(shù)切口周圍睫狀肌收縮時也會壓迫血管，起到了止血作用。此外，脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)感染、眼球萎縮等也是青光眼濾過性手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥[25]。本研究中，PPF組有1例、TRA組有3例患者發(fā)生術(shù)后脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)眼內(nèi)感染及眼球萎縮。

綜上所述，PPF術(shù)能夠有效降低并維持NVG患者的眼壓，術(shù)后前房加深，阻止患者視力進(jìn)一步喪失，而且術(shù)后前房出血發(fā)生率低，未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥，是NVG治療有效且安全的手術(shù)方式。此外，PPF術(shù)的操作難度與復(fù)雜程度與TRA術(shù)相當(dāng)(圖1)，對于已掌握TRA手術(shù)的醫(yī)生均易開展。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，故存在局限性。而且，我們認(rèn)為PPF術(shù)目前尚不能代替TRA術(shù)作為其他類型青光眼手術(shù)的首選方式。隨著對PPF術(shù)原理、機(jī)制的深入研究，該手術(shù)方式有望擴(kuò)大應(yīng)用范圍。