老年髖關節置換病人出院準備度現狀及影響因素分析

劉 佩，李厚伸，陳偉強 ，陳 芳

1.北京大學深圳醫院，廣東518000；2.倫敦國王學院西西里桑德斯研究所

髖關節置換術(hip arthroplasty,HA)是多種終末期髖關節疾病的主要治療方法[1]。全球每年進行超過100萬人次的人工HA[2]。65歲以上老年人由于髖關節發生退行性變、軟骨軟化等原因易造成髖關節骨性關節炎、股骨頭無菌性壞死、髖部骨折、強直性脊柱炎等，為接受HA的常見人群[3]。HA手術相對復雜，術后功能恢復一般需要3～6個月。在避免限制性動作的前提下需要進行康復鍛煉。老年病人常合并多種基礎疾病，術后恢復較慢且易出現并發癥，高齡病人術后1個月內手術相關并發癥的發生率高達10.15%[4]，一定程度上增加了出院后再入院風險[5-6]。出院準備度[7](readiness for hospital discharge,RHD)是指對病人離開醫療機構后進一步康復能力的評價，是一種對病人是否準備好出院的感知，也是對病人出院后過渡期安全性的預測。鄭利仙等[8-9]的研究表明，病人出院準備不足對HA病人院外順利康復具有一定的影響，并指出有效的出院指導應從病人入院時開始。老年HA常伴有多種內科合并癥，高齡病人圍術期并發癥發生率高達20%，住院期間的病死率為3%～7%，骨折后30 d內的病死率為3%～10%，1年內病死率可達到34.8%[10]，老年HA病人出院準備度的評估對減少出院后并發癥或不良事件的發生尤為重要，很多HA病人及其家庭由于在出院時并未做好充分準備，導致病人出院后出現一系列并發癥。Galvin等[11]認為出院準備度是一種狀態和過程，是病人住院期間和出院后自我管理的重要銜接點。我國也逐漸重視病人出院準備度的評估，許多學者對病人的出院準備度進行了研究[12-16]，對心臟病、腫瘤、脊柱及HA等病人出院準備度進行了橫斷面調查和影響因素分析，但對老年HA病人的出院準備度研究較少。本研究旨在探索老年HA病人出院準備度現狀并探討其主要影響因素，為臨床實踐中制定針對性的干預措施提供依據。

1 對象方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選擇2019年1月—2020年11月在某三級甲等醫院骨關節科住院治療的393例老年HA病人為研究對象。納入標準：①年齡65～85歲；②HA病人；③術前生活自理能力評分(Bathel評分)≥60分者；④簽署知情同意書者。排除標準：①存在認知障礙不能參與和評估者；②曾經接受過HA的病人。本研究經醫院科研倫理委員會審批通過(倫理批號：北大深醫倫審(研)〔2019〕第(013)號)。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 基線調查表

通過病案系統收集病人基本信息，包括性別、年齡、有無配偶、受教育程度、醫療費用支付方式、居住地址、住院時間、手術方式、合并疾病。采用自制調查問卷調查病人是否有做同樣手術的進行交流的朋友[17]、家庭收入和Harris髖關節功能狀況。

1.2.1.2 出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

由Weiss等[18-19]編制的QDTS，共3個維度、24個條目。其中6個需要內容條目，6個獲得內容條目，12個指導技巧及效果條目，每個條目采用0～10級評分法。獲得內容與指導技巧及效果的總分反映出院指導質量，總分180分，得分越高說明出院指導質量越好。通過比較需要內容與獲得內容條目得分來評價出院時病人獲得內容是否滿足病人需要。本研究該量表的Cronbach′s α系數為 0.890。

1.2.1.3 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等根據Meleis的過渡理論編制[18，20]，是目前評估病人出院準備度最常用的工具。量表共23個條目，第1個條目為是非問題“是否做好出院回家的準備”不計入總分，其余為4個維度，共22個條目，包括出院后應對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)、自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)。每個條目0～10分，0分表示未準備好，10分表示完全準備好，量表總分0～220分，得分越高表明出院準備度越高。本研究該量表的Cronbach′s α系數為0.920。

1.2.1.4 Harris髖關節功能評分量表

該量表是1969年由學者Harris提出的髖關節功能數值評級標準，是一個廣泛應用的評價髖關節功能的方法，常用來評價保髖治療和關節置換的效果[21]。評分內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動4個維度。滿分100分，評分越高，關節功能越好。

1.2.2 調查方法

所有研究對象均接受標準化出院指導，由經過培訓的主管護師按出院指導標準流程進行指導和評估。病人出院前1 d填寫QDTS，得分<110分者依據失分項予針對性指導，直至病人得分≥110分[22]，考慮達到出院標準。RHDS在病人出院當天發放，發放前由經過統一培訓的2名調查員向研究對象說明調查目的意義并指導問卷填寫方法。待問卷完成后有專業人員對問卷進行詳細質控檢查。本研究共發放問卷403份，回收有效問卷393份，有效回收率為97.52%。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 老年HA病人出院準備度

老年HA病人在RHDS的第一個問題“是否做好出院回家的準備”問卷調查中，結果顯示有85.6%的病人回答“是”表示做好出院回家準備。老年HA病人RHDS總分(162.35±17.22)分，條目均分(7.41±0.53)分。各維度得分見表1。

表1 老年HA病人RHDS維度得分(n=393) 單位：分

2.2 不同特征老年HA病人RHDS得分比較(見表2)

表2 不同特征老年HA病人RHDS得分比較 (n=393) 單位：分

2.3 老年HA病人QDTS得分

393例老年HA術后病人QDTS得分≥110分。其中349例(88.8%)病人出院前1 d QDTS得分≥110分，44例(11.2%)病人得分92～105分，即依據失分項予針對性指導，出院日再次測評得分≥110分。

2.4 老年HA病人RHDS得分影響因素的多元回歸分析

以RHDS得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表3，多元線性回歸分析結果見表4。

3 討論

3.1 老年HA病人RHDS處于中等水平

3.1.1 老年HA病人出院準備度不理想，有必要加強病人出院準備度的干預

本研究結果顯示老年HA病人出院準備度條目均分為(7.41±0.53)分，處于中等水平，與王蘋等[23]報道的HA病人的出院準備度水平一致。本問卷調查結果顯示85.6%的病人表示做好出院準備，兩項結果均低于Weiss等[18]的研究，該研究條目均分為(8.0±0.9)分,93.0%的病人做好出院準備。但高于楊婕等[14]對結直腸癌病人的調查結果，即條目均分為(6.81±1.53)分,80%的病人做好出院準備。可能因為本研究人群為老年病人，由于年齡的原因其出院準備度較普通成年手術病人更低，同時因本研究人群非惡性腫瘤病人，經受患病的打擊低于結直腸癌病人，但因老年HA病人術后并發癥及不良事件發生率較高，目前，獲得的出院準備度條目均分不理想，有必要加強對此類病人出院準備度的干預。

3.1.2 RHDS的4個維度得分差異值得關注

首先，在社會支持方面，本研究顯示老年HA病人可獲得的社會支持維度得分最高[(8.01±1.84)分]，這可能與我國傳統家庭文化有關，家人對病人進行幫助扶持，大部分病人得到家屬陪伴和照顧，良好的社會支持給病人居家康復提供了有利條件。其次，在出院后應對能力維度方面，條目均分為(7.19±2.01)分，有提升的空間，究其原因，一方面可能與出院時病人傷口尚未拆線且因有較多限制動作有關；另一方面可能為了改善關節的功能，延長人工髖關節的使用壽命和恢復患髖日常活動能力，病人須遵從醫囑建議進行康復鍛煉活動[22]，居家康復鍛煉要求較多有關。隨著加速康復理念的推廣，病人住院周期的縮短，病人出院后居家康復的能力尤其重要。在疾病知識方面，護士按照HA病人標準化出院指導流程進行指導，達到較好的出院指導標準，疾病知識維度條目均分為(7.30±2.36)分，雖然高于出院后應對能力維度條目均分，但仍存在不足，可能與大部分病人年齡較大接受能力減弱及疾病手術知識點較多有關。病人理論上掌握了術后體位及動作要求，但在實際生活中未必時刻掌握，出院后可能不同程度的缺乏信心，尤其面臨醫療保健資源不足時，也不同程度地降低了病人的RHDS。最后，病人自身狀況維度條目均分得分最低[(7.10±1.88)分]，與手術創傷大且術后潛在并發癥多有關系，雖然病人疾病恢復較好，但病人的身體狀況、精神狀況及心理可能尚未做好準備。

3.2 老年HA病人出院準備度受多種因素的影響

3.2.1 年齡

可能與其社會角色需求有關[24]，65～74歲的病人群體大部分充當家庭孫輩帶養的主力軍，家庭需要病人快速適應術后情況以便回歸正常的社會角色。而75～85歲的病人其社會角色和需求相對較弱，對出院的準備積極性較低。因此，醫護人員可以在病人情況允許的條件下采取任務式指導，要求病人限期完成訓練并考核以達到淡化病人角色而強化社會角色的目的。

3.2.2 合并疾病

本研究結果顯示，沒有合并疾病的HA病人RHDS水平更高。有研究顯示，病人存在合并疾病時，其身體狀況一般較差進而導致治療復雜，進一步影響其心理健康[25-26]。HA術創傷大且易產生應激反應，存在合并疾病的病人應激能力弱，病人需面對多種疾病如服藥或康復鍛煉等挑戰且更易造成不良影響。因此，醫護人員應重點關注存在合并疾病的病人，應重視心理健康，進行全面詳細的宣教，樹立信心并減少負性情緒，以更好的狀態面對出院后可能的問題。

3.2.3 存在病友

本研究結果顯示，有相同疾病診療經歷的病友的病人RHDS水平更高，關節置換病人的RHDS受病人存在病友的影響。有研究顯示,應重視病友對病人在知識獲取中的影響,鼓勵病友將自己成功的經驗和康復過程中的技巧與其他病人分享,以幫助其他病人進行有效的康復[27]。病友是最好的教材，病友能體驗病人的顧慮和心境，描述一些類似的尤其是日常生活的經驗并為病人樹立信心。因此，醫務人員可以招募志愿者病友，定期訪視病人，也可以嘗試建立模擬康復室，模擬病人出院后的居家生活以便其掌握正確的訓練方法，使病人親身體驗出院后的生活狀態而增強信心。

4 小結

目前，HA病人出院準備處于經驗性嘗試的快速發展階段[28]，完善的出院準備有助于醫護人員及時識別影響病人院外延續護理的高危因素。本研究結果顯示，年齡、存在病友和合并疾病為老年HA病人出院準備的影響因素，提示應注重病人的個體化評估、診治和指導，有效的出院準備不僅需要病人的配合，也需要醫療機構完善出院實踐體系[29]、出院準備服務流程及建立記錄表格，以提高老年HA病人的出院準備度。