基于數據挖掘探究白彥萍治療濕疹的經驗

來麗霞，白彥萍，楊皓瑜，陳柏林，羅莎，孫玉潔，柳賽賽

1.北京中醫藥大學，北京100029；2.中日友好醫院皮膚病與性病科；3.北京中醫醫院皮膚科

濕疹是一種臨床最常見的慢性炎癥性皮膚病，以強烈瘙癢和炎癥性濕疹樣病變為主要臨床特征[1]。國內濕疹病例占皮膚科門診病例的15%～30%，流行病學表明，在過去30年，濕疹終身患病率逐漸增長，達到10%～20%[2-3]。濕疹病程較長，長達數年不愈，且易反復發作，嚴重影響患者生活質量，部分患者伴有焦慮、精神緊張、失眠等精神改變[4-5]。中西醫結合治療是目前臨床治療濕疹的主流方式，局限型濕疹以中醫為主、西藥外用，泛發性濕疹以西醫為主、中醫協同[6]。通過辨證論治的合理運用達到調理機體、改善癥狀、減少復發的目的[7-8]。

對于濕疹的治療，白彥萍教授總結出濕疹致病特點及不同分期病機特征，在辨證論治的同時注重個體化應用，強調局部辨證與整體辨證相結合，綜合辨證分析后通過高頻藥物和核心藥對的使用進一步精準用藥。本文收集整理白彥萍教授治療濕疹處方，采用關聯規則、復雜系統等無監督數據挖掘方法，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關聯規則、處方規律，探討其辨治思路，為臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月至2021年1月就診于中日友好醫院門診并由白彥萍教授治療的濕疹患者病歷資料，涉及患者558例，男性229例，女性329例，年齡18～60歲。

1.2 篩選標準

1.2.1 診斷標準 濕疹診斷參照中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組《濕疹診療指南(2011年)》[9]。濕疹可發生于身體任何部位，常見于小腿、手、足、肘窩、膝窩、外陰、肛門等處。診斷主要根據臨床表現，可分為急性、亞急性和慢性期。急性期皮損表現以紅斑、水腫為主的粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛以及炎性滲出，皮損中心重，逐步向周圍蔓延，外圍可散在丘疹、丘皰疹，境界欠清楚。亞急性期紅腫和滲出逐漸變輕，皮損漸結痂、脫屑。慢性濕疹以皮膚粗糙肥厚和苔蘚樣變為主，部分伴有色素沉著或減退。濕疹皮損常對稱分布、易反復發作，自覺瘙甚，常伴搔抓。可結合必要的實驗室檢查或組織病理學檢查以協助診斷。

1.2.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合上述濕疹診斷標準；(2)治療采用中藥飲片；(3)病歷記錄完整。排除標準：拒絕提供完整病歷資料者。

1.3 數據處理

1.3.1 數據規范 參照《中華人民共和國藥典》(2020版)[10]、《中藥學》[11]規范中藥名稱。

1.3.2 建立數據庫 提取患者信息及處方資料，將數據信息錄入Excel軟件，并對數據進行結構化處理，建立濕疹病例數據庫。

1.4 數據分析 運用Excel軟件對數據進行結構化處理，再導入SPSS Statistics及SPSS Modeler軟件進行統計分析。證型、證素、單味中藥、中藥功效分類、中藥歸經采用頻數分析法，藥物進行關聯分析和系統聚類分析。

2 結果

2.1 病例資料基本情況 根據納入、排除標準對既往病例資料進行篩選，共有1 276診次的病例符合要求，即納入研究的處方1 276張。

2.2 藥物頻次 1 276張處方共涉及藥物316味，藥物總頻次為20 803次。其中使用最多的藥物為甘草，其次為防風、牡丹皮、白術、雞血藤、黃柏、蒼術等。根據使用頻次高低，在此列出頻次前十位的中藥藥物及其頻次、頻率，見表1。

表1 白彥萍教授治療濕疹中藥高位頻次表

2.3 中藥關聯規則分析 將收集的方劑數據進行關聯規則分析，支持度數設定為10，即支持度10%，置信度設定為0.7，得出常用的兩藥組合依次為生地黃-牡丹皮、金銀花-牡丹皮、刺蒺藜-防風、牛膝-雞血藤、威靈仙-雞血藤、徐長卿-牡丹皮、徐長卿-防風，常用的三藥組合依次為秦艽-牡丹皮-防風、生地黃-防風-牡丹皮、蒼術-秦艽-防風等，牡丹皮常與金銀花、生地黃、黃芩、蒼術、苦參、地骨皮、防風、黃連、地膚子、徐長卿、黃柏、秦艽、白術配伍，白芍常與柴胡、當歸、首烏藤配伍，當歸常與白芍、秦艽、防風、地骨皮、地膚子配伍，防風常與生地黃、秦艽、蒼術、黃連、牡丹皮、白術、苦參、當歸、連翹、徐長卿、刺蒺藜、地膚子配伍，黃柏常與桑枝、苦參配伍，雞血藤常與威靈仙、牛膝配伍，見表2和表3。共涉及核心藥味30味，其網絡化展示如圖1。

圖1 白彥萍教授治療濕疹常用中藥網絡展示圖(去甘草)

表2 白彥萍教授治療濕疹中藥二項關聯分析(支持度20%，置信度0.7)

表3 白彥萍教授治療濕疹中藥三項關聯分析(支持度20%，置信度0.7)

2.4 基于聚類分析的藥物組合分析 為進一步研究藥物之間配伍使用的規律，采用SPSS Statistics軟件對頻次≥100次的52味藥物進行系統聚類分析，得到7類藥物。見表4和圖2。

圖2 白彥萍教授治療濕疹常用中藥聚類分析樹狀圖

表4 白彥萍教授治療濕疹中藥聚類分析表格

3 討論

3.1 起于病因，基于病機，分期而治 濕疹的發病原因復雜，有內在因素和外在因素的相互作用。基于中醫理論研究的基礎上，白彥萍教授認為本病的病因為素體稟賦不足，飲食失節，過食辛辣腥發動風之物，使脾胃受損，脾失健運，濕熱內生，加之外感風濕熱邪，七情內傷，風、濕、熱邪郁于腠理，滯于肌膚，氣血與風濕熱邪相搏，致局部氣血瘀滯失養而發病。

通過表1中列出頻次為前十位的中藥藥物及頻次和頻率，本組也發現治療濕疹藥物使用以清熱、祛濕、止癢、活血為主，符合濕疹“風濕熱瘀”相互夾雜的主要特點。濕疹按皮損表現可分為急性期、亞急性期和慢性期[12]，各階段癥狀表現不同，病機可相互轉換。白彥萍教授總結濕疹發病病機在初期為風濕熱邪客于肌膚；病情進展，濕熱蘊結于內，熏蒸于外，或血中毒熱，此時以濕熱為主；病期遷延，濕熱蘊久則傷及脾胃，脾失運化，濕性重濁致傷陰耗血、氣陰兩虛或脾虛血燥而遷延不愈，出現“久病必瘀”[13]的特點。但無論急性、亞急性或慢性濕疹均病程不定，易復發，可相互轉換，易纏綿不愈。

3.2 全局觀念，整體辨證，標本兼治 《外科正宗》言：內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也。濕疹發于體表，卻源于臟腑功能紊亂，因此白彥萍教授認為治療濕疹需具有全局觀念，注重整體辨證，標本兼治。濕疹的整體辨證包括皮損辨證和全身辨證，臨床辨證時將局部皮損癥狀和全身癥狀相結合。通過方劑數據關聯規則分析(表2、表3)，常用的中藥二項關聯分析和三項關聯分析提示藥物使用要注重藥對配伍的使用，或加強祛風止癢、或著重清濕利熱、或注意活血通絡，在治療時根據濕疹不同分期病機特點選擇藥物治療。急性濕疹皮損以紅、腫、熱、痛、癢為主要特點，皮損潮紅，伴有灼熱感，有丘皰疹，灼熱瘙癢無休，瘙癢遇熱加劇，抓破滲液流滋水，滲出比較多，常伴心煩口渴，身熱不揚，大便干，小便短赤；舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數，治療以清熱利濕止癢、滋陰養血疏肝為主；亞急性濕疹發病較緩，皮損淡紅，有丘疹，瘙癢，滲出減輕，可見鱗屑，伴納少，腹脹便溏，易疲乏；舌淡胖，苔白膩，脈濡緩，治療以健脾和胃化濕為主；慢性濕疹病程久，反復發作，皮損色暗或色素沉著，或皮損粗糙肥厚，劇癢難忍，遇熱或肥皂水洗后瘙癢加重現[14]，伴有口干不欲飲，納差，腹脹；舌淡，苔白，脈弦細等癥狀，治療以養血祛風止癢、補益肝腎為主。濕疹辨證的同時應注重部位辨證，頭面部濕疹注重祛風止癢，耳、乳頭、陰囊濕疹[15]注重清利肝經濕熱，腹部濕疹注重解表通里并清熱解毒，小腿濕疹以濕熱邪氣閉阻肢體為主，應注重清熱燥濕，而手足、肛周濕疹易成慢性，日久血瘀故注重活血化瘀。

3.3 辨證施藥，靈活運用，注重個體化 通過關聯分析得到核心藥物30味(圖1)，分別為防風、白術、雞血藤、牡丹皮、黃柏、當歸、地膚子、白芍、陳皮、蒼術、生地黃、秦艽、地骨皮、苦參、桑枝、黃連、黃芩、全蝎、金銀花、首烏藤、刺蒺藜、薏苡仁、桃仁、柴胡、丹參、威靈仙、茯苓、連翹、牡蠣、牛膝，以清熱、除濕、活血、涼血、祛風、潤燥為主，清熱分為實熱、虛熱，以實熱為主，除濕或濕熱，或寒濕，分為燥濕、芳香化濕和利水滲濕，又常佐以理氣。核心藥物的使用符合濕疹治療以消為貴的治療法則，可見白彥萍教授在治療濕疹時善于抓住病機特征，同時根據病機變化靈活配伍運用。

核心藥方的應用體現了分期辨證論治的綜合使用，聚類分析得到七類藥物(表4、圖2)，第一類為當歸、白芍、柴胡、百合、首烏藤、黃芪、黃精、知母、玄參、地骨皮、麥冬，以養血活血，滋陰清熱為主；第二類為桑枝、姜黃、雞血藤、全蝎、桃仁、當歸尾、紅花、丹參、威靈仙、牛膝、牡蠣，以養血活血，除濕通絡為主；第三類為刺蒺藜、皂角刺、防風、秦艽、徐長卿、山藥，以祛風除濕為主；第四類為金銀花、連翹、牡丹皮、生地黃、白茅根、黃柏、苦參、地膚子、馬齒莧、蒼術、萆薢、薏苡仁、澤瀉、車前子、厚樸，清熱涼血除濕為主，或燥濕，或利濕，或化濕；第五類為黃芩、半夏、黃連、甘草，也為清熱燥濕之品；第六類為白術、茯苓、冬瓜皮，功在健脾除濕；第七類為陳皮、鉤藤，功在調肝脾，理氣健脾祛濕，平肝熄風。

綜上所述，白彥萍教授治療濕疹注重辨證用藥，根據不同癥候特點選擇分期藥物治療，在注重整體辨證的同時結合不同部位濕疹的特點進行個體化用藥。有熱，可用金銀花、連翹、馬齒莧、知母、地骨皮等。除濕，或清熱燥濕，可用黃芩、黃連、黃柏、苦參；或利水滲濕，可用地膚子、薏苡仁、茯苓、萆薢、澤瀉、車前子、冬瓜皮等；或芳香化濕，可用蒼術、厚樸之類，佐陳皮健脾理氣除濕；或加散寒祛濕之威靈仙、徐長卿，祛風濕熱藥之秦艽、桑枝；甚可用溫化寒痰之皂角刺、半夏。活血，可用雞血藤、桃仁、丹參、牛膝、姜黃、紅花、當歸尾、全蝎之類；清熱涼血，可用生地黃、牡丹皮、玄參、白茅根等。兼脾氣虧虛，可加白術、黃芪、山藥等補氣藥；肝陽上亢或肝風內動，可加刺蒺藜、牡蠣、鉤藤、全蝎等；陰血虧虛，可加當歸、白芍、百合、黃精、首烏藤等補陰血之品。若有表邪存在，可加發散風寒藥如防風，發散風熱藥如柴胡。

4 結論

本研究通過對臨床方藥進行數據挖掘分析，探討分析了白彥萍教授治療濕疹的思路。白教授以中醫理論為基礎，認為濕疹的總體病機以“風濕熱瘀”相互夾雜為主要特點，不同分期有所側重，根據急性期、亞急性期和慢性期各階段表現不同，要注重病機變化及時調整方藥使用。辨證時注重整體把控，將局部皮損辨證和全身辨證相結合，以清熱、祛濕、止癢、活血為基本法則，分期而治的同時注重以消為貴、寒熱并用、標本結合。因濕疹病因復雜，發作部位不同，注意區分局限型濕疹與泛發型濕疹的不同，根據皮損發作部位特點及歸經注重個體化靈活用藥。中藥治療濕疹既能調節臟腑功能又能快速緩解臨床癥狀，還能一定程度上降低濕疹復發率，具有內外兼調、綜合治療的特點，值得深入探討。