腫瘤浸潤淋巴細胞在HER2陽性乳腺癌中作用的研究進展

王儒，伊丹丹，徐發展，秦佳波，史先彪，桑劍鋒

(1.南京大學附屬鼓樓醫院 普外科，江蘇 南京 210008； 2.南京醫科大學 鼓樓臨床醫學院，江蘇 南京 210008)

乳腺癌是一種高度異質性疾病，是女性發病率最高的惡性腫瘤，且在我國發病率逐年上升[1- 2]。根據腫瘤免疫組化中性激素受體(hormone receptor，HR)和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)等的表達狀態可將乳腺癌分為4種分子分型，其中HER2陽性乳腺癌是乳腺癌最具侵襲性的亞型之一[3]。隨著腫瘤分型、靶向治療及基因檢測等在乳腺癌診治中的不斷應用，乳腺癌治療已發展為以手術、放化療、靶向治療、免疫治療乃至社會心理治療為核心、根據病人個體情況不同而選擇的更加專業化和個性化的治療[4]。

免疫在腫瘤發生發展中的重要作用已得到廣泛認知，免疫學說將這一過程概括為殺滅、平衡、逃逸3個階段，并被大量證據[5]支持，因此評估腫瘤對免疫的反應越來越重要。在乳腺癌等實體腫瘤中常常可以觀察到淋巴細胞浸潤，癌間質、免疫細胞浸潤、神經和脈管系統等共同組成了腫瘤微環境，淋巴細胞浸潤被認為能夠部分表現腫瘤變化活動和對免疫應答的程度[6]。大量臨床研究證據表明，腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor- infiltrating lymphocytes，TILs)對乳腺癌具有重要預測價值[7- 9]。

隨著研究的深入，三陰性乳腺癌(triple- negative breast cancer，TNBC)和HER2陽性乳腺癌被認為與TILs密切相關且具有臨床意義[10- 11]。關于TILs與TNBC的相關研究和綜述較多，而TILs與HER2陽性乳腺癌的相關研究多但綜述少，TILs在HER2陽性乳腺癌預后和新輔助治療(neoadjuvant therapy，NAT)中有重要預測價值，此外，TILs在乳腺癌相關免疫治療中的研究也是近年來的研究熱點，作者就TILs在HER2陽性乳腺癌中作用的相關研究進展進行綜述。

1 TILs的分類和評估方法

1.1 TILs的分類

腫瘤本身具有抗原性，能誘導免疫反應，而腫瘤免疫微環境往往提供有關腫瘤行為、預后和治療反應的重要信息，評估TILs是評估免疫微環境的重要組成部分[6，12]。根據細胞亞型的不同，可將TILs分為腫瘤浸潤淋巴B細胞和腫瘤浸潤淋巴T細胞等。而根據TILs被切片染色時所處的位置，可將其分為腫瘤內浸潤淋巴細胞(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和間質浸潤淋巴細胞(stromal tumor- infiltrating lymphocytes，sTILs)，前者是指存在于腫瘤組織內的淋巴細胞，后者是指在腫瘤間質組織中的淋巴細胞。研究發現腫瘤內和腫瘤間質的TILs都各有其價值[8]。

1.2 TILs的評估方法

在以往的研究中，相關專家成立了工作組，結合經濟成本和通用程度，建議使用HE染色的方法評估TILs水平，并設立了評估TILs的標準化流程，對浸潤性腫瘤邊界間質內的TILs行全面評估[13]。此后，關于該評估方法的有效性，得到眾多實驗結果的支持并被廣泛采用，工作組隨后多次更新了相關研究進展[14- 16]，極大地推動了該領域的發展。

免疫組化(immunohistochemistry，IHC)也可以用來評估TILs中的免疫細胞亞群，這些亞群可以通過標志物包括CD8+T細胞、CD4+T細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等的組合來提煉。多重熒光IHC與多光譜成像可鑒定同一切片上的不同免疫細胞亞群，用于提供組織上免疫浸潤分布和組成的定量信息[17]。鑒于其成本高、存儲復雜和信息提取的困難，并未得到廣泛使用。流式細胞技術是免疫細胞分析的常用方法，可定量數據采集[18]；腫瘤組織的信使RNA轉錄(mRNA profiling)技術可以檢測免疫基因特征，用免疫相關基因的表達水平來描述免疫浸潤的組成和功能狀態[19]。然而這兩個方法需要新鮮的腫瘤組織或體液樣本，無法提供有關空間分布及組織免疫浸潤與其它微環境結構的關系。近年來我國學者發現磁共振成像(MRI)可用來評估TILs。Bian等[20- 22]基于MRI結果提取影像特征構建的TILs預測模型，其受試者工作特征曲線的曲線下面積達到了0.950。

2 TILs在HER2陽性乳腺癌中作用的研究現狀

2.1 TILs在HER2陽性乳腺癌NAT中的預測價值

NAT有眾多優點而被廣泛使用，是現今HER2陽性乳腺癌治療的的標準療法，其中病理完全緩解(pathological complete response, pCR)是新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后所能達到的最理想治療效果，NAT后的治療反應是患者總生存期(overall survival，OS)和無病生存期(disease- free survival，DFS)的獨立預后因素[23- 24]。Ingold等[25]的臨床研究納入了498例符合條件的患者，在單變量和多變量分析中均顯示TILs是pCR率的重要預測因子，在HER2陽性淋巴細胞為主型乳腺癌(lymphocyte- predominant breast cancer，LPBC)病例中的pCR率顯著增加；文章中提出TILs可能有助于療效亞組分層，從而指導未來的治療決策。Salgado等[26]的臨床研究納入了2008至2010年期間使用不同NAT方式的455例HER2 陽性的早期乳腺癌患者，TILs水平在NAC及抗HER2靶向治療組與pCR率相關，在所有組中更高的TILs水平與無事件生存期(event- free survival，EFS)相關，TILs每增加1%，事件發生率降低3%。Hamy等[27]研究發現，HER2陽性乳腺癌NAC中腫瘤間質TILs水平的降低與更佳的治療反應呈正相關。在TBCRC006試驗的研究中，對參加HER2陽性乳腺癌NAT者就TILs亞群進行了深入的研究，入組的病人均采用拉帕替尼加曲妥珠單抗的無化療術前輔助治療方案，根據sTILs水平高低將病人分為兩組，同時對CD4、CD8、CD20等行多重免疫熒光染色和多光譜成像并納入分析，形成不同的反應組，在多變量分析中，以高CD4+、CD8+、CD20+sTILs和高CD20+iTILs為特征的反應組與較高的pCR率相關，提示單個免疫細胞亞群及免疫細胞譜與治療反應相關[28]。

2.2 TILs與HER2陽性乳腺癌預后的關系

前文提到，TILs與HER2陽性乳腺癌NAT反應相關，但pCR率的增加并不一定能轉化為預后的改善。有研究發現乳腺癌NAT pCR率的增加與EFS及OS之間幾乎沒有關聯[29]。因此，更多更有效的證據是必要的。Denkert等[30]的薈萃分析包含了3 771例乳腺癌患者，對比了各個亞型乳腺癌患者sTILs水平與預后的關系，結果顯示，高sTILs水平與HER2陽性乳腺癌生存獲益顯著相關；相比之下高TILs是管腔型乳腺癌患者生存的不良預后因素，表明該亞型不同的免疫浸潤生物學特性。該研究支持了HER2陽性乳腺癌具有免疫原性，存在免疫調節療法靶向治療的可能。近期一個隨機對照實驗中的長期隨訪結果也證明，高(≥50%)TILs浸潤是HER2陽性乳腺癌的有利預后因素[31]。Hamy等[27，32]發現，在HER2陽性乳腺癌NAC后腫瘤未能達到pCR的情況下，NAC后TILs水平與較高的殘留腫瘤負荷及不良臨床結局相關，在此后的研究中，通過對各亞型NAC前后TILs水平變化的研究發現，NAC后的高TIL水平與HER2陽性乳腺癌的侵襲性特征及較差的DFS有關。Gao[33]的Meta分析納入了33個研究中的18 170例患者，在HER2陽性乳腺癌亞型中，高TILs表達與NAC后pCR率增加顯著相關，在后續的隨訪結果分析中，高TILs表達與患者的OS有顯著相關性。此外，韓國的小樣本研究顯示，對于接受曲妥珠單抗治療的轉移性HER2陽性乳腺癌患者，高sTILs水平與更長的無進展生存期之間存在顯著關聯[34]。

2.3 TILs在HER2陽性乳腺癌治療中的其他作用前景

抗HER2靶向治療是HER2陽性乳腺癌治療中的重要組成部分，極大地改善了該型乳腺癌患者的預后，但晚期病人常常出現耐藥。近年來免疫治療被應用于乳腺癌治療中，TNBC的IM passing 130研究表明，TILs中程序性死亡配體1(programmed death- ligand 1，PD- L1)表達陽性的患者免疫治療效果更佳，TILs越高預后越好，肯定了TILs和其中PD- L1表達的常規評估價值[35]。在對HER2陽性乳腺癌的研究中也發現了PD- L1的集中表達，這提示了該型乳腺癌免疫治療的潛力[36]。此前有研究顯示，乳腺癌免疫調節與曲妥珠單抗或其他HER2靶向藥物的組合將增強治療效果，改善預后，TILs等免疫相關標志物也可以提供有用的預測信息[37]。Loi等[38]在2019年的PANACEA臨床研究中，評估了免疫檢查點抑制劑聯合曲妥珠單抗在HER2陽性轉移性乳腺癌患者中的療效，發現PD- L1陽性患者中僅有15%達到總體反應，但對該治療的安全性和臨床獲益進行了肯定。Kodumudi 等[39]在研究中對小鼠同時或序貫接種Ⅱ類HER2- DC1(Class Ⅱ HER2 peptide pulsed Type Ⅰ polarized dendritic cells，Class Ⅱ HER2- DC1)疫苗，同時或依次給予抗PD- 1或抗PDL1，并對TILs中的CD4+、CD8+T細胞和治療反應進行評估，發現Ⅱ類HER2- DC1導致了腫瘤微環境中CD4+、CD8+T細胞的增加，Ⅱ類HER2- DC1疫苗和抗PD- 1聯合治療的小鼠腫瘤生長延緩，與對照組相比存活率提高，該研究對新的可能的臨床治療方式進行了探索。

3 總結和展望

在HER2陽性乳腺癌患者中，TILs可以用來預測NAT后患者的治療反應，與患者預后密切相關。使用H&E 評估的TILs已經在眾多研究中被證明是一個有效、易得、可重復的免疫標志物，已經越來越從實驗研究走向臨床。隨著TILs相關免疫機制研究的不斷深入，以及以檢查點抑制劑為代表的免疫治療在乳腺癌治療中應用的突破，HER2陽性乳腺癌的免疫治療將是未來極具潛力的研究領域。