中國吞咽障礙指數在養老機構中的應用及其影響因素分析

薛宇，程懿，蔣希樂，饒志勇，劉龔翔，張聶，夏曉芹，魏芬，胡雯

1.四川大學華西醫院,a 臨床營養科，b 老年干部醫療中心，成都 610041；2.成都市成華區第六人民醫院

吞咽障礙指數(DHI)是適用于老年人群的一種容易完成、臨床可用、統計結果可靠的患者自主報告工具，用以評價吞咽障礙對個人生活的情感、功能和身體方面造成的障礙和不便[1]。英文版本由Silbergleit等于2012年正式發布[2]，其信度和效度已得到多次驗證[3-4]，但國內尚未見吞咽障礙自查的大樣本多中心研究報道。C-DHI(Chinese version of DHI)量表是由四川大學華西醫院臨床營養科首次提出，將英文版漢化后組織臨床營養、老年、康復等學科專家進行咨詢修訂[5]。養老機構中老人的吞咽障礙發生率高，但并未引起廣泛重視，且目前尚無簡單易行的吞咽障礙自主報告工具，因此，本文通過對其進行信效度評價，并通過對養老機構老人的吞咽障礙及其影響因素進行分析，為該量表的應用及推廣提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2019年12月在成都市某基層醫養結合醫院住院養老的146例老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 C-DHI量表信效度評價 對C-DHI量表進行問卷信效度評價，C-DHI量表共分為3個部分，身體(Physical,P)方面因素調查、功能(Functional,F)方面因素調查和情感(Emotional,E)方面因素調查等，總分越高代表吞咽功能不良和臨床結局越差，C-DHI得分>0分為存在吞咽障礙風險。C-DHI量表見表1。對146例老人用C-DHI量表進行篩查。

表1 對146例老年人使用C-DHI量表調查的結果(例)

1.2.2 營養綜合評定 按照營養不良三級診斷標準[6]，通過人體測量、實驗室檢查、膳食攝入量調查以及微型營養評定量表MNA對老人行綜合評定診斷，診斷分為營養風險、營養不良及營養狀況正常。

膳食攝入量中的能量攝入與蛋白質攝入采用比值比，能量攝入比值=實際能量攝入/全天能量需要量；蛋白質攝入比值=實際蛋白質攝入/全天蛋白質需要量。

1.2.2.1 微型營養評定量表(MNA-SF及MNA)行營養風險篩查及狀況評定 由臨床營養師先對146例老年人行MNA評分，MNA涵蓋了篩查及評定這2個量表。其中篩查量表共計14分，其中>11分為營養狀況正常，≤11分為營養風險，若存在營養風險則需進一步行營養評定，評定量表共計16分。MNA量表整體共計30分，≥24分為營養正常，17～23.5分為營養風險，<17分為營養不良。

1.2.2.2 人體測量 主要為小腿圍(cm)。測量方法：被測者兩腿開立同肩寬,檢測者將帶尺在小腿最粗處以水平位繞其一周計量、測量單位為厘米，精確到小數點后1位，測量誤差不得超0.5 cm。

1.2.2.3 實驗室檢查 患者入院時采集空腹血10 mL，離心機分離血清放置冰箱中冷藏，備查；營養學指標：血紅蛋白(Hb)；血清白蛋白(ALB)。

1.2.3 活動能力 通過肌肉衰減綜合征篩查量表(Sarc-F)以及日常生活活動能力(ADL)量表對老人行活動能力評定。

2 結果

2.1 問卷信效度評價 采用Cronbachα系數評價，結果顯示α=0.955，信度可。同時，對問卷進行結構效度評價，探索性分析結果顯示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.893，Bartlett的球形檢驗χ2=3 253.408，P<0.001，相關矩陣存在共同因素，適合使用主成分分析法，抽取的公因子數量=3，因子負荷>0.4，經主成分分析(方差最大正交旋轉)后，累積貢獻率達63.395%，旋轉后成分矩陣見表2。3個公因子對應3個維度。本調查結果效度較好。

表2 C-DHI效度結果分析

2.2 調查對象基本情況 納入養老機構146例老人，其中男性60例(41.1%)，女性86例(58.9%)；年齡74.8～85.0(79.61±8.39)歲；其中17例患糖尿病，48例患高血壓，9例患冠心病，64例患老年性癡呆，8例患腫瘤；9例置鼻胃管行管飼喂養，其余137例可經口進食，其中有84例只能進食流質飲食。

2.3 吞咽功能及營養狀況分析 C-DHI量表評分的中位數是9(2～36)分，>0分的人數為146例，調查的146例老人均有吞咽障礙風險。其中身體量表得分中位數6(2～12)分，117例(80.1%)>0分，身體因素影響其吞咽功能；功能量表得分中位數0(0～12.5)分，68例(46.6%)>0分，機體因素影響其吞咽功能；情感量表得分的中位數0(0～10)分，69例(47.3%)>0分，情感因素影響其吞咽功能。

146例老人中，營養狀況正常的0例，70例(47.9%)存在營養風險，76例(52.1%)存在營養不良。老人的小腿圍(25.20±4.03)cm。Sarc-F篩查可知127例存在肌肉衰減綜合征的風險。ADL中位數為25(20～65)分，104例低于60分，軀體活動能力較差。對146例行膳食攝入量調查，僅有1例全天能量攝入基本滿足其需求，有3例全天蛋白質攝入基本滿足其需求。

2.4 吞咽障礙相關影響因素分析 采用一般線性回歸與廣義線性模型對吞咽障礙相關影響因素進行統計分析，相關系數r=0.441，r2=0.195，F=2.456，P=0.005，線性模型具有統計學意義；其中，ALB、MNA-SF、營養診斷及ADL與吞咽障礙發生風險及嚴重程度呈負相關關系(P<0.05)；其余因素與吞咽障礙無顯著相關關系(P>0.05)。吞咽障礙相關性分析見表3。

表3 吞咽障礙相關性分析

3 討論

2020年我國60歲以上老年人達到2.64億，占總人口數的18.7%[7],而吞咽障礙的老年人群是一個龐大的群體。我國目前尚無簡潔便利的吞咽障礙風險篩查量表，不能對廣大老人進行風險篩查。DHI量表是進行吞咽障礙風險篩查的量表，是自評量表，原版本為英文版本，不適用于社區、醫療機構等推廣使用。本研究通過對量表進行漢化，通過專家論證，形成C-DHI量表，并對量表進行了信效度評價，證實量表可靠性高，并將其應用于基層養老機構中，分析其影響因素，旨在及早發現吞咽障礙風險，改善老人的生活質量及臨床結局。

本研究發現，在基層醫養結合醫院的146例老人中，均存在吞咽障礙風險。吞咽障礙是影響老人健康的重要危險因素[8]，會引起多種不良后果，如進食梗阻、嗆咳、誤吸，引起吸入性肺炎，甚至死亡[9]。為了降低吞咽障礙的風險，很多老人選擇減少喝水及進食，但又增加了機體脫水的風險[10-11]；吞咽功能下降，營養狀況亦開始惡化，兩者可互為因果形成惡性循環[12]。國內研究結果顯示，吞咽障礙者營養不良發生率高于無吞咽障礙者[13]；而國外關于醫院內卒中患者營養不良危險因素的研究顯示，營養不良患者中吞咽障礙者占4/5[14]；營養不良又使得患者住院時間延長、院內感染概率增加、醫療費用增大、再入院概率增高，甚至死亡等臨床預后不佳[15-17]。

同時，本研究還分析了老人的膳食攝入情況、小腿圍、相關檢查結果等綜合營養評定結果及生活質量，發現該老人群的小腿圍平均數為(25.20±4.03)cm，歐洲肌肉衰減綜合征專家共識指出，小腿圍可代表老年人的營養狀況，小腿圍低于31 cm，預示著更差的營養狀況及預期壽命[18]。同時，通過膳食攝入量調查發現，僅有1例全天能量攝入基本滿足其需求，僅有3例全天蛋白質攝入基本滿足其需求；這些老人營養狀況擔憂。Sarc-F篩查發現127例存在肌肉衰減綜合征的風險。研究發現有104例ADL低于60分，軀體活動能力下降。該老人群體的健康狀況令人堪憂。本組老人發生營養風險或是營養不良的比例均為100%，這類老人的C-DHI量表得分高，預示著更差的吞咽功能。同時，C-DHI量表得分與ALB、營養狀況、ADL呈負相關，C-DHI的得分高，老人的吞咽障礙發生風險高及預后差。若能夠及早改善吞咽障礙的風險，及時改善老人的營養狀況，就能夠有效改善其生活質量及臨床結局。