血漿透析濾過與雙重血漿分子吸附系統治療肝衰竭患者的效果及對肝功能、炎癥細胞因子和凝血功能的影響

張強，宮健，程俊杰，秦江瑋，韓珉，林杰

1.山東省立第三醫院(山東大學附屬山東省立第三醫院)消化內科,濟南 250031;2.泰安市中心醫院消化內科;3.滕州市工人醫院外科;4.膠州市人民醫院消化內科；5.青島市黃島區中心醫院內鏡中心

肝衰竭是以病毒、酒精、藥物等引起的黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現，導致肝細胞大量壞死，合成、解毒、排泄、生物轉化等功能紊亂或失代償的一組臨床綜合征[1]。主要表現為極度疲勞、食欲不振、腹脹、惡心嘔吐和意識改變。病情進展迅速，可導致代謝紊亂和毒素積累，從而加重肝細胞損傷，嚴重危及患者生命安全[2]。人工肝支持系統治療是有效方法，其基于強大的再生肝細胞的功能，并通過體外機械、物理、化學和生物設備去除有毒物質，補充必要的物質，促進內部環境的改善，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，從而延長對肝移植的等待時間[3]。而血漿透析濾過(PDF)與雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)作為常用的2種方式，其中PDF是結合慢速血漿置換和連續血液透析濾過的治療方法，但會導致血漿中某些物質的丟失，且治療時間較長，患者難以接受[4]。而DPMAS利用血漿過濾器連續分離血漿，過濾后的血漿進入特異性膽紅素吸附器BS330和大孔樹脂血液灌流裝置中，選擇性吸附與蛋白質緊密結合的大分子溶質膽紅素、炎癥介質等有毒代謝物，然后返回血液機體通過靜脈途徑為肝細胞再生創造良好的微環境。同時雙血漿吸附系統能吸收膽紅素，清除炎癥因子，且可避免PDF的不足[5]。因此本研究進一步分析其對PDF的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2020年5月山東省立第三醫院診治的100例肝衰竭患者，男性58例，女性42例；年齡范圍22～65歲，年齡(45.5±6.2)歲；病程2～10年；酗酒史(4.05±1.33)年。研究方案經山東省立第三醫院倫理委員會批準。按照隨機數字法分為對照組(50例)和觀察組(50例)。對照組中，男30例，女20例；年齡(45.8±5.1)歲；病程(4.3±1.5)年；給予PDF治療。觀察組中，男28例，女22例；年齡(46.1±5.2)歲；病程(4.2±1.3)年；給予DPMAS治療。診斷符合《肝衰竭診治指南》[6]，肝衰竭原發肝病為重癥肝炎。兩組性別、年齡、病程、病因及合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡22～65歲；(2)預計存活期>1個月；(3)患者或家屬知情同意并經倫理委員會批準。排除標準：(1)器質性疾病和自身免疫性疾病；(2)合并活動性出血、彌漫性血管內凝血(DIC)及失代償性腹水等癥狀；(3)合并肝癌及其他惡性腫瘤；(4)肝移植史、精神病史者。

1.3 方法 對照組給予PDF治療：使用旭化成膜型血漿成分分離器EC-30W，置換血漿量1 600 mL，血流速度100～120 mL/min，血漿分離速度2.4 L/h，透析液速度1.2 L/h，返漿速度300 mL/h，濾過液速度900 mL/h。根據病情決定間隔治療次數。觀察組給予DPMAS治療：采用血漿濾過器(德國費森尤斯plasmaFlux P2 dry)，血流速為120 mL/min，分漿速度為血流速的30%，血漿分離后經過BS330 m漿膽紅素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器兩個吸附柱串聯，然后與血細胞混合，回輸至患者體內，單次治療時間為3 h，3～5次為1個療程，2個療程間隔3 d，各組均治療2個療程。抗凝措施：選用普通肝素抗凝，根據患者的凝血指標，首劑為2 000～5 000 IU，每小時追加100～500 IU，嚴重凝血功能障礙者用無肝素方式。

1.4 觀察指標 (1)療效判定標準[7]：顯效：癥狀好轉，總膽紅素(TBIL)降低≥50%；有效：癥狀緩解，TBIL降低30%～50%；無效：癥狀未減輕或持續惡化，TBIL未降低或持續升高。總有效率=(顯效+有效)/例數×100%。(2)肝功能指標和炎癥因子水平：于治療前和治療后2個療程采集3.0 mL患者外周靜脈血，離心10 min，采用自動生化儀(博科全自動生化分析儀BK400)進行測定血清谷氨酸轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、TBIL、膽堿酯酶(CHE)；采用酶聯免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)測定白細胞介素10(IL-10)、轉化生長因子β(TGF-β)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒均由儀器配套。(3)凝血功能指標：于治療前和治療后2個療程采用全自動凝血分析儀(France STAGO公司)測定凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。(4)免疫功能：于治療前和治療后2個療程通過流式細胞儀(德國Partec Pas)檢測CD4+、CD8+細胞所占百分比值。(4)觀察并記錄2組并發癥。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為76.0%，顯著高于對照組的56.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組肝功能指標比較 治療前，兩組ALT、ALB、TBIL及CHE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ALT、TBIL水平降低，ALB、CHE水平上升(P<0.05)，且觀察組ALT、TBIL水平低于對照組，ALB、CHE水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組炎癥因子比較 治療前，兩組血清IL-10、TGF-β、IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組血清IL-10、TGF-β水平升高，IL-6、TNF-α、CRP水平降低(P<0.05)，且觀察組血清IL-10、TGF-β水平高于對照組，IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

2.4 兩組凝血功能指標比較 治療前，兩組PT、TT、APTT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、TT、APTT均降低(P<0.05)，且觀察組PT、TT、APTT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血功能指標比較

2.5 兩組免疫功能指標比較 治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低(P<0.05)，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能指標比較

2.6 兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

肝衰竭是臨床常見肝病癥候群，由于肝臟缺乏合成、解毒、排泄等功能，大量有毒物質會損傷肝細胞，形成惡性循環。據報道，肝衰竭患者的病死率達60%～80%[8]。嚴重威脅患者生命安全，因此及時進行有效的治療極為重要。

PDF是基于血漿交換(PE)串聯血漿膽紅素吸附器和樹脂血液灌流裝置，可增強對血漿膽紅素、炎癥因子吸附能力，且對膽紅素的清除能力強，但可導致血漿中某些物質流失，過濾后的血漿需要丟棄，存在血漿不足的風險；同時可引起輕度凝血功能障礙。此外，外源性血液制品可能引起過敏、感染等并發癥[9-10]。而DPMAS采用血漿過濾器分離血漿，然后串聯BS330 m漿膽紅素吸附器及HA330-Ⅱ血液灌流器，將血漿和血細胞混合并重新融合到患者體內，可吸收血漿中的膽紅素和炎癥介質，為肝細胞再生創造良好的微環境[11-12]。同時在DPMAS系統中，HA330-Ⅱ灌注裝置依靠骨架分子篩作用吸附大分子毒素，BS330吸附器依靠靜電力和親脂性結合特異性吸附膽紅素。兩種裝置的聯合作用可提高膽紅素和有害物質的清除能力，減少血液濾過對細胞和血漿有益物質的損傷，避免PDF的不足[13]。本研究結果顯示，觀察組治療有效率為76.00%，顯著高于對照組的56.00%，提示DPMAS治療肝衰竭療效較PDF更佳，分析其可能機制為：PDF會導致血漿中某些物質丟失，且濾過的血漿需要棄置，可能存在血漿缺乏風險；并會造成輕度凝血功能異常，另外外源性血制品可能會引起并發癥發生，而DPMAS可避免其不足，因此療效更佳。同時本研究發現，觀察組ALT、TBIL水平低于對照組，ALB、CHE水平高于對照組，提示DPMAS可促進肝功能恢復，可能與DPMAS降低毒性物質對肝臟的損傷有關。研究證實，免疫損傷和內毒素損傷參與肝衰竭發病機制[14]。IL-10、TGF-β是抗炎因子，免疫抑制作用是通過抑制巨噬細胞分泌其他促炎因子實現；IL-6、TNF-α、CRP是促炎因子,其中IL-6可調節機體炎癥反應，發揮免疫抑制作用加重肝損傷；TNF-α能協同自由基、脂質代謝產物等其他物質加重肝臟損傷；CRP是反映機體炎癥反應和組織損傷的指標[15-16]。本研究結果顯示,治療后觀察組血清IL-10、TGF-β水平高于對照組，IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，與危敏等[17]研究相符，說明DPMAS能夠更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，對降低肝損傷有重要意義，考慮與DPMAS灌注裝置被認為是一種吸附中、小分子毒素的光譜吸附劑，能有效去除炎癥介質和有毒代謝物有關。且觀察組PT、TT、APTT低于對照組，提示DPMAS能夠更好地促進凝血功能恢復，可能與DPMAS在吸附過程中降低對血細胞和有益物質破壞有關。而T淋巴細胞亞群紊亂參與了肝衰竭的病理生理改變，表現為CD4+/CD8+失衡。成熟T淋巴細胞分為CD4+和CD8+細胞，CD4+活化后分化為TH細胞；CD8+活化后分化為T細胞，CD4+/CD8+失衡可增強細胞毒性，損傷肝組織[18-20]。本研究顯示，治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示DPMAS能夠調節T淋巴細胞亞群紊亂，提高免疫功能，且兩組不良反應發生率無差異，提示兩種治療方法安全性較高，可促進患者預后。

綜上所述，DPMAS可改善肝衰竭患者肝功能和凝血功能，降低炎癥因子，提高免疫功能。