老年衰弱門診服務規范(T/CGSS 023—2022)

中國老年醫學學會

(2022-03-01發布 2022-03-01實施)

前言

本文件按照GB/T 1.1—2020《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。

本文件由國家老年疾病臨床醫學研究中心(中國人民解放軍總醫院)提出。

本文件由中國老年醫學學會歸口。

本文件起草單位：中國人民解放軍總醫院、中國醫學科學院北京協和醫院、四川大學華西醫院、北京老年醫院、江蘇鐘山老年康復醫院、鄭州市第九人民醫院、北京大學人民醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、山西醫科大學第一醫院、江蘇省老年病醫院、遼寧省金秋醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、西安交通大學第一附屬醫院、航天中心醫院、成都市第八人民醫院、首都醫科大學宣武醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、北京大學首鋼醫院、錦州醫科大學附屬第一醫院、北京大學第六醫院、濱州醫學院煙臺附屬醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、北部戰區總醫院、廣西醫科大學第一附屬醫院、山東大學齊魯醫院、中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○三醫院、荊州市第二人民醫院、上海健康醫學院附屬周浦醫院、大連市中心醫院、甘肅省第三人民醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院、內蒙古自治區人民醫院。

本文件主要起草人：范利、李天志、胡亦新、劉曉紅、董碧蓉、陳崢、康琳、勵建安、白建林、寧靜、田慧、張麗、駱雷鳴、舒剛明、王煒、閆雙通、盧強、解濤、黃麗萍、甕長水、陳孟莉、劉英華、王天琳、馬強、郝立波、衛勃、楊華、肖紅菊、楊存美、馬瑩、馬虹穎、王魯寧、曹豐、高暢、王晶桐、孫曉紅、吳錦暉、楊云梅、張勤、劉學軍、杜毓鋒、顧壽永、熊亞晴、歐陽曉俊、暴繼敏、靳楠楠、劉榮玉、謝良地、任延平、盧翠蓮、朱斌、鄭玉萍、李靜、韓輝、田文、張海燕、關振鵬、裴征、王曉麗、盧艷麗、慈莉婭、王曉娟、李春輝、文宏、程梅、康冬梅、周春、劉敏、方璟、肖厚平、沈藝、陳東、馬義麗、楊青平、向紅、羅莉、鄔真力、高學文、鄒艷慧。

1 范圍

本文件規定了老年衰弱門診的基本要求、服務對象、服務要求及流程、服務評價與改進。

本文件適用于醫院開設老年醫學科衰弱門診的服務與管理。

2 規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB/T 17242 投訴處理指南

T/CGSS 003 老年友善服務規范

3 術語和定義

T/CGSS 003界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

3.1 衰弱(frailty) 機體生理儲備的降低和多系統的失調導致內外應激狀態下保持內環境穩定能力受限，從而增加對應激事件易感性的一種老年綜合征。

注： 衰弱是年齡和軀體疾病積累的表達，當其達到生理系統閾值時就會導致不良的健康結果。

3.2 老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment) 采用多學科方法評估老年人的身體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況的診斷過程。

注1： 據此制定和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大程度地提高老年人的生活質量。

注2： 參考全國科學技術名詞審定委員會公布的《老年醫學名詞》(科學出版社，2017)。

3.3 多學科整合管理(inter-disciplinary integrated management) 由老年病醫師、康復醫師與康復治療師、護師(士)、心理師、營養師、臨床藥師、個案管理師和社會工作者等構成的多學科團隊，依據老年綜合評估的結果對老年患者實施綜合性的醫療、康復和護理服務的模式。

3.4 多重用藥(polypharmacy) 一個患者同時使用5種及以上的藥品(包括中草藥和保健品)的現象。

4 基本要求

4.1 開設老年衰弱門診 老年衰弱門診依據國家衛生健康主管部門發布的《老年醫學科建設與管理指南(試行)》開設，應制定老年衰弱門診相關的服務與管理制度、配備相應的工作人員和設施、設備。

4.2 工作人員配備

4.2.1 老年衰弱門診應至少配備：

a)1名醫師，為中級職稱及以上(或經過老年醫學相關培訓，從事老年醫學相關工作3年及以上)的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師；

b)1名具有3年及以上工作經驗或經過老年護理相關專業培訓的護士。

4.2.2 宜增配相對固定的康復科醫師/治療師、營養科醫/技師、臨床藥師、心理科醫師等老年多學科團隊成員開展工作。

4.2.3 可根據需要聯合各?？漆t師、社會工作者、個案管理師共同開展工作。

4.3 工作人員要求

4.3.1 老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師應具備組織、協調多學科會診，根據多學科會診意見制定多學科整合管理方案的能力。

4.3.2 老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師、護士應具有實施老年綜合評估的技能，其他工作人員應掌握本專科評估技能。

4.3.3 老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師、護士應參加老年醫學相關培訓后上崗。

4.3.4 所有工作人員應具有良好的多學科協作能力、溝通能力，對存在認知障礙的服務對象使用慢速、清晰的語言或采用形式多樣的溝通方式進行交流。

4.3.5 所有工作人員應尊重服務對象的民族習俗和宗教信仰，注意保護其個人隱私和信息安全。

4.4 設施、設備

4.4.1 老年衰弱門診診區設計應符合T/CGSS 003的要求。

4.4.2 老年衰弱門診應配備46 cm高有扶手的靠背椅，應配備身高體重秤、握力計、秒表、卷尺、老花鏡、放大鏡、檢查床。

4.4.3 老年衰弱門診應配備視力表、音叉。

4.4.4 老年衰弱門診應配備聽診器、血壓計、指夾式脈搏血氧儀、皮褶夾。

4.4.5 老年衰弱門診所在醫院應有人體成分檢測設備。

4.4.6 宜配備獨立的老年綜合評估室和(或)活動能力評估室。

4.4.7 診區附近宜具有至少6 m長的防滑步道。

4.4.8 有條件的醫院宜具有遠程網絡系統。

4.4.9 有條件的醫院可配備步態檢測設備。

4.4.10 有條件的醫院可配備彈力帶、帶有雙層木制扶手的訓練用階梯(雙向)(337 cm×82 cm×134 cm)。

5 服務對象

5.1 65歲及以上的老年患者，存在下列情況之一者：

a)具有乏力、運動功能異常、無明顯誘因的體重下降、有跌倒史或感知有跌倒風險等衰弱相關癥狀者；

b)多病共存患者；

c)多重用藥患者；

d)經過初篩和評估具有老年綜合征風險之一的患者；

示例： 營養不良風險及營養不良、心理問題。

e)近期擬行手術的患者；

f)處于新近出院或疾病急性后期，需要康復，并具有功能康復潛能的患者。

5.2 其他有衰弱評估需求者。

6 服務要求及流程

6.1 服務內容及要求

6.1.1 老年衰弱門診的服務內容包括基本服務和延伸服務。

a) 基本服務形式包括門診、以老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師為主導組織多學科團隊評估、會診、隨訪。

b) 延伸服務形式包括提供院外會診(含遠程會診)、培訓、咨詢指導。

6.1.2 老年衰弱門診應為服務對象提供基本服務；有條件的醫院，可由老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師、護士提供院外延伸服務。

6.1.3 工作人員應按照6.2老年衰弱門診服務流程開展門診服務，工作人員的崗位職責應符合6.3的內容。

6.1.4 老年衰弱門診的基本服務內容應包括對服務對象進行登記、預約、建檔，以及對衰弱及其危險因素的篩查、老年綜合評估。根據需要可組織多學科會診，制定并執行整合管理方案，以及健康教育，并進行隨訪。

a)護士應對服務對象進行登記、預約、建立檔案。

b)篩查：應由老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師或護士對服務對象進行衰弱及其常見危險因素(包括但不限于肌少癥、認知障礙、營養風險)進行初步篩查。各項評估結果均無異常者，建議轉至其他科室就診；其中任何一項異常者，按c)繼續進行下述工作。老年衰弱門診基本篩查方案見附錄A。

c)老年綜合評估和制定整合管理方案：經篩查為衰弱前期、衰弱和(或)具有衰弱常見危險因素的服務對象，應由老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師給予老年綜合評估，并可進一步完善相關檢測、檢查項目，制定多學科整合管理方案。護士可協助進行老年綜合評估。老年衰弱門診綜合評估方案見附錄B。

d)組織多學科會診：老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師根據需要組織多學科會診(包括遠程會診)，準備會診材料。

e)制定多學科整合管理方案：老年衰弱門診的老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師應根據老年綜合評估、相關檢測和檢查結果，有需要的結合多學科會診意見，制定管理方案或疾病急性后期服務方案。護士可協助會診的組織、做好會診記錄和會診后的檔案管理。老年衰弱門診整合管理方案見附錄C。

注： 疾病急性后期服務：以提高服務對象生活質量和健康期望壽命為目標，以恢復服務對象獨立生活能力、避免失能為宗旨，為服務對象提供以人為個體的多學科的連續醫療、照護等整合管理服務。協助服務對象能盡快恢復功能并順利回到社區，避免短期內再入院。

f)執行方案和健康教育：由護士指導服務對象執行管理方案、對服務對象進行健康教育、科普宣傳。

g)隨訪：有條件的醫院，在執行管理后第1個月末進行隨訪，由老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師、護士共同進行；以后可由護士每3個月～6個月隨訪1次，落實管理計劃，發現問題者報告老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師，協助復診。如服務對象功能恢復到健壯或進一步惡化至失能，終止隨訪。

6.1.5 老年衰弱門診的院外延伸服務的內容包括對有需求的其它醫療機構的醫護人員或服務對象的照護者、家屬提供服務。

a)通過醫院與下級醫院、社區衛生中心、醫養結合機構、護理院等中長期照護機構建立固定聯系和雙向轉診機制，為其服務對象進行遠程會診；對其醫、護人員提供技術指導、培訓。

b)對服務對象的家屬、照護者提供咨詢服務。

6.2 服務流程

老年衰弱門診服務流程按照圖1。

圖1 老年衰弱門診服務流程

6.3 崗位職責

6.3.1 老年衰弱門診醫師職責

6.3.1.1 應對服務對象進行衰弱及其危險因素的篩查、老年綜合評估、組織多學科團隊專家會診、總結并制定整合管理方案。

6.3.1.2 宜對服務對象進行健康教育、執行整合管理方案、隨訪。

6.3.1.3 宜對院外有需求的醫療衛生服務機構的醫護人員或服務對象的照護者、家屬開展院外延伸服務。

6.3.2 老年衰弱門診護士職責

6.3.2.1 應對服務對象進行預約、登記及檔案管理。

6.3.2.2 應對服務對象進行衰弱篩查。

6.3.2.3 協助老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師完成老年綜合評估、組織多學科會診。

6.3.2.4 協助老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師執行服務對象的管理方案，進行健康教育、科普宣傳、隨訪。

6.3.2.5 協助老年醫學科/老年綜合科/全科醫學科的醫師進行院外延伸服務。

6.3.3 其他人員職責

6.3.3.1 康復醫師/治療師崗位職責 協助對服務對象制定功能康復訓練方案，協助實施功能訓練及指導康復輔具的使用。

6.3.3.2 臨床藥師崗位職責 協助對服務對象的多重用藥的評估和指導，進行用藥咨詢、科普宣教等。

6.3.3.3 營養醫師/技師的崗位職責 協助對服務對象進行營養不良的評估和制定營養治療管理方案，按需隨訪。

6.3.3.4 心理科醫師崗位職責 對服務對象心理問題評估及干預指導，提供心理咨詢服務等。

6.3.3.5 各?？漆t師的崗位職責 由相對固定的?？漆t師參加老年多學科團隊專家會診，提出各?？平】祮栴}評估、管理及隨訪方案。

6.3.3.6 個案管理師和社會工作者的崗位職責 協助老年衰弱門診的醫護人員對服務對象進行衰弱篩查、咨詢服務，協調老服務對象、家人與醫護人員的溝通，提供與疾病相關的家庭、社會支持問題。評價服務對象的生活狀況。處理因疾病引發的情緒問題。為服務對象提供解決生活問題的建議。

7 服務評價與改進

7.1 服務評價包括老年衰弱門診科室評價、服務對象評價。

7.2 老年衰弱門診科室評價：應根據服務內容及服務要求定期進行老年衰弱門診科室、多學科團隊醫護人員的自我評價。

7.3 服務對象評價：宜根據服務對象對診療服務的滿意度、安全性、可及性、便利性、公平性和自身感到的病情改善情況進行評價。

7.4 老年衰弱門診應根據服務評價結果，對存在的問題制定整改方案，跟蹤實施，及時改進，提高服務質量。

附 錄 A (資料性)

老年衰弱門診基本篩查方案

老年衰弱門診基本篩查方案見表A.1。

表A.1 老年衰弱門診基本篩查方案

附 錄 B (資料性)

老年衰弱門診綜合評估方案

老年衰弱門診綜合評估方案見表B.1。

表B.1 老年衰弱門診綜合評估方案

附 錄 C (資料性)

老年衰弱門診整合管理方案建議

老年衰弱門診整合管理方案建議見表C.1。

表C.1 老年衰弱門診整合管理方案建議