骨科全身麻醉術后病人早期飲食的循證實踐研究

喻 薇，張 穎，胡 燕，張玉俠，王 燕，趙 賽，黃 慧，萬盛成

復旦大學附屬中山醫院，上海230032

傳統觀念認為全身麻醉病人在術后6 h方可進飲食，病人在經歷術前、術中數小時禁食后，仍需等待漫長的時間后才可進飲食，這無疑降低了病人的舒適度，不利于病人的快速康復。有研究表明，約有84.2%的病人在全身麻醉術后有飲水意愿，并普遍存在咽部不適、口渴等不適情況[1-2]。然而在臨床實踐中仍然按照傳統術后飲食習慣指導病人，缺乏病人術后早期飲食安全性的評價工具及術后早期飲食護理流程，醫護人員以及病人缺乏術后早期飲食知識。目前，臨床護士實施的骨科術后飲食時間大多基于醫院現行護理常規，對于術后早期飲食的最佳證據不是很了解。本研究通過循證方式，將術后早期飲食的最佳證據應用于全身麻醉下骨科手術病人中，旨在為臨床術后早期飲食護理提供依據，保證術后飲食的安全性，改善病人舒適度，促進病人恢復。現報道如下。

1 界定最佳實踐

1.1 建立項目小組

項目小組成員包括護理專家1名、臨床護理管理人員2名、專科護士4名、主治醫師1名。護理專家具有豐富的循證項目管理經驗，主要負責項目指導，臨床護理管理人員從事臨床護理管理20余年，主要負責人力資源和提供專家意見，4名專科護士均接受循證護理證據應用的系統培訓，其中1名為項目負責人，其余3人負責數據收集與證據的應用，主治醫師1名負責開具醫囑以及并發癥的判斷。

1.2 確立臨床問題

根據循證PIPOST原則，確立研究對象(population)：骨科全身麻醉術后病人；干預措施(intervention)：術后早期飲食計劃；證據臨床轉化實施者(professional)：骨科護士、醫生；結局(outcome)：①病人層面包括術后首次飲食時間、舒適度評分、惡心及嘔吐發生率、誤吸發生率，②實踐者層面包括護士對術后飲食護理知識掌握程度，③系統層面包括建立術后早期飲食安全管理評價指標、修訂相關護理常規；臨床場景(setting)：2個骨科病房；文獻類型(type)：臨床實踐指南、系統評價、證據總結、證據應用推薦意見。提出本研究的臨床問題：骨科全身麻醉術后病人早期飲食的最佳實踐是什么？

1.3 證據總結

1.3.1 證據檢索

計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭院際指南網絡(SIGN)、美國國家臨床指南中心(NGC)、Cochrane 療效評價摘要文獻庫(DARE)；循證衛生保健中心數據庫(JBI)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限為2010年3月—2020年3月。英文檢索式為：(postoperative fasting OR postoperative diet)AND(guidelines OR consensus OR system evaluation OR Meta-analysis)，中文檢索式為：術后禁食OR全身麻醉飲食AND指南OR共識OR系統評價OR Meta分析。

1.3.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象年齡≥18歲；②已發表的二次文獻，包括臨床實踐指南、系統評價以及證據總結；③早期飲食內容包括飲食恢復時效、飲食恢復時機、飲食恢復類型、安全保證以及相關并發癥處理；④語言限定為中英文。排除標準：①涉及胃腸道、腹部、急診手術等原因無法進行骨科全身麻醉術后早期飲食的病人。

1.3.3 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索后共獲得142篇，根據題目排除重復文獻57篇，剔除人群、干預以及設計不符文獻78篇，本研究共納入7篇文獻，其中專家共識4篇[3-6]、指南2篇[7-8]、系統評價1篇[9]，納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

1.3.4 納入文獻質量評價

由3名組員分別采用澳大利亞JBI(2015)標準[10]對專家共識進行質量評價，文獻質量評價結果見表2。由4名組員采用AGREE-Ⅱ量表對指南[11]進行質量評價，結果見表3。由3名組員采用澳大利亞JBI(2015)標準[10]對系統評價進行質量評價，結果見表4。

表2 專家共識的質量評價結果

表3 指南各領域標準化得分百分比 (%)

表4 系統評價的質量評價結果

1.3.5 制定審查指標

小組成員根據JBI證據評價FAME原則對證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價， 通過問卷星對各個證據進行打分，最終提煉出10條最佳實踐證據，詳見表5。在檢索到證據的基礎上，項目小組制定了審查指標，分別為：①病人術后2～4 h恢復經口飲食；②病人麻醉清醒后可進飲食；③飲食種類應從無渣流質飲食到正常飲食；④護士對術后病人進行耐受度及麻醉恢復程度評估；⑤飲食后出現惡心、嘔吐者暫緩進食。

表5 骨科全身麻醉術后病人早期飲食最佳證據

1.4 證據應用

1.4.1 基線審查

對骨科30名護士及2020年8月—2020年9月我院骨科收治的30例病人進行資料收集。 護士納入標準：骨科工作1年以上的注冊護士；護士排除標準：①處于病產假中的護士；②進修護士。病人納入標準：①既往無嚴重心、腦血管以及胃腸道疾病的病人；②年齡≥18歲；③病人意識清楚，能夠與醫護人員正常交流且能夠清楚表達自身感受；④自愿參加本次研究活動。病人排除標準：①術中更改麻醉方式，未行全身麻醉者；②術中出現各種意外，如麻醉意外、大出血、窒息等；③需經腹入路的術式，如腰椎前路手術、盆腔手術等；④術后入監護室觀察治療者；⑤術后留置鼻胃管不能經口進食；⑥病人不愿繼續參加本次研究活動，中途退出者。通過問卷對護士與病人進行資料收集，通過審查指標①～③，⑤調查病人進食時間、種類、并發癥處理情況，指標④調查護士是否能夠對術后病人進行耐受度及麻醉恢復程度評估。調查結果顯示指標④的執行率為0，其余指標為3.33%～13.33%。

1.4.2 分析障礙因素

通過基線審查，比較現狀與最佳證據之間的差距。通過魚骨圖繪制分析得出主要障礙因素，明確術后早期飲食對審查指標執行率不佳的原因，采取有效的行動策略，將現有的最佳證據運用到護理實踐中。主要障礙因素有：①護士缺乏術后早期飲食相關專業知識；②護士缺乏病人飲食耐受性和麻醉恢復情況評估能力；③病人缺乏術后早期飲食計劃和飲食安全管理策略。

1.4.3 解決策略

1.4.3.1 加強護士術后早期飲食相關知識的培訓

培訓內容包括進食時間、進食種類、麻醉清醒恢復以及耐受度評估方法等，指導護士認真學習，對提出的疑問由項目小組成員做出解答，讓每一位護士對早期飲食的可行性及必要性有所了解。培訓結束后對全體護士進行理論考核。

1.4.3.2 建立早期飲食登記表以及早期飲食執行情況查檢表

項目小組由專人督查護士評估情況。

1.4.3.3 建立醫護團隊協作

將術后早期飲食內容加入術前談話以及術前宣教內容中。開展病人健康教育，提高病人對術后早期飲食的認知水平。發放術后早期飲食健康教育宣教手冊供病人閱讀學習。

1.4.3.4 證據應用于臨床

入院后取得病人知情同意，實施術后早期飲食方案。病人術后返回病房測量生命體征平穩后有進食意愿時護士評估病人耐受及麻醉恢復情況，首先進行麻醉清醒評估[12]，當Aldrete評分≥9分后進行飲水試驗[13]，評估病人吞咽功能是否恢復，當飲水試驗達到正常后即可飲水，如無不適，2～4 h后開始進正常飲食。

1.5 評價方法

選取我院2020年9月—2020年10月2個骨科病房收治的60例病人為研究對象，按不同病房分為干預組與對照組，各30例。按照收治時間先后順序將符合納入標準的病人納入研究，人數達到30名后終止納入，如后期出現退出者繼續納入，直到滿足需要的人數為止。對照組采用傳統術后飲食護理方案，即術后6 h開始飲水、進食；干預組運用循證小組制定的最佳證據，實施術后早期飲食方案。采用與基線審查相同的指標和審查方法對60例全身麻醉下行骨科手術病人、30名護士進行證據應用后的效果評價。

1.6 評價指標

①由責任護士統計兩組病人術后首次飲食時間及惡心、嘔吐、誤吸發生例數；②舒適度評分：由責任護士在術后6 h采用視覺模擬評分法對兩組舒適度進行主觀感受評分，用0～10分進行評估，0分為無不適，10分表示不適無法耐受；③護士對術后飲食護理知識掌握程度，采用自行設計的護士對術后早期飲食相關知識問卷，在證據培訓前后分別對30名護士進行調查。調查問卷的內容包括術后早期飲食相關知識、操作流程等。問卷總分為10分，得分越高表示知識掌握程度越高。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較(見表6)

表6 兩組一般資料比較

2.2 兩組術后首次進食時間、舒適度比較(見表7)

表7 兩組術后首次進食時間、舒適度比較

2.3 兩組術后進食相關不良反應發生情況比較(見表8)

表8 兩組術后進食相關不良反應發生情況比較 單位：例(%)

2.4 證據應用前后護士對術后早期飲食知識掌握程度比較

證據應用前護士對術后早期飲食知識問卷測試得分為(3.15±0.52)分，證據應用后問卷測試得分為(9.32±0.11)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 證據應用前后最佳證據執行情況

證據應用后，指標④執行率由原來0提升至100.00%，指標①～③、⑤由3.33%～13.33%提升至93.33%～100.00%。

3 討論

3.1 提高了護士對術后早期飲食的認知

近年來快速康復外科理念在我國迅速發展。目前，我國已出臺多部關于加速康復外科專家共識，用于指導臨床實踐，要求術后病人能夠盡早恢復進食。提高護士循證護理意識，改變傳統觀念是開展循證護理的重要內容，循證護理的效果評價是必不可少的重要環節之一[14-15]。本研究使用循證實踐的方法，對國內外研究成果進行總結，進行規范的文獻質量評價，對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，將證據轉化成為臨床可操作的審查指標。本研究中護士對術后早期飲食知識得分由(3.15±0.52)分提高至(9.32±0.11)分(P<0.05)，有效提高了護士對術后早期飲食的認知。在一項創傷骨科醫生對病人圍術期飲食管理現狀的調查中顯示，仍有超過60%的醫生要求病人術后至少禁食6 h甚至更長時間[16]。因此，病人圍術期的飲食管理需要醫生、護士、麻醉醫生共同配合下才能協作完成。

3.2 確保術后早期飲食的可行性及安全性，提高病人舒適度

骨科手術一般不涉及胃腸道且不通過開腹進行，這類手術對病人胃腸道功能影響較少，且目前麻醉技術水平不斷提高，縮短了病人麻醉恢復期的時間，奠定了骨科手術病人術后早期飲食安全性和可行性的基礎。本研究顯示術后首次進食時間由原來(402.43±44.47)min縮短至(196.30±13.74)min，術后惡心、嘔吐、誤吸發生率并未增加，提高了病人舒適度。該研究結果與李亞雯等[17-18]的研究結果相似，證實了骨科術后早期飲食的安全與可行。

3.3 建立術后早期飲食安全管理評價指標，修訂相關護理常規

此次循證實踐項目修改了圍術期護理常規相關的條目，形成術后早期飲食安全管理評價指標，制定了術后早期飲食流程規范，制作了術后早期飲食健康教育手冊。通過本次循證實踐活動，護士對于骨科全身麻醉術后病人的飲食管理有了進一步認識，為構建骨科護理質量評價標準提供了參考依據。

4 小結

綜上所述，本研究項目將術后早期飲食循證實踐證據應用于臨床實踐，提高了護士對術后早期飲食的認知，規范了術后早期飲食安全評價指標，確保術后早期飲食的可行性及安全性，提高了病人的舒適度。